Régulation de la démographie des médecins généralistes à l'installation au Québec

3.6.2.3.1 Mesures incitatives

De nombreuses mesures incitatives ont été développées et testées par les différentes

provinces du Canada et, notamment, le Québec. [6]

Au Québec, au moment de mes recherches, il n’existait pas de mesures de limitation à

l'installation (sauf pour les médecins étrangers). [6]

En 1981-1982, la Loi 27 a instauré des niveaux de tarifs différents pour les nouveaux

médecins au cours des trois premières années de pratique, selon leur lieu de travail. [6]

Dans les régions urbaines, les tarifs sont devenus inférieurs et dans les régions

déshéritées, les tarifs sont devenus plus élevés. [6]

Le territoire a été découpé en quatre types de région auxquels correspond un niveau de

tarif :

- universitaire (70 % de la rémunération pour les médecins débutants),

- périphérique de Montréal et des autres grandes villes (70 % en établissement et

100 % en cabinet privé),

- intermédiaire (100 %),

- éloignées et isolées (115 % pour les médecins généralistes et 120 % pour les

spécialistes). [6]

Mais ces mesures n’ont eu pratiquement aucun effet sur l'installation des jeunes

spécialistes. [6]

Depuis 1990, des primes d’installation ont été versées (entre 10 000 $ canadiens et 25

000 $ canadiens non imposables) à condition que le médecin ne se soit jamais installé en

région isolée et qu’il exerce à plein temps. [46]

Au moment de mes recherches, ces médecins pouvaient également bénéficier chaque

année de prime de maintien s’ils s’engageaient par écrit à exercer leur activité à plein temps

pour un an. Ces primes étaient accordées par les agences de développement des réseaux

locaux des services de santé en fonction de leur budget et des besoins sanitaires figurant dans

le PREM. Le montant de la prime annuelle de maintien ne pouvait être supérieur à celui de la

prime d’installation. [46]

La formation médicale continue était financée, à raison de 20 jours ouvrables par an,

pour les médecins qui résidaient sur un territoire désigné. Lorsqu’ils effectuaient une

formation, les bénéficiaires recevaient une indemnité de 371 dollars par jour (soit environ 240

€) et un complément de 180 dollars (soit environ 115 €) pour compenser les frais de séjour.

[46]

Les médecins en zone éloignée bénéficiaient du remboursement de certains frais.

Selon leur lieu d’installation et leur situation de famille, ces médecins avaient droit au

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lieu de travail et Montréal. Ils pouvaient également obtenir le remboursement des frais de

transport de nourriture jusqu’à 727 kilos par année et par adulte s’il n’y a pas de possibilité

d’approvisionnement à proximité. Les frais d’emménagement étaient également pris en

charge. [46]

Le « dépannage » est un programme instauré par le gouvernement qui visait à combler

des besoins liés à l’absence temporaire d’un médecin exerçant en zone éloignée (vacances).

[46]

C’est l’arrêté ministériel 96-07 qui a dressé la liste des territoires insuffisamment

pourvus de professionnels de santé et dans lesquels ces mesures incitatives s’appliquent. Ces

territoires sont qualifiés d’« éloignés » quand ils sont situés loin des grands centres urbains et

d’« isolés » quand l’insuffisance des voies de communication les rend difficilement

accessibles. Au moment de mes recherches, onze des dix-huit régions socio-sanitaires

comprenaient de tels territoires, qui étaient en général peuplés de communautés dispersées.

[6]

3.6.2.3.2 Mesures désincitatives

En 2015, les mesures visant à réguler l’installation des médecins au Québec étaient

nombreuses, car le pays était confronté au problème de l'accès aux soins des collectivités

rurales et éloignées depuis de nombreuses années. Toutes les mesures instaurées ne touchaient

que les médecins généralistes conventionnés. Les médecins non conventionnés étaient peu

nombreux et le gouvernement a essayé de limiter leur développement afin de protéger le

régime public d’assurance maladie. [6]

Dans les années 90, la loi 75 a instauré des mécanismes visant à limiter le choix du

lieu de pratique pour les spécialistes. Le gouvernement a demandé à chaque région d’élaborer

un Plan régional d'effectifs médicaux (PREM) et a fixé le nombre de médecins qu’elle

souhaitait voir s’installer sur une période de 3 ans. Les PREM ont eu pour objectif de faire

converger vers la moyenne provinciale le ratio médecin/population dans chacune des dix-huit

régions. [6]

Chaque région s'est vu imposer un quota qu’elle devait répartir entre établissements.

Ces plans ne concernaient pas l'exercice en cabinet privé. Les résultats des PREM ont donc

été limités, car ils ne concernaient que les médecins au sein des hôpitaux. [6]

Depuis le milieu des années 90, les mesures adoptées par le gouvernement se sont

multipliées. [6]

Les médecins en zone urbaine ayant moins de 10 ans de pratique ne sont plus

remboursés qu’à hauteur de 70%. [46]

En Colombie britannique (autre province du Canada), le gouvernement a voulu

introduire un mécanisme de limitation à l’installation. Cependant, la liberté d'installation en

pratique privée est un droit garanti par la charte canadienne des droits et des libertés. Le

mécanisme de limitation à l'installation a donc fait l'objet d'un recours auprès de la cour

suprême et a été invalidé au regard de la charte canadienne des droits et libertés. [46]

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Cependant, en 2004, le Ministre de la Santé et des Services Sociaux et la FMOQ ont

convenu d’une entente selon laquelle tout nouveau médecin qui voudrait changer de région de

pratique devra obtenir un avis de conformité du DRMG (département de médecine générale)

où il souhaite s’installer ; lequel avis ne pourra être délivré que si la cible du PREM n’est pas

atteinte. [41]

Si le médecin n’a pas obtenu son avis de conformité, une pénalité de 30 % est

appliquée à sa rémunération. [41]

3.6.2.3.3 Incitation aux exercices regroupés

Au Québec, c’est notamment en réaction à l’implantation des Centres locaux de

services communautaires (CLSC) dans les années soixante-dix que les médecins généralistes

ont été conduits à délaisser la pratique solo pour la pratique de groupe. En effet, lors de la

mise en place du système public de santé en 1970, les autorités ont créé des structures

publiques, les CLSC, dans l’objectif d’en faire la porte d’entrée principale du système de

soins. Les CLSC devaient prendre en charge l’ensemble des besoins sociaux et de santé de

leur population locale, par le biais d’équipes multidisciplinaires favorisant la continuité des

soins et la collaboration interprofessionnelle, notamment entre médecins, infirmières et

travailleurs sociaux. [15]

En 2010, 90% des médecins généralistes travaillant en ville travaillaient en exercice

regroupé. [15]

Les soins primaires étaient assurés majoritairement par des cabinets médicaux privés.

Ces cabinets étaient en moyenne composés de 5 médecins généralistes. Une minorité de

cabinets (17 % environ) comptait une ou plusieurs infirmières au sein de leur personnel. Les

cabinets comprenaient, pour près de la moitié d’entre eux, des spécialistes, des psychologues

(40 %), des diététiciens (30 %) et des kinésithérapeutes (12 %). [15]

Les cabinets étaient donc à la fois pluri professionnels et pluri spécialités (association

entre médecins généralistes et autres médecins spécialistes). [15]

Par ailleurs, au Québec, il s'est développé depuis peu de nouveaux contextes

d’exercice, dont l’objectif principal est d’améliorer l’accès aux services de première ligne tout

en valorisant le rôle du médecin de famille. Les Groupes de médecine de famille (GMF) se

sont mis en place progressivement depuis 2000 pour une clientèle inscrite volontairement.

[15]

Les GMF sont constitués d’une dizaine de médecins qui exercent en collaboration

avec des infirmières et offrent une gamme de services médicaux de première ligne. L’objectif

du ministère de la Santé est qu’à terme environ 75 à 80 % de la population assurée soit

inscrite chez un médecin de famille membre d’un GMF. [15]

En 2010, une minorité de médecins exerçait dans les Groupes de médecine de famille

(GMF) au Québec. [15]

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de groupe. Il s'agit de modifications de la rémunération traditionnelle qui peuvent s’adresser

soit en totalité au médecin qui travaille en groupe, soit en partie au groupe et en partie au

médecin qui y exerce. Il peut s’agir ainsi du remplacement partiel du paiement à l’acte par la

rémunération à la capitation lors de la mise en place de systèmes de listes des patients chez un

GMF, du développement de modes de rémunération forfaitaires (équipement, coordination…)

et de l’introduction du paiement à la performance. [15]

3.6.2.4 Missions assignées aux médecins généralistes par le système de

Dans le document FACULTE DE MEDECINE DE TOURS Année 2016 (Page 104-107)