Réforme de la santé mentale en Ouganda En Ouganda, les services de

santé mentale ont été décentrali-sés dans les années 60 et des uni-tés de santé mentale ont été créées dans les hôpitaux de re-cours régionaux. Ces unités, qui ressemblaient à des prisons, employaient un personnel spécia-lisé en psychiatrie. Les services pâtissaient du manque de motiva-tion du personnel, d’une pénurie chronique de médicaments et de l’absence de crédits pour entre-prendre des activités communau-taires. La plupart des gens ignoraient presque tout des

trou-bles mentaux ou ne savaient pas qu’il existait des traitements et des services efficaces. Jusqu’à 80 % des malades consultaient des guéris-seurs traditionnels avant de s’adres-ser au système de santé.¹

En 1996, avec les encouragements de l’OMS, le Ministère de la Santé a entrepris de renforcer les services de santé mentale et de les intégrer aux soins de santé primaires en élabo-rant des normes et des directives pour la prise en charge de l’épilep-sie et pour la santé mentale des en-fants et des adultes, depuis le niveau communautaire jusqu’aux

institu-tions tertiaires; en formant les agents de santé afin qu’ils sachent reconnaître et prendre en charge ou orienter les cas courants de troubles mentaux et neurologiques; en instaurant un nouveau système d’orientation-recours ainsi qu’un réseau de supervision; en créant des liens avec d’autres programmes, notamment ceux ayant trait au SIDA, à la santé de l’adolescent, à la santé génésique et à l’éducation pour la santé; en s’efforçant d’informer le grand public sur la santé mentale; en révisant la loi sur la santé mentale et en l’intégrant à un projet de loi

sur les services de santé; en in-cluant des médicaments destinés à soigner les troubles mentaux et neurologiques dans la liste de mé-dicaments essentiels.

La santé mentale fait désormais partie de l’enveloppe minimum de soins et est inscrite dans le budget du Ministère de la Santé.

Il est prévu de construire des uni-tés de santé mentale dans 6 des 10 hôpitaux de recours régionaux et la capacité de l’hôpital psychia-trique national, qui compte 900 lits, devrait être réduite de moitié.

1 Baingana F (1990). Communication personnelle.

La désignation par les pouvoirs publics des personnes chargées de formuler la politique de santé mentale est une étape importante de son élaboration. Ceux qui se voient confier cette tâche doivent non seulement tenir compte du point de vue des diverses parties pre-nantes : patients (parfois appelés consommateurs), familles, professionnels, décideurs et autres, mais aussi convaincre ceux qui ne se considèrent pas comme tels, par exemple les employeurs et le système judiciaire, de l’importance de leur participation. La politique doit établir des priorités et définir des approches en se fondant sur les besoins recensés et les ressources disponibles.

Quelques pays intègrent la santé mentale aux soins primaires sans toutefois réformer fondamentalement les hôpitaux psychiatriques ni envisager des options communautaires.

Dans de nombreux pays, les grandes réformes du secteur de la santé sont une occasion de renforcer la santé mentale et d’amorcer le processus d’intégration au niveau des grandes orientations, des services et de la communauté. En Ouganda (Encadré 4.3), par exemple, la santé mentale était encore récemment un domaine négligé.

MISE EN PLACE D’UNE BASE D’INFORMATION

La politique doit être basée sur des informations à jour et fiables concernant la commu-nauté, les indicateurs de santé mentale, les traitements efficaces, les stratégies de préven-tion et de promopréven-tion et les ressources de santé mentale. Il convient de prévoir des révisions périodiques en vue de modifier ou de réactualiser les programmes.

Plusieurs mesures importantes devront être prises : d’abord recueillir et analyser les données épidémiologiques qui permettront de repérer les principaux déterminants psychosociaux des maladies mentales et de se faire une idée de l’ampleur et de la nature des problèmes dans la communauté, puis dresser l’inventaire complet des ressources et structures dans les communautés et les régions, et en faire une analyse critique pour déter-miner dans quelle mesure elles répondent aux besoins recensés. Il est bon, à cet effet, d’uti-liser une « matrice d’économie mixte » pour distinguer les différentes catégories de prestataires, leur mode de financement et leurs liens avec les ressources. Les services de santé mentale et les services connexes, comme l’aide sociale et le logement, peuvent être assurés par des organisations ou groupes publics (Etat), privés (à but lucratif), bénévoles (à but non lucratif) ou informels (famille ou communauté). En réalité, la plupart des gens ne

reçoivent que peu de services organisés et doivent se contenter le plus souvent du soutien

« informel » apporté par leur famille, leurs amis et la communauté. Il existe en général cinq grands modes de financement des services : le paiement direct, l’assurance privée, l’assu-rance sociale, les impôts et les dons d’organismes caritatifs (organisations non gouverne-mentales). Une fois la matrice créée, on peut entreprendre une analyse plus systématique de la nature et de la qualité des services, des principaux prestataires et des questions d’accès et d’équité.

Tant l’élaboration que l’évaluation de la politique présupposent l’existence d’un sys-tème d’information fonctionnel et bien coordonné permettant de mesurer un minimum d’indicateurs de santé mentale. Actuellement, un tiers des pays environ ne possèdent aucun système de notification annuelle des données de santé mentale. Dans ceux qui en ont un, les informations sont en général insuffisamment détaillées pour que l’on puisse évaluer l’efficacité de la politique, des services et des traitements. La moitié environ des pays ne disposent pas des moyens nécessaires pour réunir des données épidémiologiques ou des informations sur les services au niveau national.

Les gouvernements doivent investir dans la mise au point de systèmes de surveillance comprenant des indicateurs des principaux déterminants démographiques et socio-économiques de la santé mentale, de l’état de santé mentale de la population générale et des patients sous traitement, y compris de certaines catégories diagnostiques par âge et par sexe, et des caractéristiques du système de santé (nombre de lits en hôpitaux psychiatri-ques et en hôpitaux généraux, nombre d’hospitalisations et de réhospitalisations, durée des séjours, délai entre la survenue de la maladie et le premier contact, modes d’utilisation des traitements, taux de guérison, nombre de consultations externes, fréquence des visites au niveau des soins primaires, fréquence d’utilisation et dosage des médicaments, effectif du personnel et moyens de formation).

Diverses méthodes de mesure peuvent être utilisées à cet effet : enquêtes démographi-ques; collecte systématique de données sur les patients aux niveaux tertiaire, secondaire et primaire; et utilisation de données sur la mortalité. Le système mis en place dans les pays doit permettre de collationner et analyser systématiquement au niveau national les don-nées recueillies aux niveaux local et régional.

ACCENT SUR LES GROUPES VULNÉRABLES ET SUR CERTAINS PROBLÈMES

La politique doit prêter une attention particulière aux groupes vulnérables ayant des besoins particuliers en santé mentale. Dans la plupart des pays, il s’agit des enfants, des personnes âgées et des femmes maltraitées. Certaines personnes peuvent aussi être ren-dues plus vulnérables par leur environnement sociopolitique, par exemple les réfugiés et les personnes déplacées dans les régions en proie à une guerre civile ou à des conflits internes.

Pour les enfants, la politique doit tendre à la prévention de l’incapacité mentale par une bonne alimentation, des soins prénatals et périnatals adéquats, la non-consommation d’al-cool et de drogue durant la grossesse, la vaccination, l’iodation du sel, les mesures de sécu-rité, le traitement des troubles courants de l’enfance tels que l’épilepsie, le dépistage précoce par les soins primaires et, enfin, la détermination précoce des affections et la promotion de la santé à l’école. Une expérience menée à Alexandrie, en Egypte, a montré que ces derniè-res étaient possibles : des conseillers/èderniè-res pour enfants ont appris à dépister et à traiter en milieu scolaire les troubles mentaux et du comportement (El-Din et al., 1996). La Conven-tion des NaConven-tions Unies relative aux Droits de l’Enfant reconnaît aux enfants et aux adoles-cents le droit de bénéficier de services appropriés (Nations Unies, 1989). Les services destinés aux jeunes, qui doivent être assurés en coordination avec l’école et les soins de santé pri-maires, peuvent s’occuper de la santé mentale et physique dans le cadre d’un système

intégré et complet, et notamment de problèmes tels que les grossesses précoces non dési-rées, la consommation de tabac, d’alcool et d’autres substances, les comportements vio-lents, le suicide et la prévention du VIH et des maladies sexuellement transmissibles.

En ce qui concerne les personnes âgées, les politiques doivent avoir pour objectif d’aider les familles à dispenser des soins de qualité, d’intégrer l’évaluation et la prise en charge de la santé mentale dans les services sanitaires généraux et de créer des services de relève pour les membres de la famille, qui sont souvent les principaux prestataires de soins.

Pour les femmes, les politiques doivent combattre la discrimination dans l’accès aux ser-vices de santé mentale, au traitement et aux serser-vices communautaires, et viser à créer dans la communauté et au niveau des soins primaires et secondaires des services d’aide à celles qui ont subi des violences sexuelles, domestiques ou autres, ainsi qu’aux femmes alcooli-ques et toxicomanes.

Pour les réfugiés et les groupes de personnes déplacées à l’intérieur de leur propre pays, les politiques de santé mentale doivent être axées sur le logement, l’emploi, l’hébergement, l’habillement et la nourriture, ainsi que sur les conséquences psychologiques de la guerre, du déplacement et de la perte d’êtres chers. L’action doit reposer sur l’intervention com-munautaire.

Etant donné les caractéristiques du comportement suicidaire, les politiques doivent porter sur les facteurs environnementaux, notamment l’accès aux moyens les plus employés pour se suicider en un lieu donné, et prévoir des soins pour les sujets à risque, notamment ceux qui souffrent de troubles mentaux ou qui ont survécu à une tentative de suicide.

Les problèmes liés à l’alcool ne concernent pas que les alcoolodépendants. Les actions de santé publique ne viseront pas seulement ces derniers, mais l’ensemble des consomma-teurs d’alcool. Elles prendront en compte la faisabilité politique, la capacité du pays à agir, l’acceptation du public et les chances de réussite. Les politiques de lutte antialcoolique les plus efficaces consistent à augmenter le coût réel de l’alcool et les taxes sur les boissons alcoolisées; à restreindre l’accès à celles-ci, notamment en fixant un âge légal de consom-mation; à limiter le nombre, les types et les heures d’ouverture des points de vente et des débits de boisson; à édicter des lois réprimant la conduite en état d’ivresse; et à sensibiliser les serveurs par des politiques et une formation qui les incitent à refuser de servir de l’alcool aux personnes en état d’ébriété. Il est important aussi de réglementer la publicité en faveur de l’alcool, surtout celle visant les jeunes; d’informer le public sur les conséquences néfas-tes de la consommation d’alcool (entre autres par les médias et des campagnes de marke-ting social); d’apposer des étiquettes de mise en garde; de contrôler strictement l’innocuité des produits; et de prendre des mesures contre la production et la vente illicites de boissons alcoolisées. Enfin, le traitement des personnes ayant des problèmes liés à l’alcool devrait faire partie des obligations de la société en matière de soins de santé et d’aide sociale (Jernigan et al., 2000).

Les politiques contre l’usage de drogues illicites doivent avoir pour objectifs de lutter con-tre le trafic, de réduire la demande, notamment par la prévention, d’atténuer les consé-quences négatives de la toxicomanie et d’offrir un traitement. Elles doivent viser l’ensemble de la population et les divers groupes à risque. Pour concevoir des programmes et services efficaces, il faut connaître l’importance de l’usage des drogues et celle des problèmes qui y sont associés, ainsi que leur évolution dans le temps en fonction des formes de toxicoma-nies. Les informations diffusées aux groupes cibles doivent être exactes et adaptées, éviter le sensationnalisme, promouvoir les aptitudes psychosociales en conférant les compéten-ces de base et permettre aux individus de faire des choix plus sains. L’utilisation de substan-ces étant étroitement liée à certains problèmes sociaux et à l’exclusion, la prévention sera plus efficace si elle est intégrée à des stratégies destinées à améliorer la vie des individus et des communautés, notamment par l’accès à l’éducation et aux soins de santé.

RESPECT DES DROITS DE L’HOMME

Les politiques et programmes de santé mentale doivent protéger les droits suivants : égalité et non-discrimination, respect de la vie privée, autonomie individuelle, intégrité physique, information et participation, et liberté de religion, de réunion et de mouvement.

Les instruments internationaux sur les droits de l’homme soulignent aussi la nécessité de prendre en compte, lors de la planification et de l’élaboration des politiques et program-mes de santé mentale, les groupes vulnérables de la société tels que les populations indigè-nes et tribales, les minorités nationales, ethniques, religieuses et linguistiques, les travailleurs migrants, les réfugiés et apatrides, les enfants et adolescents et les personnes âgées.

Outre le Pacte international relatif aux droits civils et politiques et le Pacte relatif aux droits économiques, sociaux et culturels, juridiquement contraignants et applicables aux droits fon-damentaux de ceux qui souffrent de troubles mentaux et du comportement, la décision internationale la plus importante et la plus sérieuse pour protéger ces droits est la résolu-tion 46/119 sur la Protecrésolu-tion des personnes atteintes de maladies mentales et pour l’améliorarésolu-tion des soins de santé mentale, adoptée en 1991 par l’Assemblée générale des Nations Unies (Nations Unies, 1991). Bien que non contraignante, cette résolution énonce une série de droits fondamentaux que la communauté internationale considère comme inviolables, tant au sein de la communauté que lorsque les malades mentaux sont traités par le système de santé. Elle comprend 25 principes classés en deux grandes catégories : d’une part, les droits et procédures civils et, d’autre part, l’accès aux soins et la qualité des soins. Parmi ces prin-cipes figurent l’affirmation des libertés et droits fondamentaux des malades mentaux, les principes de décision en matière de maladie mentale, la protection de la confidentialité, les normes de soins et de traitement y compris le placement d’office et le consentement au traitement, les droits des malades mentaux dans les établissements de santé mentale, la dotation de ces établissements en ressources, l’instauration d’organes de révision, la pro-tection des droits des délinquants malades mentaux et les garanties de procédure destinées à protéger les droits des malades mentaux.

La Convention des Nations Unies relative aux Droits de l’Enfant (1989) peut servir de guide pour l’élaboration de politiques spécialement axées sur les enfants et les adolescents. Elle couvre la protection contre toutes les formes d’exploitation physique et mentale, la non-discrimination, le droit à la vie, à la survie et au développement, l’intérêt supérieur de l’en-fant et le respect de son opinion.

Il existe aussi un certain nombre d’instruments régionaux qui protègent les droits du malade mental, notamment la Convention européenne pour la protection des droits de l’homme et des libertés fondamentales, avalisée par la Cour européenne des droits de l’homme ; la recommandation 1235 (1994) relative à la psychiatrie et aux droits de l’homme, adoptée par l’Assemblée parlementaire du Conseil de l’Europe ; la Convention américaine sur les droits de l’homme (1978) et la Déclaration de Caracas, adoptée en 1990 par la Conférence régionale sur la restructuration des soins psychiatriques en Amérique latine (voir l’Encadré 3.3).

Les organes chargés de vérifier l’application des traités relatifs aux droits de l’homme sont des mécanismes, trop rarement utilisés, qui permettent d’accroître la prise de con-science par les gouvernements de leurs responsabilités en matière de santé mentale et d’élaborer un droit international relatif à la santé mentale. Les organisations non gouver-nementales, ainsi que les professions médicales et de santé publique, devraient être inci-tées à utiliser ces mécanismes afin de pousser les gouvernements à dégager les ressources nécessaires pour assumer leurs obligations en ce qui concerne le traitement des personnes atteintes de troubles mentaux, la lutte contre la discrimination dont elles souffrent au sein de la société et la garantie de leurs autres droits fondamentaux.

䊳Ampleur excessive du problème eu égard aux ressources limitées du budget de la santé mentale

䊳Politique de la santé mentale inadaptée ou inexistante

䊳Législation de la santé mentale inadaptée ou inexistante

䊳Assurance-maladie faisant subir une discrimination aux personnes atteintes de troubles mentaux ou du comportement (par ex., quotes-parts)

Au niveau des politiques Au niveau du système de santé Stigmatisation et discrimination

Figure 4.2 Obstacles à la mise en œuvre d’interventions efficaces pour les troubles mentaux

Grandes institutions du secteur tertiaire

䊳Stigmatisation, mauvaises conditions d’hospitalisation, non-respect des droits de l’homme et coûts élevés

䊳Traitement et soins inappropriés Soins de santé primaires

䊳Manque de sensibilisation, de compétences, de formation et de supervision pour la santé mentale

䊳Infrastructure insuffisamment développée Services communautaires de santé mentale

䊳Manque de services, ressources insuffisantes Ressources humaines

䊳Manque de spécialistes et d’agents de santé généraux ayant les connaissances et les compétences requises pour une prise en charge des troubles mentaux à tous les niveaux de soins

Psychotropes

䊳Fourniture et distribution insuffisantes de psychotropes à tous les niveaux de soins

Coordination des services

䊳Mauvaise coordination entre les services, y compris dans des secteurs autres que celui de la santé

Guerres et conflits Catastrophes Urbanisation Pauvreté

LÉGISLATION DE LA SANTÉ MENTALE

La législation de la santé mentale doit codifier et renforcer les principes, les valeurs, les buts et les objectifs essentiels de la politique de santé mentale; elle est indispensable pour garantir la dignité du patient et protéger ses droits fondamentaux.

Sur les 160 pays ayant communiqué des renseignements sur le sujet (OMS, 2001), près d’un quart n’ont pas de législation de la santé mentale (Figure 4.1); la moitié environ de la législation existante a été promulguée au cours de la dernière décennie et 17 % environ remonte à une quarantaine d’années, c’est-à-dire à une époque où la plupart des métho-des de traitement actuelles n’existaient pas encore.

Les gouvernements doivent élaborer pour la santé mentale une législation nationale moderne, compatible avec les dispositions internationales sur les droits de l’homme et conforme aux grands principes mentionnés plus haut, notamment ceux qui figurent dans la résolution 46/119 de l’Assemblée générale des Nations Unies.

P

De nombreux obstacles entravent la diffusion des interventions qui permettent de lutter efficacement contre les troubles mentaux et du comportement (Figure 4.2). Les obstacles propres au système de santé varient selon les pays, mais on constate presque partout une absence pure et simple de services de santé mentale, une mauvaise qualité des traitements et des services, ainsi que des problèmes d’accès et d’équité.

Quelques pays ont réformé leur système de santé mentale ou sont en train de le faire, mais l’ampleur de ces réformes et leur type varient considérablement. On n’a pu adopter nulle part l’arsenal complet de mesures nécessaires pour vaincre tous les obstacles. L’Italie