Voie du comportement sanitaire
La connaissance des déterminants du comportement sanitaire revêt une importance particulière en raison du rôle de ce comportement dans l’état de santé général. Des mala-dies non transmissibles, comme les cardiopathies et le cancer, prélèvent dans le monde un énorme tribut en termes de mortalité et de morbidité. Or, un grand nombre d’entre elles sont évitables et étroitement associées à des comportements malsains tels que l’usage de l’alcool et du tabac, une mauvaise alimentation et un mode de vie sédentaire. Le comporte-ment sanitaire est aussi un déterminant essentiel de la propagation de maladies transmis-sibles telles que le SIDA, par exemple dans le cas de pratiques sexuelles dangereuses et de partage des seringues. Un comportement sain peut éviter bien des maladies.
Le comportement sanitaire d’une personne dépend, dans une large mesure, de sa santé mentale – il sera influencé, par exemple, par une maladie mentale ou un stress psychologi-que. Des observations récentes montrent que des jeunes présentant certains troubles psy-chiatriques tels que la dépression et la pharmacodépendance, ont davantage tendance à avoir un comportement sexuel à haut risque que ceux qui n’ont aucun de ces troubles, ce qui les expose à toute une série de maladies sexuellement transmissibles, dont le SIDA (Ranrakha et al., 2000), mais d’autres facteurs interviennent aussi. L’apprentissage au cours de l’enfance et de l’adolescence (par expérience directe, par l’information et par l’observa-tion d’autrui) a un effet sur le comportement sanitaire. Il a été établi qu’une consommal’observa-tion de drogue avant l’âge de 15 ans est fortement associée à un abus de drogue et d’alcool à l’âge adulte (Jaffe, 1995). Des influences du milieu, comme celles qu’exercent la pauvreté et les normes sociétales et culturelles, conditionnent aussi le comportement sanitaire.
En raison du caractère assez récent de ces observations scientifiques, le lien entre santé mentale et santé physique n’est pas encore pleinement reconnu et pris en compte par le système des soins de santé. Pourtant les preuves sont indiscutables : la santé mentale est indissociablement liée aux issues de la santé physique.
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IEUX COMPRENDRE LES TROUBLES MENTAUX ET DU COMPORTEMENTSi la promotion d’une bonne santé mentale chez tous les membres de la société est manifestement un objectif important, il reste encore beaucoup à apprendre sur la manière d’y parvenir. Pourtant, des interventions efficaces existent aujourd’hui pour toute une série de problèmes de santé mentale ; compte tenu du grand nombre de malades, dont beau-coup ne reçoivent jamais aucun traitement, et de la charge qui résulte des troubles non traités, il a été décidé de faire porter le rapport sur les troubles mentaux et du comporte-ment plutôt que sur une notion plus large de la santé comporte-mentale.
Les troubles mentaux et du comportement sont définis dans la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-10). Leurs symptômes varient, mais consistent généralement en un certain dysfonctionnement des pensées, des émotions, du comportement et/ou des relations avec les autres. On peut citer comme exem-ples la schizophrénie, la dépression, le retard mental et les troubles dus à l’usage de sub-stances psychoactives. Un examen plus détaillé des troubles mentaux et du comportement figure aux chapitres 2 et 3, et la Figure 1.3 illustre le continuum entre des sautes d’humeur normales et des troubles mentaux et du comportement, dans le cas particulier de la dépres-sion.
La dissociation artificielle entre, d’une part, les facteurs biologiques et, d’autre part, les facteurs psychologiques et sociaux a constitué jusqu’ici un redoutable obstacle à la bonne compréhension des troubles mentaux et du comportement. Ces troubles sont en réalité le résultat d’une interaction complexe entre tous ces facteurs, ce en quoi ils sont semblables à de nombreuses maladies physiques.
Faible Elevée
Humeur dépressive Episode dépressif
Figure 1.3 Continuum des symptômes dépressifs dans la population
Fréquence dans la population
Modification durable de l’humeur
Incidence sur les activités de la vie quotidienne Modification durable de
l’humeur Fluctuations normales de
l’humeur
Episodes dépressifs
Au cours des épisodes typiques, le sujet présente un abaissement de l’humeur, une réduction de l’énergie et une diminution de l’activité. On observe aussi une diminution du plaisir, de l’intérêt et de la concentration. Des efforts minimes entraînent souvent une fatigue importante. Le sommeil est généralement perturbé et l’appétit diminue. Ces symptômes s’accompagnent presque toujours d’une diminution de l’estime de soi et de la confiance en soi et souvent, d’idées de culpabilité et de dévalorisation.
Selon le nombre et la gravité des symptômes, on considère qu’un épisode dépressif est léger, moyen ou sévère :
Episode dépressif léger
Deux ou trois des symptômes ci-dessus sont généralement présents. Le sujet en souffre, mais il est le plus souvent en mesure de poursuivre la plupart de ses activités.
Episode dépressif moyen
On observe généralement quatre des symptômes ci-dessus ou davantage, et le sujet risque d’avoir beaucoup de difficultés à poursuivre ses activités quotidiennes.
Episode dépressif sévère
Episode de dépression au cours duquel plusieurs des symptômes ci-dessus sont marqués et provoquent un état de détresse. Il s’agit en général d’une diminution de l’estime de soi et d’idées de dévalorisation ou de culpabilité. Les idées et actes suicidaires sont fréquents.
Gravité des symptômes
Pendant des années, les scientifiques ont débattu des rôles respectifs de la génétique et de l’environnement dans le déclenchement des troubles mentaux et du comportement. La science moderne permet de penser que les troubles mentaux et du comportement pour-raient être dus à la fois aux effets de la génétique et de l’environnement ou, en d’autres termes, à l’interaction de la biologie avec des facteurs psychologiques et sociaux. Le cerveau ne se contente pas de refléter le déroulement de programmes génétiques complexes conformé-ment à une logique déterministe, et le comporteconformé-ment humain n’est pas simpleconformé-ment le résultat d’un déterminisme environnemental. Au stade prénatal et pendant toute l’exis-tence, les gènes et l’environnement sont inextricablement mêlés dans une série d’interac-tions qui ont une incidence décisive sur la survenue et l’évolution des troubles mentaux et du comportement.
La science moderne montre, par exemple, que l’exposition à des facteurs de stress pen-dant les premiers stades du développement est associée à une hyperactivité cérébrale per-sistante et à un risque accru de dépression dans la suite de l’existence (Heim et al., 2000).
Fort heureusement, la thérapie comportementale appliquée au traitement des troubles obsessionnels entraîne des modifications de la fonction cérébrale observables par les
tech-niques d’imagerie et équivalentes à celles que l’on obtient par la chimiothérapie (Baxter et al., 1992). Toutefois, la découverte de gènes associés à un risque accru de troubles conti-nuera à fournir d’importants moyens d’investigation qui, tout en améliorant notre compré-hension des circuits nerveux, feront considérablement progresser notre connaissance des troubles mentaux et du comportement et de leur étiologie. S’il reste encore beaucoup à apprendre sur les causes précises de ces troubles, les neurosciences, la génétique, la psy-chologie et la sociologie, notamment, ont largement contribué à faire progresser notre com-préhension de ces relations complexes. Une appréciation des interactions entre ces divers facteurs basée sur des notions scientifiques aiderait dans une très grande mesure à éradi-quer l’ignorance qui règne encore dans ce domaine et à mettre fin aux mauvais traitements infligés aux personnes atteintes de ces troubles.
FACTEURSBIOLOGIQUES
Les troubles mentaux et du comportement sont en rapport avec l’âge et le sexe, comme l’indique le chapitre 2.
On a montré par ailleurs que ces troubles sont associés à des perturbations des commu-nications nerveuses à l’intérieur de certains circuits. Dans le cas de la schizophrénie, des anomalies dans la maturation des circuits nerveux peuvent produire des modifications anatomopathologiques détectables aux niveaux cellulaire et tissulaire, ce qui a pour effet un traitement de l’information inapproprié ou mal adapté (Lewis & Lieberman, 2000).
Dans la dépression, toutefois, il est possible que des anomalies anatomiques distinctes se produisent ; le risque de maladie pourrait être dû en fait à des variations de la réactivité des circuits nerveux (Berke & Hyman, 2000), qui elles-mêmes refléteraient de subtiles varia-tions de la structure, de la localisation ou des niveaux d’expression de protéines essentielles à une fonction normale. Certains troubles mentaux, tels que la dépendance à l’égard de substances psychoactives, peuvent être considérés dans une certaine mesure comme dus à une plasticité synaptique mal adaptée, c’est-à-dire à des altérations des connections synaptiques, du fait de la drogue ou de certaines expériences, d’où résultent des altérations à long terme du raisonnement, des affects et du comportement.
Parallèlement aux progrès des neurosciences, on a enregistré des percées en génétique.
Presque tous les troubles mentaux et du comportement graves les plus répandus sont as-sociés à un important facteur de risque génétique. Toutefois, des études du mode de trans-mission des troubles mentaux au sein de familles élargies et multigénérationnelles et des comparaisons entre le risque de trouble mental chez des jumeaux monozygotes (vrais ju-meaux) et chez des jumeaux hétérozygotes (faux juju-meaux) ont conduit à la conclusion que, pour les formes communes de ces pathologies, le risque est génétiquement complexe. Les troubles mentaux et du comportement sont dus essentiellement à l’interaction de multi-ples gènes à risque avec des facteurs environnementaux. En outre, une prédisposition gé-nétique à un certain trouble mental ou du comportement peut ne se manifester que chez les personnes qui subissent aussi l’effet de facteurs de stress environnementaux propres à déclencher la pathologie. Parmi ces facteurs, on peut citer l’exposition à des substances psychoactives au stade fœtal, la malnutrition, l’infection, un environnement familial per-turbé, de mauvais traitements, l’isolement et un traumatisme.
FACTEURSPSYCHOLOGIQUES
Des facteurs psychologiques particuliers sont également associés à la survenue de trou-bles mentaux et du comportement. L’une des principales observations du XXe siècle qui a façonné la conception actuelle est l’importance primordiale des relations, pendant les pre-mières années, avec les parents ou autres responsables de l’enfant. Des soins affectueux, attentifs et stables permettent au nourrisson et au jeune enfant de développer normale-ment des fonctions telles que le langage, l’intellect et la maîtrise des émotions. Les échecs
peuvent être dus à des problèmes de santé mentale, à la maladie ou au décès de la per-sonne qui a la charge de l’enfant. L’enfant peut être séparé de cette perper-sonne du fait de la misère, de la guerre ou d’un déplacement de population. Il peut aussi être privé de soins en raison de l’absence de services sociaux dans la communauté. Quelle qu’en soit la raison précise, lorsque les enfants ne sont pas convenablement élevés par ceux qui en ont la charge, ils risquent davantage de présenter des troubles mentaux et du comportement au cours de l’enfance ou dans la suite de l’existence. La preuve en est donnée par les nourrissons vivant dans une institution où ils n’ont pas reçu une stimulation sociale suffisante. Même s’ils ont été convenablement nourris et soignés, ils risquent davantage de présenter de sérieuses déficiences dans leurs échanges avec autrui, dans la manifestation de leurs émotions et dans la manière dont ils font face à des événements traumatisants. Dans certains cas, il peut même y avoir un déficit intellectuel.
Autre observation fondamentale : le comportement humain est en partie déterminé par les interactions avec l’environnement naturel ou social qui peuvent avoir pour l’individu des conséquences favorables ou indésirables. En principe, une personne a davantage ten-dance à adopter les comportements les plus gratifiants socialement que ceux qui sont igno-rés ou sanctionnés par son milieu. Les troubles mentaux et du comportement peuvent donc être considérés comme un comportement inadapté acquis – directement ou par l’ob-servation d’autrui – au cours de l’existence. Cette théorie est étayée par des décennies de recherche sur l’apprentissage et le comportement et confirmée par les succès de la thérapie comportementale qui se fonde sur de tels principes pour aider les gens à corriger des mo-des de pensée et de comportement inadaptés.
Enfin, la recherche psychologique montre que certains types de troubles mentaux et du comportement tels que l’anxiété et la dépression peuvent résulter de l’inaptitude à s’adap-ter aux conséquences d’un événement traumatisant. D’une manière générale, les gens qui essaient d’éviter de penser ou de faire face à un facteur de stress risquent davantage d’éprou-ver de l’anxiété ou de subir une dépression, tandis que ceux qui font part de leurs problè-mes à d’autres et tentent de trouver un moyen de surmonter les événements stressants apprennent peu à peu à mieux réagir. A la suite de cette observation, on a mis au point des interventions consistant à apprendre aux patients à affronter le stress.
Ces découvertes ont contribué globalement à une meilleure compréhension des trou-bles mentaux et du comportement. Elles ont aussi servi de point de départ pour la mise au point de toute une série d’interventions efficaces qui sont examinées de façon plus détaillée au chapitre 3.
FACTEURS SOCIAUX
Des facteurs sociaux tels que l’urbanisation, la pauvreté et le progrès technologique ont été associés à la survenue de troubles mentaux et du comportement. Toutefois, on ne sau-rait en déduire que les effets des changements sociaux sur la santé mentale sont les mêmes pour tous les membres d’une société donnée. Ils diffèrent généralement selon la situation socio-économique, le sexe, la race et l’ethnie.
Entre 1950 et 2000, la proportion des populations urbaines en Asie, en Afrique, en Amé-rique centrale et en AméAmé-rique du Sud est passée de 16 % à 50 % (Harpham & Blue, 1995).
En 1950, les populations de Mexico et de São Paulo étaient respectivement de 3,1 millions et de 2,8 millions d’habitants, mais elles atteignaient toutes deux un total estimatif de 10 mil-lions d’habitants en l’an 2000. L’urbanisation moderne peut nuire à la santé mentale en aggravant les facteurs de stress et les situations défavorables : surpeuplement et pollution de l’environnement, pauvreté et dépendance à l’égard d’une économie monétaire, inci-dence élevée de la violence, réduction des soutiens sociaux, etc. (Desjarlais et al., 1995). La moitié environ de la population urbaine des pays à bas et moyen revenu vit dans la misère et des dizaines de millions d’adultes et d’enfants sont sans logis. Dans certaines régions, le
Figure 1.4 Cercle vicieux de la pauvreté et des troubles mentaux
Pauvreté
Faible niveau de ressources Bas degré d’instruction Chômage
Impact économique Dépenses de santé accrues Perte de l’emploi Productivité réduite
Troubles mentaux et comportementaux Prévalence accrue Absence de soins Evolution plus défavorable
développement économique force un nombre croissant d’habitants à émigrer vers les villes en quête de moyens de subsistance. Or ces migrations n’apportent généralement pas une amélioration du bien-être social mais ont souvent pour effet d’accroître le chômage et de placer les migrants dans des conditions de vie misérables où ils sont exposés à un stress social et à un risque accru de troubles mentaux en raison de l’absence de réseaux sociaux de soutien. Les conflits, les guerres et les troubles civils sont associés à une incidence accrue des problèmes de santé mentale, comme l’indique le chapitre 2.
Pour bien des gens, la vie rurale est une source de difficultés. L’isolement, l’absence de transports et de communications ainsi que l’insuffisance des moyens éducatifs et économi-ques sont des problèmes courants. En outre, les ressources et l’expertise cliniéconomi-ques des servi-ces de santé mentale sont concentrées dans les grandes zones urbaines, ce qui limite les possibilités offertes aux ruraux nécessitant des soins dans ce domaine. Une récente étude sur le suicide chez les personnes âgées dans quelques zones urbaines et rurales de la pro-vince chinoise du Hunan montre que le taux de suicide en zone rurale (88,3/100 000) est plus élevé qu’en zone urbaine (24,4/100 000) (Xu et al., 2000). Ailleurs, on a signalé chez les femmes habitant en milieu rural des taux de dépression plus de deux fois supérieurs à ceux des femmes de la population générale (Hauenstein & Boyd, 1994).
La relation entre la pauvreté et la santé mentale est complexe et pluridimensionnelle (Figure 1.4). La pauvreté, au sens le plus strict, est le manque d’argent et de biens matériels.
Dans une acception plus large qui convient peut-être mieux à un débat sur les troubles mentaux et du comportement, ce terme pourrait désigner l’absence de ressources suffisan-tes, y compris dans le domaine social ou éducatif. La misère et les maux qui y sont associés : chômage, faible niveau d’instruction, privations et absence de domicile fixe ne sont pas seulement largement répandus dans les pays pauvres ; ils touchent aussi une importante minorité dans les pays riches. Les pauvres et les démunis présentent plus souvent des troubles mentaux et du comportement, notamment du fait de l’usage de substances psy-chotropes. Cette prévalence accrue peut s’expliquer à la fois par la présence d’un plus grand nombre de facteurs de troubles chez les pauvres et par le fait que les malades mentaux sont plus exposés à la misère. Quant à savoir quel est celui de ces deux mécanismes qui provo-que la plus forte prévalence chez les pauvres, c’est là une provo-question très controversée, mais il
semblerait que les deux jouent un rôle (Patel, 2001). L’explication basée sur les facteurs de risque s’applique davantage à l’anxiété et aux dépressions, tandis que la théorie de l’appau-vrissement explique mieux la prévalence accrue des troubles psychotiques et des problè-mes de toxicomanie chez les pauvres. Toutefois, les deux ne s’excluent pas mutuellement ; certains sujets peuvent être prédisposés à des troubles mentaux en raison de leur situation sociale et ceux qui souffrent de troubles peuvent, du fait de leur maladie, être exposés à d’autres handicaps qui vont d’un faible degré d’instruction au chômage et, dans les cas extrêmes, à l’absence de domicile fixe. Les troubles mentaux peuvent provoquer des inca-pacités graves et durables, y compris l’inaptitude au travail. Si le patient ne bénéficie pas d’un soutien social suffisant, ce qui est souvent le cas dans les pays en développement où le système de sécurité sociale est rudimentaire, la misère survient rapidement.
Il semblerait aussi que l’évolution des troubles mentaux et du comportement soit déter-minée par la situation socio-économique du patient, ce qui pourrait être dû à une pénurie générale de services de santé mentale ainsi qu’aux obstacles qui bloquent l’accès aux soins de certains groupes socio-économiques. Les pays pauvres ont très peu de ressources à consacrer aux soins de santé mentale, qui sont alors souvent inaccessibles aux déshérités.
Même dans les pays riches, la pauvreté associée à des facteurs tels que le défaut de couver-ture par l’assurance-maladie, un faible niveau d’instruction, le chômage et l’appartenance à une minorité raciale, ethnique ou linguistique peut constituer, pour l’accès aux soins, un obstacle insurmontable. Les lacunes de la couverture sont importantes pour la plupart des troubles mentaux, mais, chez les pauvres, elles sont particulièrement criantes.
Dans toutes les couches socio-économiques, les rôles multiples assumés par les fem-mes les exposent plus que les autres membres de la communauté à un risque de trouble mental ou du comportement. Outre leurs fonctions d’épouse et de mère, les femmes assu-ment une part disproportionnée des responsabilités en rapport avec l’éducation et les soins.
Dans toutes les couches socio-économiques, les rôles multiples assumés par les fem-mes les exposent plus que les autres membres de la communauté à un risque de trouble mental ou du comportement. Outre leurs fonctions d’épouse et de mère, les femmes assu-ment une part disproportionnée des responsabilités en rapport avec l’éducation et les soins.