Missions assignées aux médecins généralistes par le système de santé

4.5.4.1 Rôle et missions des médecins généralistes

Ce paragraphe recoupe les commentaires déjà faits dans le paragraphe 1-2 concernant

la place des soins primaires dans le système de santé.

L'Angleterre et les Pays-Bas sont les précurseurs concernant la mise en place du rôle

de gate-keeper pour les médecins généralistes puisque ce rôle leur est accordé depuis de

nombreuses années. Avant de pouvoir consulter un médecin spécialiste, les patients doivent

d'abord se rendre chez le médecin généraliste qui, si ce dernier estime qu'une consultation

avec un spécialiste est nécessaire, leur fait une recommandation.

La France a également instauré ce mécanisme, mais depuis 2004 seulement. La place

prépondérante du médecin généraliste via ce système n'est donc pas encore vraiment établie.

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L'Allemagne a récemment enlevé le rôle de gate-keeper aux médecins généralistes. On

peut supposer que les bénéfices escomptés en instaurant ce système n'ont donc pas été atteints

en Allemagne et a donc motivé son retrait. Je n’ai pas retrouvé dans les documents étudiés les

raisons qui ont motivé ce changement de statut (point de vue organisationnel ?, financier ?,

déséquilibre d'effectif entre médecins spécialistes et généralistes???)

Le Québec n'a jamais instauré ce rôle de gate-keeper pour les médecins généralistes. Il

faut préciser que le Québec est un peu à part des autres pays concernant l'exercice des

médecins généralistes : car ces derniers exercent à plus de 40% dans les hôpitaux. Même si le

Québec désire actuellement introduire ce système, on peut se poser la question si le fait que

peu de médecins généralistes exercent en ville ne rend justement pas difficile la mise en place

du système de gate-keeper.

Au regard de ces données, il ne semble pas avoir de lien entre le système de santé d'un

pays et le rôle de gate-keeper accordé aux médecins généralistes. En effet, l'Angleterre a un

système de santé de type beveridgien et les Pays-Bas avaient un système de santé de bases

bismarckiennes au moment de l’instauration du rôle de gate-keeper pour les médecins

généralistes. Le Québec de base beveridgienne, n'a pas ce mécanisme en place et l'Allemagne

de base bismarckienne vient de l'enlever.

On peut en revanche noter le rôle commun à tous les médecins généralistes des pays

étudiés concernant l'éducation, le dépistage et la prévention.

4.5.4.2 Modes de rémunération des médecins généralistes

Dans les résultats du paragraphe concernant les modes de rémunérations des médecins

généralistes, j'ai cherché uniquement à décrire les différents modes de rémunération par pays.

J'ai laissé de côté la partie économique. Je n'ai donc pas le montant moyen des rémunérations

des médecins généralistes de chaque pays. Ce chiffre serait pourtant intéressant pour

déterminer les pays qui valorisent financièrement les médecins généralistes par rapport aux

autres médecins spécialistes et ainsi savoir si la valorisation financière de la médecine

générale a un impact sur la démographie médicale en général.

Dans ce paragraphe de ma discussion, je ne discute que des médecins généralistes

libéraux et conventionnés. En effet, les médecins généralistes non conventionnés sont trop

peu représentatifs dans les pays, et concernant les médecins salariés, il serait plutôt

intéressant de comprendre pourquoi les médecins ont fait le choix de ce mode d'exercice

plutôt que de discuter du mode de rémunération en lui-même. Cependant dans ces deux

situations (salariat ou déconventionnement), les raisons du choix d'un tel mode d'exercice

nous éclaireraient certainement sur les désavantages du mode d'exercice libéral,

conventionné ; mais comme les résultats de ce paragraphe sont uniquement descriptifs, je n'ai

pas suffisamment d’informations sur ce sujet. De plus, je n'ai pas retrouvé de commentaires

particuliers dans les documents étudiés qui pourraient nous orienter sur ces choix.

Tous les pays étudiés proposent une rémunération mixte plus ou moins complexe aux

médecins généralistes libéraux et conventionnés.

Je n'ai pas retrouvé de lien de corrélation direct entre le type de rémunération et le type

de système de santé.

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L'Allemagne et le Québec ont le mode de rémunération qui se ressemble le plus. Les

médecins généralistes sont payés à l'acte, mais selon une enveloppe fixe à partager entre les

médecins. Il n'y a donc pas de prix fixe de l'acte. Avec ce mécanisme, le gouvernement limite

les dépenses : car il fixe le montant de l'enveloppe.

On peut noter que les médecins généralistes de ces deux pays n'ont actuellement pas le

rôle de gate-keeper. Cependant je ne suis pas persuadée que ce rôle ait une influence sur ce

mode de rémunération dans ces pays : car en Allemagne, ce mode de rémunération était déjà

en place quand le rôle de gate-keeper était encore accordé aux médecins généralistes.

L'Allemagne ajoute en plus du paiement à l'acte des primes pour la tenue des dossiers,

l’éducation des patients et le suivi des pathologies chroniques.

Le Québec propose depuis peu, en plus du paiement à l'acte, une tarification horaire

pour l'éducation des patients et pour les médecins généralistes participant à des réunions ou à

des formations. Cependant le gouvernement estime qu'une baisse de la productivité a été

engendrée avec ce type de rémunération.

Aux Pays-Bas, les médecins généralistes ont la rémunération la plus simple. Ils

cumulent un paiement à la capitation selon le nombre de patients inscrits sur leur liste plus un

paiement à l'acte. Les Pays-Bas viennent de tester un nouveau mode de rémunération : la

rémunération à la pathologie. Ce mode de rémunération étant récent, je n'ai pas retrouvé d'avis

dans mes documents le concernant.

L'Angleterre et la France proposent les modes de rémunération les plus complexes.

En Angleterre, la rémunération des médecins généralistes repose sur le paiement à la

capitation auquel s'ajoute une rémunération à la performance, un paiement à l'acte et une

dotation minimale par médecin.

En France, la rémunération des médecins généralistes est basée sur un paiement à

l'acte, mais auquel s'ajoute un paiement à la performance, un paiement à la capitation avec

majoration pour les patients atteints de pathologies dites « ALD » et une majoration de

paiement pour les consultations de patients de plus de 80 ans.

Ces multiples modes de rémunérations s'ajoutant les uns aux autres montrent le désir

des gouvernements à valoriser la médecine générale et ainsi inciter les jeunes étudiants en

médecine à pratiquer la médecine générale. Cependant cette multiplicité et la modicité des

sommes mettent également en avant leur impuissance face au problème actuel.

4.5.5 Fin de carrière des médecins généralistes

Concernant les incitations à l'âge de la retraite, l'Allemagne, l'Angleterre et les

Pays-Bas me semblent avoir un raisonnement logique.

En Allemagne, dans les régions où il y a trop de médecins, on retrouve des incitations

financières à prendre une retraite anticipée. Par contre dans les régions sous médicalisées, on

retrouve des incitations financières à rester en activité.

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En Angleterre dont la pénurie de médecins est reconnue par tous, on retrouve des

incitations financières à rester en activité, voire même pour reprendre une activité pour des

médecins déjà à la retraite.

Les Pays-Bas qui ne rencontrent pas de problèmes vis-à-vis de la densité médicale ni

de la répartition des médecins généralistes sur leur territoire n'ont pas de raison de le faire et

ne proposent donc aucune incitation pour les médecins à l'âge de prendre leur retraite.

La France ne fait pas de distinction entre ses régions. Peu importe la densité de

médecins généralistes dans la zone où le médecin part en retraite, elle propose à tous les

médecins de poursuivre leur activité après l'âge de la retraite et de cumuler ainsi une double

rémunération : leur retraite et la rémunération liée à leur activité. Il semblerait plus logique de

cibler certaines zones prioritaires à ce type de mécanisme comme elle le fait pour les

incitations à l'installation.

Le Québec, devant la pénurie de médecins, a suspendu ses incitations au départ en

retraite anticipée. En revanche, elle n'a pour l’instant pas fait le choix de mettre en place

d'incitations à poursuivre une activité. Rappelons tout de même qu'il n'y a, au Québec, pas de

loi concernant l'âge de la retraite. De ce fait, il semble difficile d'instaurer des incitations

puisque le départ en retraite est un choix personnel et non « une obligation » imposée par le

gouvernement. Dans ces conditions, existerait-il réellement un type d’incitation qui

influencerait un choix personnel et certainement réfléchi vis-à-vis de la qualité de vie et des

aspects financiers qu'apporte la retraite. Il me semble que dans ces conditions, un médecin sur

le point de partir en retraite l'a certainement décidé en fonction de la fatigue accumulée, mais

également en ayant pris en compte les aspects financiers dus à la retraite.

Dans le document FACULTE DE MEDECINE DE TOURS Année 2016 (Page 127-130)