Création d’emplois dans la communauté On pourrait citer des milliers de

cas dans le monde où les malades mentaux ne sont pas seulement intégrés à leur communauté mais exercent une activité productive et importante du point de vue éco-nomique. Rien qu’en Europe, ils sont quelque 10 000 à travailler dans des entreprises spécialement créées pour eux. Plusieurs exem-ples illustrent ici les possibilités d’emploi qui leur sont offertes dans la communauté.¹

A Bouaké, en Côte d’Ivoire, un petit nombre de malades mtaux, dont certains avaient été en-chaînés pendant des années, ont été recrutés pour monter un éle-vage de volailles. D’abord suspect aux yeux des habitants, cet élevage est devenu une grande entreprise

dont dépend désormais la commu-nauté locale. La première réaction de rejet a petit à petit fait place à un soutien enthousiaste, surtout lors-que, manquant de bras, la ferme a commencé à recruter au sein de la communauté, devenant ainsi le plus gros employeur local.

En Espagne, une grande organisa-tion non gouvernementale a créé, dans le secteur tertiaire, 12 centres qui emploient plus de 800 person-nes atteintes de troubles mentaux, notamment une fabrique de meu-bles à Cabra, en Andalousie, dont les 212 ouvriers ont en grande majorité fait des séjours prolongés en hôpi-tal psychiatrique. Très moderne, l’usine compte plusieurs chaînes d’assemblage auxquelles les tra-vailleurs sont affectés selon leurs

capacités et leurs besoins. Il y a quel-ques années à peine, ces ouvriers étaient enfermés à l’hôpital, comme bien d’autres malades mentaux le sont encore ailleurs. Aujourd’hui, leurs produits se vendent dans toute l’Europe et aux Etats-Unis d’Amérique.

En Italie, une coopérative de tra-vail pour personnes atteintes de troubles mentaux, qui comptait 9 membres à sa création en 1981, est aujourd’hui forte de 500 asso-ciés, auxquels elle a redonné un emploi productif au sein de la so-ciété. Semblable à des centaines d’autres en Italie, elle assure des ser-vices de nettoyage; des serser-vices so-ciaux pour les personnes âgées, les adultes handicapés et les enfants;

des programmes de formation

pro-fessionnelle; l’entretien des parcs et jardins; des activités de main-tenance générale.

A Beijing, en Chine, l’une des plus grandes fabriques de coton du pays met à la disposition de ses employés plusieurs centaines de logements ainsi qu’un hôpital de 140 lits et deux écoles. Récem-ment, une jeune ouvrière a été diagnostiquée comme souffrant de schizophrénie et hospitalisée pendant un an. A sa sortie de l’hô-pital, elle a regagné son logement et repris son travail à plein salaire.

Mais, au bout d’un mois, ne pou-vant suivre la cadence de ses col-lègues, elle a été mutée à un poste administratif, son employeur étant tenu par la loi de la réem-baucher après sa maladie.

1 Harnois G, Gabriel P (2000). Mental health and work: impact, issues and good practices. Genève (Suisse), Organisation mondiale de la Santé et Organisation internationale du Travail (WHO/MSD/MPS/00.2).

En dehors des initiatives mentionnées plus haut, des expériences intéressantes dans le domaine de la réadaptation psychosociale ont lieu en Afrique du Sud, au Botswana, au Brésil, en Chine, en Espagne, en Grèce, en Inde, en Malaisie, au Mali, au Mexique, au Pakistan, en République islamique d’Iran, au Sénégal, à Sri Lanka et en Tunisie (Mohit, 1999 ; Mubbashar, 1999 ; OMS, 1997b). Dans ces pays, on s’oriente principalement vers des activités professionnelles et vers un appui social communautaire. Très souvent, la réa-daptation psychosociale ne se préoccupe pas du logement pour la bonne raison qu’il n’y en a pas de disponible. Les malades les plus atteints auraient besoin d’une forme d’héberge-ment qui remplace l’institutionnalisation; les stratégies de loged’héberge-ment actuelles étant sou-vent trop coûteuses pour de nombreux pays en développement, il faudra trouver des solutions novatrices.

E

’

On peut classer en trois grandes catégories les interventions de prise en charge des troubles mentaux et du comportement, selon qu’il s’agit de prévention, de traitement ou de réadaptation. Ces trois catégories correspondent approximativement aux notions de pré-vention primaire, secondaire et tertiaire (Leavell & Clark, 1965).

• Prévention (prévention primaire ou protection spécifique) : mesures applicables à une maladie ou groupe de maladies pour en bloquer les causes avant qu’elles n’agissent sur l’homme; en d’autres termes, pour empêcher la survenue de la maladie.

• Traitement (prévention secondaire) : mesures destinées à interrompre un processus morbide en cours pour prévenir de futures complications et séquelles, limiter les incapacités et éviter le décès.

• Réadaptation (prévention tertiaire) : ensemble de mesures visant à permettre aux personnes handicapées de recouvrer leurs fonctions initiales ou d’utiliser au maximum les capacités qui leur restent; la réadaptation comprend à la fois des interventions individuelles et des actions sur l’environnement.

On trouvera ci-après à titre d’exemple une série d’interventions efficaces qui présentent de l’importance en santé publique. Pour certains troubles, l’intervention la plus efficace est l’action préventive, tandis que, pour d’autres, c’est le traitement ou la réadaptation.

DÉPRESSION

En dehors de quelques cas isolés, l’efficacité des interventions de prévention primaire de la dépression n’est pas prouvée. En revanche, certaines interventions telles que la mise en place de réseaux de soutien pour les groupes à risque, les actions axées sur un événe-ment, l’aide aux familles et aux individus vulnérables ainsi qu’un dépistage et des moyens de traitement convenables des incapacités au niveau des soins de santé primaires parais-sent plus efficaces (Paykel, 1994). Un certain nombre de programmes de dépistage, d’édu-cation et de traitement ont permis de réduire la dépression chez les mères et d’éviter ses effets néfastes sur leurs enfants. De tels programmes peuvent être assurés au niveau des soins primaires, par des infirmières visiteuses ou des agents de santé communautaires, par exemple. Leur usage n’est cependant pas généralisé, même dans les pays industrialisés (Cooper & Murray, 1998).

Les objectifs de la thérapie sont l’atténuation des symptômes, la prévention des rechu-tes et, finalement, la guérison complète. Le traitement de première intention pour la plu-part des personnes dépressives consiste aujourd’hui à administrer des antidépresseurs, à faire suivre une psychothérapie ou à associer ces deux méthodes.

Les antidépresseurs sont efficaces pour toute la gamme des épisodes de dépression. En cas de dépression légère, le taux de réponse global est d’environ 70 % ; en cas de dépres-sion grave, il est plus bas, mais supérieur à celui d’un placebo. Des études montrent que les antidépresseurs tricycliques de première génération sont aussi efficaces que les nouveaux médicaments et moins coûteux : dans de nombreux pays en développement, leur coût est d’environ US $2-3 par mois de traitement. Les nouveaux antidépresseurs sont des traite-ments efficaces pour les épisodes dépressifs sévères; ils ont moins d’effets indésirables et sont mieux acceptés par les patients, mais ne sont guère disponibles dans de nombreux pays en développement. Ils peuvent présenter un avantage dans les tranches d’âge supérieures.

La phase aiguë nécessite 6 à 8 semaines de traitement médicamenteux pendant les-quelles le malade est vu toutes les semaines ou tous les 15 jours – à des intervalles plus courts aux stades initiaux – pour le contrôle des symptômes et effets secondaires, l’ajuste-ment des doses et un soutien.

Si ses résultats sont satisfaisants, la phase aiguë d’un traitement par les antidépresseurs ou d’une psychothérapie doit presque toujours être suivie d’au moins 6 mois de traitement d’entretien ininterrompu. Les patients sont alors examinés une ou deux fois par mois. Le premier objectif de cette nouvelle phase est de prévenir les rechutes et elle peut ramener le taux de rechute de 40-60 % à 10-20 %. Son objectif ultime est la rémission complète suivie d’une guérison. Il semblerait – mais les preuves dont on dispose sont encore minces – que les récidives soient moins fréquentes après une thérapie cognitivo-comportementale réus-sie qu’après un traitement aux antidépresseurs (voir le Tableau 3.2).

La phase dite « pharmacothérapie d’entretien » vise à prévenir la réapparition de trou-bles de l’humeur; elle est généralement recommandée pour les personnes ayant eu trois épisodes dépressifs ou davantage, une dépression chronique ou dont les symptômes per-sistent. Cette phase peut durer des années et nécessite en général des visites mensuelles ou trimestrielles.

Certaines personnes préfèrent la psychothérapie ou le conseil à la chimiothérapie pour le traitement de la dépression. Vingt années de recherche montrent que plusieurs formes de psychothérapie limitée dans le temps sont aussi efficaces que les médicaments pour le traitement des dépressions légères à modérées. Parmi ces thérapies spécifiques de la dé-pression figurent la thérapie cognitivo-comportementale et l’entretien en face à face ; l’ac-cent y est mis sur une collaboration active et sur l’éducation du patient. Un certain nombre d’études réalisées en Afghanistan, aux Etats-Unis d’Amérique, en Inde, au Pakistan, aux Pays-Bas, au Royaume-Uni, à Sri Lanka et en Suède révèlent qu’il est possible de former des médecins généralistes à ce type de traitement et que celui-ci est d’un bon rapport coût/

efficacité (Sriram et al., 1990 ; Mubbashar, 1999 ; Mohit et al., 1999 ; Tansella & Thornicroft, 1999 ; Ward et al., 2000 ; Bower et al., 2000).

Même dans les pays industrialisés, seule une minorité de personnes atteintes de dé-pression cherche à se faire soigner ou accède à un traite-ment. Une partie de l’explication réside dans les symptômes eux-mêmes. L’autodépréciation, un sentiment de culpabi-lité excessif et l’absence de motivation dissuadent l’intéressé de rechercher un traitement dont il est d’ailleurs peu proba-ble qu’il puisse apprécier les avantages potentiels. En outre, les difficultés financières et la peur d’une réprobation so-ciale ont aussi un effet dissuasif. En dehors de l’intéressé, les prestateurs de soins peuvent eux aussi ne pas reconnaître les symptômes et ne pas se conformer aux meilleures prati-ques recommandées, parce qu’ils n’ont ni le temps ni les moyens d’offrir un traitement fondé sur des bases factuelles au niveau des soins primaires.

Tableau 3.2 Dépression : efficacité de différentes interventions

Intervention % de rémission après 3 à 8 mois

Placebo 27

Tricycliques 48-52

Psychothérapie (cognitive ou face-à-face) 48-60 Sources :

Mynors-Wallis L et al. (1996) Problem-solving treatment: evidence for effectiveness and feasibility in primary care. International Journal of Psychiatric Medicine, 26: 249-262.

Schulberg HC et al. (1996) Treating major depression in primary care practice: eight-month clinical outcomes. Archives of General Psychiatry, 58: 112-118.

DÉPENDANCE ALCOOLIQUE

La prévention de la dépendance alcoolique doit être considérée dans le contexte géné-ral de la prévention et de l’atténuation des problèmes liés à l’alcool au sein de la population (accidents, traumatismes, suicides, violence, etc.), qui font l’objet du chapitre 4. Il existe un lien entre les valeurs culturelles et religieuses et une faible consommation d’alcool.

Le traitement a pour objectif de réduire la morbidité et la mortalité liées à l’alcool et de limiter les autres problèmes socio-économiques associés à une consommation chronique et excessive d’alcool.

Un dépistage et un traitement précoces de l’alcoolomanie, les interventions psychologi-ques, le traitement des effets nocifs de l’alcool (y compris le syndrome de manque et autres conséquences médicales), l’enseignement de nouveaux moyens de faire face aux situations comportant un risque de consommation et de rechute, l’éducation de la famille et la réa-daptation sont les principales stratégies qui se sont révélées efficaces dans le traitement des problèmes liés à l’alcool et de la dépendance alcoolique.

La recherche épidémiologique montre que la plupart des problèmes surviennent chez des personnes qui ne sont pas fortement dépendantes, par exemple chez des individus qui prennent le volant ou ont des comportements à risque alors qu’ils sont en état d’ébriété, ou qui boivent régulièrement de façon excessive mais continuent à exercer leur profession ou à aller à l’école tout en entretenant des relations normales et en menant une vie relative-ment stable. Parmi les patients qui se rendent dans des dispensaires de soins de santé primaires et qui boivent de façon excessive, seuls 25 % souffrent de dépendance alcoolique.

Les personnes qui consomment des quantités excessives d’alcool sans être alcoolodépendantes peuvent faire l’objet de brèves interventions consistant en diverses activités. Ces interventions sont peu intenses et de courte durée ; elles comportent généra-lement 3 à 5 séances au maximum de conseil et d’éducation d’une durée de 5 à 60 minutes.

Elles sont destinées à prévenir l’apparition de problèmes liés à l’alcool. Leur contenu varie, mais la plupart sont instructives et motivantes, et conçues en fonction du comportement spécifique du buveur. Elles se servent des renseignements issus du dépistage et privilégient l’éducation, le développement des compétences, les encouragements et les conseils prati-ques plutôt qu’une analyse psychologique approfondie ou un traitement prolongé (Gomel et al., 1995).

Pour le traitement précoce des problèmes liés à l’alcool, l’efficacité de ces brèves inter-ventions pratiquées par des professionnels des services de santé primaires est attestée par de nombreuses études (OMS, 1996 ; Wilk et al., 1997). Elles permettent de réduire la con-sommation d’alcool dans une proportion atteignant 30 % pendant 6 à 12 mois ou davan-tage. Les études en question montrent aussi que ces interventions sont d’un bon rapport coût/efficacité (Gomel et al., 1995).

Pour les personnes souffrant d’une dépendance alcoolique plus sévère, il existe des for-mules de traitement ambulatoire et en institution qui se sont révélées efficaces, les premiè-res étant sensiblement moins coûteuses que les secondes. Plusieurs traitements psychologiques ont donné des résultats tout aussi satisfaisants, notamment le traitement cognitivo-comportemental, les entretiens de motivation et les démarches en 12 étapes as-sociées à un traitement psychiatrique. Des méthodes de soutien communautaire comme celles d’Alcooliques Anonymes pendant et après le traitement psychiatrique donnent tou-jours de meilleurs résultats que ce traitement seul. Le traitement ou simplement l’implica-tion du conjoint et de membres de la famille présentent des avantages, à la fois pour le lancement et la poursuite de la thérapie anti-alcoolique.

La désintoxication (traitement du sevrage alcoolique) au sein de la communauté est souvent préférable, sauf dans les cas suivants : dépendance sévère, antécédents de deli-rium tremens ou de crises de sevrage, environnement familial défavorable et échec d’une

désintoxication précédente (Edwards et al., 1997). Les soins en institution demeurent la méthode de choix pour les patients présentant une comorbidité médicale ou psychiatrique grave. Les interventions psychosociales pratiquées par un personnel auxiliaire et par la famille jouent aussi un rôle important dans le processus de guérison, notamment lorsque la dépendance alcoolique s’accompagne d’autres problèmes.

Rien ne prouve l’efficacité d’un traitement coercitif, et il est peu probable qu’un tel trai-tement (décidé par une autorité administrative, une cour de justice ou toute autre instance) soit bénéfique (Heather, 1995).

Les médicaments ne peuvent pas remplacer les traitements psychologiques chez les alcoolodépendants, mais quelques-uns se sont révélés efficaces, à titre d’appoint, pour ré-duire les taux de rechute (NIDA, 2000).

PHARMACODÉPENDANCE

La prévention de la pharmacodépendance doit être considérée dans le contexte général de la prévention et de l’atténuation des problèmes liés à la drogue au sein de la population, qui font l’objet du chapitre 4.

La thérapie vise à réduire la morbidité et la mortalité dues ou associées à l’usage de substances psychoactives jusqu’au moment où le patient parvient à se passer de drogues.

Elle comprend un diagnostic précoce, la détermination et la prise en charge du risque de maladies infectieuses et autres problèmes médicaux et sociaux, une pharmacothérapie de stabilisation et de soutien (pour la dépendance aux opiacés), le conseil et, enfin, l’accès aux divers services et moyens d’intégration sociale.

Les pharmacodépendants ont souvent des besoins complexes : ils sont exposés au VIH et autres organismes pathogènes transmis par le sang, à une comorbidité physique et men-tale, aux problèmes posés par la consommation de plusieurs substances psychoactives, à la délinquance et à des problèmes de relations personnelles, d’emploi et de logement. Cette diversité nécessite une corrélation entre les professionnels de la santé, les services sociaux, les organisations bénévoles et le système judiciaire.

Le partage des soins et l’intégration des services sont des exemples de bonnes pratiques pour le traitement des pharmacodépendants. Les médecins généralistes peuvent identifier et traiter des épisodes aigus d’intoxication et de manque, donner de brefs conseils, vacciner, faire le dépistage du VIH et pratiquer des frottis cervicaux, donner des conseils de planifica-tion familiale et orienter le malade vers un service spécialisé.

Le conseil et autres thérapies comportementales sont des composantes essentielles d’un traitement efficace de la dépendance, car ils peuvent favoriser la motivation, les facultés d’adaptation, l’aptitude à résoudre les problèmes et la solution des difficultés relationnel-les. Dans le cas particulier de la dépendance aux opiacés, les pharmacothérapies de substi-tution sont des compléments efficaces du conseil. Etant donné que la majorité des pharmacodépendants sont aussi des fumeurs, ils doivent recevoir des conseils sur le se-vrage tabagique et bénéficier de thérapies de remplacement de la nicotine. Des groupes d’entraide peuvent aussi compléter et prolonger l’efficacité du traitement administré par les professionnels de la santé.

La désintoxication médicale n’est que le premier stade du traitement de la dépendance et ne peut à elle seule modifier une consommation prolongée de drogue. Il faut prévoir une thérapie de longue durée et traiter également toute comorbidité psychiatrique pour réduire les taux de rechute. La plupart des patients ont besoin d’un traitement de 3 mois au mini-mum pour faire des progrès notables.

L’injection de drogues illicites pose un problème particulier en santé publique. L’utilisa-tion commune du matériel d’injecL’utilisa-tion est en effet associée à la transmission d’organismes pathogènes véhiculés par le sang (notamment le VIH et les virus de l’hépatite B et C) et elle

est responsable de la propagation du VIH dans de nombreux pays, partout où l’injection de drogues est une pratique répandue.

Les consommateurs de drogues par voie intraveineuse qui ne se font pas soigner ris-quent six fois plus d’être infectés par le VIH que ceux qui suivent un traitement régulier. Dès lors, les services de traitement devraient assurer le dépistage du VIH/SIDA, de l’hépatite B et C, de la tuberculose et d’autres maladies infectieuses et, chaque fois que cela est possible, traiter les maladies qu’ils détectent et offrir des services de conseil pour aider les patients à renoncer aux pratiques d’injection dangereuses.

Le traitement de la pharmacodépendance est d’un bon rapport coût/efficacité pour ré-duire l’usage des drogues (40 à 60 %) et atténuer ses conséquences sanitaires et sociales, comme l’infection à VIH et la délinquance. D’une efficacité comparable à celle du traite-ment d’autres maladies chroniques comme le diabète, l’hypertension et l’asthme (NIDA, 2000), il s’est avéré moins coûteux que d’autres formules comme le non-traitement des pharmacodépendants ou leur incarcération. C’est ainsi qu’aux Etats-Unis d’Amérique, le coût moyen d’une année complète de traitement de soutien par la méthadone s’élève à environ US $4700 par patient, alors qu’une année d’emprisonnement coûte environ US $18 400 par détenu.

SCHIZOPHRÉNIE

Actuellement, la prévention primaire de la schizophrénie est impossible. Les chercheurs s’attachent cependant depuis peu à mettre au point des techniques permettant de déceler les personnes exposées à un risque de schizophrénie au tout début de la maladie, ou même avant la survenue des symptômes. Un dépistage précoce permettrait d’intervenir plus tôt pour réduire le risque d’évolution chronique ou de séquelles graves. L’efficacité des pro-grammes de dépistage ou d’intervention précoces doit être évaluée dans le cadre de suivis de longue durée (McGorry, 2000).

Le traitement de la schizophrénie comprend trois volets : premièrement, un traitement médicamenteux pour atténuer les symptômes et prévenir les rechutes; deuxièmement, des interventions éducatives et psychosociales qui aident les patients et leur famille à faire face à la maladie et à ses complications et qui contribuent aussi à prévenir les rechutes; troisiè-mement, la réadaptation qui aide le patient à se réinsérer dans la communauté et à

Le traitement de la schizophrénie comprend trois volets : premièrement, un traitement médicamenteux pour atténuer les symptômes et prévenir les rechutes; deuxièmement, des interventions éducatives et psychosociales qui aident les patients et leur famille à faire face à la maladie et à ses complications et qui contribuent aussi à prévenir les rechutes; troisiè-mement, la réadaptation qui aide le patient à se réinsérer dans la communauté et à