Tableau I : Répartition des prélèvements selon le service de provenance ... 15 Tableau II : Répartition des prélèvements selon le nombre d’isolats ... 16 Tableau III : Répartition des isolats selon le type de prélèvement ... 18 Tableau IV : Répartition des isolats dans les cultures pures ... 20 Tableau V : Répartition des associations de microorganismes dans les cultures polymicrobiennes ... 21 Tableau VI : Répartition des bactéries multirésistantes ... 28 Tableau VII : Epidémiologie bactérienne des IPD dans différents pays ... 45 Tableau VIII : Prévalence de S aureus résisitant à la méticilline dans les Infections du pied diabétique ... 55
SOMMAIRE
INTRODUCTION ... 1 MATERIELS ET METHODES ... 5
1. RECUEIL DES DONNEES : ... 6 2 MODALITES DE PRELEVEMENT : ... 6 3 .METHODE D’ANALYSE BACTERIOLOGIQUE DES PRELEVEMENTS : ...8 4. ANALYSE STATISTIQUE : ... 10 RESULTATS ... 11
1. DONNEES DEMOGRAPHIQUES DES PATIENTS : ... 12 1 .1 Sexe : ... 12 1.2 Age : ... 13 2. DONNEES MICROBIOLOGIQUES : ... 14 2.1 Prélèvements : ... 14 2.2 Examen direct : ... 15 2.3 Culture microbiologique : ... 16 2.4 Epidémiologie microbienne: ... 17 2.5 Associations microbiennes : ... 21 2.6 Résistance bactérienne: ... 22 2.7 Bactéries multirésistantes (BMR) : ... 27 DISCUSSION ... 29 1 .RAPPELS DE PHYSIOPATHOLOGIE : ... 30 1.1 Neuropathie : ... 30 1.2 Artériopathie : ... 31 1.3 Infection :... 33 2. DIAGNOSTIC DES INFECTIONS DU PIED DIABETIQUE : ... 34 2.1 Aspects cliniques et microbiologiques : ... 34 2.2 Marqueurs biologiques : ... 37 2.3 Techniques d’imagerie : ... 37 3. CLASSIFICATIONS DES INFECTIONS DU PIED DIABETIQUE :... 39 4. DISCUSSION DES RESULTATS :... 40
4.1 Données démographiques des patients:... 40 4.2 Modalités de prélèvement : ... 40 4.3 Epidémiologie microbienne :... 43 4.4 Epidemiologie microbienne selon le type de prélèvement : ... 48 4.5 Résistance bactérienne : ... 53 4.6 Antibiothérapie des IPD : ... 59 4.6.1 Choix de l’antibiothérapie : ... 62 4.6.2 Voie d’administration : ... 68 4.6.3 Durée du traitement:... 69 5. PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS DU PIED DIABETIQUE: ... 71 5 .1. Equilibre glycémique ... 71 5. 2 Débridement : ... 72 5.3 Pansements : ... 72 5.4 Décharge mécanique : ... 73 5. 5 Traitements adjuvants : ... 73 5.5.1 Oxygénothérapie hyperbare (OHB)... 74 5.5.2 Pansements à pression négative : ... 74 5.5.3 Facteurs de croissance : ... 75 5.6 Prise en charge chirurgicale ... 75 5.6.1 Chirurgie vasculaire : ... 75 5.6.2 Chirurgie orthopédique : ... 76 6. LIMITES ET PERSPECTIVES : ... 79 CONCLUSION... 80 RESUMES ANNEXES BIBLIOGRAPHIE
Le diabète est reconnu par les Nations Unies comme une épidémie invalidante menaçant les systèmes de santé et l’économie mondiale ; au même titre que les épidémies infectieuses transmissibles telles que le paludisme, la tuberculose et le SIDA [1,2].
La prévalence du diabète est alarmante et en nette recrudescence. Les estimations de la Fédération Internationale du Diabète (FID) indiquent qu’en 2014, le nombre de personnes diabétiques dans le monde a atteint 387 millions dont près de 77% vivent dans des pays à faible et moyen revenus. En 2014, le diabète a causé 4,9 millions cas de décès [3].
Au Maroc, l’expansion du diabète est à l’image de la tendance mondiale. Une enquête nationale menée en 2000 a révélé que la prévalence du diabète était de 6,6% chez la population marocaine âgée de 20 ans et plus [4]. Selon les estimations actuelles de la FID, cette prévalence a atteint 7,45 % en 2014. Cette pathologie inflige un lourd fardeau aux systèmes de santé, en particulier ceux des pays en développement [3].
Le terme « pied diabétique » regroupe l'ensemble des manifestations pathologiques atteignant le membre inférieur chez le sujet diabétique [5]. En effet, le pied constitue un véritable carrefour des principales complications neurologiques, vasculaires et infectieuses consécutives au diabète. D’une part, la polyneuropathie sensitivomotrice est à l’origine des déformations et de la perte de la sensibilité au niveau du pied, aboutissant à la formation et à la pérennisation d’ulcérations. D’autre part, l’hypoperfusion tissulaire due à l’artériopathie diabétique entraine un retard de cicatrisation de ces plaies. Par ailleurs, en raison de l’altération des mécanismes de défense immunitaire chez le diabétique, le risque d’infection des plaies est considérablement élevé [6].
Le pronostic du pied diabétique est sévère en termes de morbidité et de mortalité, notamment en raison du risque majeur d’amputation [7]. Les statistiques annoncent que 50% à 70% des amputations non traumatiques des membres inférieurs sont réalisées chez les patients diabétiques et que près de 70% de ces sujets décèdent dans les cinq ans qui suivent l’amputation. A l’échelle mondiale, on estime que toutes les 30 secondes, une amputation du membre inférieur a lieu chez un sujet diabétique. Par ailleurs, l’impact psychologique et socio-économique du pied diabétique est considérable. Il représente une part importante des dépenses consacrées au diabète [8].
L’infection est un facteur aggravant redoutable. Elle doit toujours être recherchée car elle survient dans 40 à 80% des ulcérations du pied diabétique [9-11]. La plupart des infections sont initialement superficielles, mais en absence d’un traitement prompt et efficace, elles peuvent progresser rapidement et s’étendre au-delà des tissus sous cutanés pour atteindre les structures articulaires et osseuses. Ces infections compliquées constituent les principaux motifs d’amputation du membre inférieur chez le patient diabétique [8, 12,13]. Une étude a démontré que le risque d’hospitalisation et d’amputation du membre inférieur était respectivement 56 et 155 fois plus important pour les patients diabétiques présentant une infection du pied que pour ceux qui en étaient exempts [14].
En effet, l’infection du pied diabétique (IPD) constitue l’une des complications les plus couteuses du diabète, en raison du retard de guérison et du mauvais pronostic [15].
Les prélèvements bactériologiques ne sont indiqués qu’en cas d’infection établie cliniquement. La prise en charge de ces infections fait souvent appel à une antibiothérapie initialement probabiliste prenant en considération le terrain, la gravité de l’infection, l’épidémiologie bactérienne globale et celle des IPD tout en se conformant aux recommandations des sociétés savantes [11,13].
Certaines enquêtes ont révélé que 49 à 85% des amputations seraient évitables grâce au dépistage précoce et à une prise en charge multidisciplinaire adaptée [16]. Le mésusage des antibiotiques, notamment dans cette situation, conduit à l'émergence et à la diffusion de souches multi résistantes et à l’augmentation du coût de la prise en charge [13].
Il est donc primordial de connaitre l’écologie bactérienne des IPD dans les institutions de santé afin d’optimiser l’usage des antibiotiques.
L’objectif de notre travail est d’étudier l’aspect microbiologique des infections du pied diabétique en comparant les prélèvements profonds et les prélèvements superficiels réalisés à l’Hôpital Militaire d’Instruction Mohammed V (HMIM V) de Rabat et d’évaluer le profil de sensibilité des bactéries isolées au cours de ces infections.