Formation des médecins et régulation de la démographie médicale en France

3.4.2.2.1 Mode de sélection pendant les premières années d'étude de médecine

En France, c'est l’État qui détermine les programmes de formation, l’organisation des

études, les modalités d’évaluation des étudiants et qui délivre les diplômes. [23]

En 1960, la densité médicale en France était l’une des plus basses d’Europe. Le

nombre d’inscriptions en faculté de médecine a enregistré un bond important en 1967, ce qui

a expliqué l’instauration en 1971 d’un numerus clausus, pour diminuer les effectifs, mais

également pour garantir la qualité de la formation clinique et pratique dans les services

hospitaliers. [23]

Le numerus clausus a permis de fixer le nombre d’étudiants admis en deuxième année

de médecine. [23]

Fixé initialement à 8 588 places, il n’a vraiment diminué qu’à partir de 1978. [23]

Entre 1971 et 1987, de nombreux médecins se sont installés. Ce n’est qu’à partir de

1987 (du fait de la durée des études médicales) que l’on a observé un impact du numerus

clausussur le nombre de médecins débutants. [23]

Puis de 1979 à 1993, dans un contexte de maîtrise des dépenses de santé, les pouvoirs

publics ont conduit une politique de numerus clausus restrictive. Il s’agissait non seulement

de freiner la croissance de l’offre et le développement d’une concurrence génératrice de

demande induite, mais aussi de garantir un revenu satisfaisant à la profession, en conservant

le mode de rémunération à l’acte. [23]

Dans ce contexte, le numerus clausus a atteint la limite de 3 500 places en 1993. [23]

1994 a marqué le retour d'une politique expansive du numerus clausus, mais plutôt

timide au début. [23]

A partir des années 2000, le discours dominant ne dénonçait plus la pléthore, mais la

pénurie de médecins. Le gouvernement a alors redressé progressivement le numerus clausus

avec 7 300 places en 2008. [23]

Selon les années, entre 15 % et 25 % des étudiants sont autorisés à poursuivre leurs

études. De façon générale, le concours de première année a favorisé les redoublements, ce qui

a contribué à allonger la durée effective des études. [16]

Au moment de mes recherches, les études médicales duraient de 9 à 11 ans selon les

spécialités. Elles sont organisées en trois cycles de durée inégale : le premier dure 2 ans, le

deuxième 4 ans et le troisième de 3 à 5 ans selon les spécialités. [16]

Les deux années du premier cycle étaient uniquement théoriques.

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d'étude médicale. Habituellement, l’étudiant s'inscrit dans la faculté de la région où il réside.

Le passage de la 1re à la 2e année du premier cycle est sanctionné par un concours. Le

numerus clausus est fixé par arrêté ministériel au niveau national et par faculté de médecine.

Depuis 2011, le gouvernement a mis en place la PACES qui rassemble 4 filières : médecine,

pharmacie, odontologie et maïeutique (sage-femme). Le taux de réussite des candidats inscrits

au concours de la filière médecine était d’environ 19% en 2011. [16]

En cas d’échec au concours, un étudiant est autorisé à retenter l'examen une fois

seulement. (Ou à titre exceptionnel une troisième fois, pour raison médicale par exemple).

Le deuxième cycle durait 4 ans. Il conjuguait à la fois des cours théoriques et des cours

pratiques grâce à des stages s'effectuant majoritairement à l’hôpital.

A chaque fin d'année, un examen attendait les étudiants. En 2014, le taux de

redoublement était de 6% en PCEM2 (2ème année du 1er cycle), 6% en DCEM1 (1ère année

du 2ème cycle), 9% en DCEM2 (2ème année du 2ème cycle), 11% en DCEM3 (3ème année

du 2ème cycle) et 22% en DCEM4 (4ème année du 2ème cycle). [24]

Le taux d'abandon des études médicales est en moyenne de 5% sur l'ensemble du

cursus de 1er et 2d cycles. [24]

À l’issue de la 4e année du deuxième cycle, les étudiants passaient les épreuves

classantes nationales (ECN). Cet examen a remplacé le concours de l’internat en 2004. [23]

Les épreuves classantes nationales (ECN) permettaient aux étudiants ayant validé leur

second cycle et ayant passé les épreuves, de choisir un poste d’interne dans la France entière,

dans la spécialité de leur choix, en fonction de leur rang de classement. [23]

3.4.2.2.2 Régulation et nombre d'étudiants formés en médecine générale au

cours des études

Depuis 2004, à la différence du concours de l’internat qui ne concernait que les

spécialistes, tous les étudiants doivent passer les ECN pour passer en troisième cycle. [25]

En fonction de leur rang de classement, les futurs médecins choisissent une discipline

parmi les onze proposées (appelée «filiarisation») et un lieu de formation sur l'ensemble du

territoire français. En pratique, le nombre de postes offerts est supérieur au nombre de

candidats. [25]

Le nombre de postes offerts par discipline et lieu d’affectation est fixé annuellement

au Journal officiel. [25]

Le choix des postes à l’issue des ECN a entraîné une mobilité géographique très

importante (de l’ordre de 50% chaque année), ce qui a relativisé les effets du numerus clausus

régionalisé sur l’implantation géographique des médecins à l’installation. [16]

Le troisième cycle, appelé aussi internat, durait de 3 à 5 ans selon les spécialités, il est

effectué en milieu professionnel (majoritairement en centre hospitalier). Le diplôme de

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médecine est obtenu par la soutenance d’une thèse et la validation de semestres de

spécialisation. [16]

La mise en place d’une filière universitaire de médecine générale (FUMG) a permis de

valoriser la discipline auprès des étudiants. Elle est depuis 2004 une spécialité à part entière

sanctionnée par un diplôme d’études spécialisées à l’issue de l’internat. La loi n° 2008-112 du

8 février 2008 a permis de créer un statut pour les personnels universitaires de médecine

générale. En 2013, on recensait pour la médecine générale dix professeurs universitaires pour

4 300 professeurs universitaires praticiens hospitaliers, 215 professeurs associés et 48 chefs de

clinique (3500 pour les autres spécialités). [16]

L’introduction des épreuves classantes nationales a cependant révélé la faible

attractivité de la médecine générale : 14 % des postes offerts en médecine générale n’ont pas

été pourvus en 2006. En 2008, sur les 620 postes d’internes non pourvus, 609 concernaient la

médecine générale. [16]

En 2015, 3752 postes de médecine générale étaient ouverts sur un total de 8054. Mais

seulement 3645 postes de médecine générale ont été pourvus alors que tous les postes de

spécialité médicales et chirurgicales ont été pourvus. 46% des postes pourvus sont des postes

de médecine générale. [22]

En pratique, la part de postes non pourvus en médecine générale a augmenté chaque

année, certains étudiants ne remplissant pas, parfois volontairement, les conditions pour

participer à la procédure d’affectation dans l’espoir d’un meilleur classement l’année suivante.

[16]

La formation pratique est restée centrée sur la découverte d’un exercice spécialisé,

encadré et collectif, au sein des centres hospitaliers universitaires (CHU), éloignée de

l’exercice de terrain de la médecine générale. [16]

3.4.2.2.3 Mesures incitatives avant et durant la formation

Depuis l’arrêté du 18 juin 2009, un stage en médecine générale en cabinet de ville

durant le 2ème cycle est devenu obligatoire. Il dure soit six semaines à temps plein, soit trois

mois à mi-temps, soit soixante demi-journées, selon l’organisation des facultés. Ce stage doit

favoriser une meilleure visibilité de la médecine générale par les étudiants. [16]

Durant le 3ème cycle, les internes doivent réaliser au moins deux semestres dans des

hôpitaux non universitaires, afin de favoriser l’exercice en hôpital général. [16]

Durant ce 3ème cycle, les internes de médecine générale effectuent également un stage

obligatoire en médecine générale, il s'agit du stage de niveau 1. Ce stage dure 6 mois, il se

déroule généralement dans plusieurs sites d’exercice, à raison de 9 demi-journées par

semaine, encadré par 1 à 3 maîtres de stage. Le maître de stage doit être présent, à son cabinet

ou dans le centre de santé, en même temps que l’interne et organiser progressivement les

différentes phases du stage. Trois périodes s’intriquent au cours de ce stage. La première est

une phase d’observation active au cours de laquelle le stagiaire regarde, écoute et peut

intervenir durant la consultation en présence du maître de stage. La deuxième phase est

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active, le stagiaire consulte les patients en présence du maître de stage. Enfin, la dernière

phase est une période active, le stagiaire peut effectuer seul des actes. La consultation reste

sous la supervision de son maître de stage car ce dernier doit rester joignable pour tout

questionnement du stagiaire. L’objectif principal de ce stage est la mise en autonomie de

l’interne en contexte de médecine générale ambulatoire.

Un deuxième stage de médecine générale est proposé aux internes de médecine

générale. Il s'agit du stage ambulatoire en soins primaires en autonomie supervisée

(SASPAS). Ce stage est organisé en dernière année du 3ème cycle des études médicales. Il

est pour l’instant facultatif. Il a pour objectif principal de perfectionner l’autonomie de

l’interne pour lui permettre d’exercer seul. Ce stage de 6 mois se déroule à raison de 11

demi-journées d’activité par semaine, avec deux demi-demi-journées consacrées à la formation

universitaire et neuf autres journées consacrées à la réalisation de 6 à 12 actes par

demi-journée en autonomie.

En 2011, un dispositif de Contrats d’Engagement de Service Public (CESP) a été

introduit, créé par la loi « Hôpital, patients, santé, territoires », qui incite financièrement les

étudiants à choisir un poste d’interne dans une spécialité moins représentée ou à s’installer

dans une zone où la continuité des soins est menacée. L’engagement porte sur une durée

équivalente à la durée pendant laquelle le bénéficiaire a perçu l’allocation mensuelle prévue

par le contrat. En 2013, 591 CESP ont été signés (57 en médecine générale soit 79% des

CESP et 97 en 2014 soit 71% des CESP).

Selon le ministère, 1 500 contrats devraient progressivement être signés d’ici 2017. [27]

Les aides financières aux étudiants de 3e cycle de médecine, mises en œuvre par

certaines régions, comportent : des indemnités de logement et de déplacement aux étudiants

de 3e cycle de médecine générale lorsqu’ils effectuent leurs stages en zones déficitaires, des

indemnités d’études et de projet professionnel à tout étudiant à partir de la première année du

3e cycle s’il s’engage à exercer comme généraliste au moins cinq ans en zone déficitaire. [26]

3.4.2.3 Régulation de la démographie des médecins généralistes à

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