Formation des médecins et régulation de la démographie médicale en Allemagne

3.2.2.2.1 Mode de sélection pendant les premières années d'étude de médecine

En Allemagne, le nombre d’étudiants en médecine n’est pas établi au niveau fédéral,

mais est fixé par les Länder, qui sont responsables de l’enseignement. [13]

Les Länder ont limité le nombre d’étudiants en médecine en fonction non pas d’une

évaluation des besoins futurs, mais selon les places que leurs universités offrent. [13]

Alors que les Länder se sont opposés à toute diminution du nombre des étudiants, le

Ministère de la Santé et l’Ordre fédéral des médecins quant à eux ont plaidé pour une

régulation fédérale. Ils ont mis en avant le fait que l’abondance des médecins constituait un

facteur d’augmentation des dépenses de santé et ils ont estimé que la réduction du nombre des

étudiants en médecine contribuerait à l’amélioration de la formation. [6]

Cependant, la constitution allemande garantit la liberté du choix de la profession et la

loi n’autorise la restriction de l’accès aux études qu’en cas d’épuisement des possibilités de

formation des universités. Les Länder se sont appuyés sur cette loi pour refuser tout

mécanisme visant à diminuer le nombre de candidats au-delà du nombre de places offertes

dans leur université de médecine. [6]

Les médecins, pour leur part, ont estimé qu’une limitation du nombre d’étudiants en

médecine serait indispensable pour réaliser les réformes annoncées dans la nouvelle loi sur la

formation de base des médecins. Celle-ci visait à améliorer la qualité des études en renforçant

le travail en petits groupes au lit du patient et surtout en mettant davantage l’accent sur la

formation pratique en général. Cette modification pédagogique imposerait d’adapter le

nombre de places offertes en faculté de médecine, ce qui correspondrait à une diminution de

25 % par rapport au nombre de places actuelles. [6]

Cependant les Ministères de la Culture et de l’Éducation des Länder se sont opposés à

cette réduction. [6]

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En pratique, une intervention de l’État à l’entrée des études de médecine pour réguler

le nombre de médecins semble inenvisageable à ce jour. [6]

Au moment de mes recherches, il y avait 36 universités de médecine en Allemagne.

[11]

Chaque université décidait elle-même du nombre de places disponibles en formation

médicale. Ces places étaient attribuées selon deux modes. [11]

Le système centralisé d’affectation des étudiants (Hochschulstart) octroyait 20% des

places de chaque université selon les résultats des élèves à l’examen de fin de secondaire :

l’Abitur (équivalent de notre baccalauréat) et 20% des places selon le nombre de semestres

d’attente du candidat. Les 60% de place restantes étaient sélectionnées par les universités

elles-mêmes. Cette sélection pouvait se fonder sur des critères divers (note à l’Abitur, distance

entre le lieu de résidence du candidat et l’université, qualifications professionnelles

préalables…). [8]

La formation théorique durait 6 ans. Les 2 premières années permettaient la

« formation de base » regroupant différentes matières. Elle était validée par un examen

permettant d’être admis en troisième année. S'en suivait la « formation médicale » proprement

dite qui elle durait 4 ans. En dernière année, l'étudiant avait une formation pratique de 48

semaines dont 16 semaines en chirurgie et 16 semaines en médecine, les 16 dernières étaient

laissées au choix de l'étudiant. [8]

La réussite de ces 6 années menait au diplôme de médecine (diplôme d’État) reconnu

dans tous les pays de l'Union Européenne. [8]

Ce diplôme permettait un mode d'exercice restreint de la médecine sous le titre de

« médecin stagiaire ». C'est seulement après 18 mois de stage que le stagiaire pouvait acquérir

« l'approbation » qui correspondait à l'autorisation d'exercer sa profession de médecin. [8]

Cette approbation permettait de s'inscrire dans une formation spécialisée de généraliste

ou autre. [8]

3.2.2.2.2 Régulation et nombre d'étudiants formés en médecine générale au

cours des études

Contrairement à la formation théorique qui relevait des Länder, les cursus de

spécialisation, y compris celui de la médecine générale, étaient organisés par l’Ordre fédéral

des médecins. [6]

Les étudiants étaient obligés de trouver eux-mêmes les stages nécessaires pour réaliser

le cursus requis. [6]

Mais les lieux de formation disponibles étant largement inférieurs à la demande de

spécialisation des jeunes médecins, la concurrence entre les candidats était forte. C’était donc

l’offre de stages qui, de façon indirecte, régulait l’accès aux spécialités. [6][13]

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Pour obtenir le titre de spécialiste, les étudiants devaient réaliser un nombre minimum

d’actes pendant leur formation. Il s'agit du critère de masse critique d’actes à réaliser. Ce

critère est actuellement très controversé. Pour l’Ordre des médecins, il induirait une inflation

d’actes non justifiés et préjudiciables pour le patient. Pour l’union des médecins

conventionnés, la notion de masse critique d’actes est au contraire une garantie de la qualité

des pratiques. En effet l’union des médecins conventionnés a défini des volumes d'actes que

doit avoir effectué un médecin spécialisé pour être conventionné. Ainsi, pour pouvoir

réclamer la rémunération de certains actes comme des traitements ou examens particuliers, le

médecin doit prouver qu’il a rempli les conditions requises, c’est-à-dire qu’il a déjà effectué

un certain nombre de ces actes. [13]

La formation en médecine générale a évolué au cours des douze dernières années, pour

devenir une spécialité à part entière. [13]

En 2014, le ratio était de 40% d’étudiants choisissant la médecine générale pour 60%

d’étudiants choisissant une autre spécialisation. [11]

Il existe chaque année un fort taux d'abandon au cours des études en Allemagne. En

2010, on estimait que 17,9 % des étudiants entrant en études de médecine abandonnaient

avant la fin. Par ailleurs, parmi les 82,1 % terminant leurs études, 11,6 % partaient s’installer

à l’étranger (notamment en Suisse, aux États-Unis, au Royaume-Uni, en France et en

Autriche). [11]

Ce phénomène ne semble pas connaître de raison particulière, et est à replacer dans la

perspective du fort taux d’abandon dans les études supérieures en Allemagne en général (en

2010, 24 % des étudiants de Master ne finissaient jamais leurs études). [11]

3.2.2.2.3 Mesures incitatives avant et durant la formation

Dans ma revue de la littérature, je n'ai retrouvé aucune mesure incitative mise en place

en Allemagne avant l'entrée en faculté de médecine.

Depuis 2006, seuls les médecins généralistes peuvent prétendre au titre de médecins de

famille. Cependant pour le Conseil de l'Ordre des médecins, cette restriction risquait de mettre

fin à cette activité. En effet, l'Ordre des médecins craignait que les candidats soient

découragés par la longueur de la formation (5ans) avec une importante difficulté à trouver des

stages formateurs (dont 2 ans obligatoires en hôpital) alors que leur champ de pratique future

restait restreint et leur rémunération inférieure à une autre spécialité. En comparaison, la

médecine interne permettait une formation en 6 ans mieux rémunérée avec des modes

d'exercice et de formation diverses. [6]

Devant cette crainte grandissante, conscientes du problème d’accès à la formation et

sous la pression du conseil de l'Ordre Fédéral, les caisses ont accordé une aide financière

pendant 2 ans aux étudiants de médecine générale. Une dotation mensuelle de 1020 euros par

mois est accordée aux étudiants de médecine générale durant 2 ans. [6]

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3.2.2.3 Régulation de la démographie des médecins généralistes à

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