L’Initiative de Genève La Geneva Initiative on

Psy-chiatry a été créée en 1980 pour lutter contre l’usage de la psychia-trie comme moyen de répression politique. Contrairement à ce que son nom indique, cette initiative internationale est basée aux Pays-Bas.

La Société pansoviétique de Psy-chiatres et Neuropathologistes (AUSPN) de l’ex-URSS s’est retirée de l’Association mondiale de Psy-chiatrie (WPA) au début de l’an-née 1983 suite aux campagnes menées contre elle par l’Initiative de Genève et, en 1989, le Congrès de la WPA a imposé des conditions strictes à sa réintégration. La Fédé-ration de Russie a reconnu que la psychiatrie avait été détournée à des fins politiques et a invité la WPA à envoyer une équipe d’ob-servateurs en Russie. Les

psychia-tres étaient alors de plus en plus nombreux à solliciter l’aide de l’Ini-tiative pour réformer les soins de santé mentale. Un changement ra-dical était en train de se produire : au cours des deux années précéden-tes, presque tous les prisonniers po-litiques avaient été libérés des prisons, des camps, des bagnes et des hôpitaux psychiatriques.

Entre 1989 et 1993, l’Initiative s’est concentrée sur quelques pays d’Eu-rope orientale, notamment la Rou-manie et l’Ukraine. Il est devenu évident qu’il fallait aborder autre-ment la réforme de la santé autre-mentale.

Bien des mesures avaient été prises dans l’ensemble de la région et le personnel était nombreux à avoir acquis de nouvelles compétences et connaissances, mais les réforma-teurs étaient coupés les uns des autres, à cause d’un manque de

con-fiance et d’unité. Avec l’aide finan-cière de la Fondation Soros, les réformateurs de la psychiatrie ont tenu leur première réunion en septembre 1993 à Bratislava (Slova-quie). Depuis lors, plus de 20 réu-nions de ce type ont eu lieu.

Le réseau des réformateurs de la santé mentale compte aujourd’hui quelque 500 membres dans 29 pays d’Europe centrale et orientale et dans les nouveaux Etats indé-pendants, et est relié à plus d’une centaine d’organisations non gou-vernementales s’intéressant à la santé mentale. Il rassemble des psy-chiatres, des psychologues, des infirmiers(ères) psychiatriques, des travailleurs sociaux, des sociologues, des juristes, des parents de malades, ainsi qu’un nombre croissant d’uti-lisateurs des services de santé men-tale. Désormais, l’Initiative intervient

en grande partie par l’intermé-diaire de ce réseau dans plus d’une vingtaine de pays où elle gère quelque 150 projets.

L’Initiative de Genève cherche à apporter des améliorations struc-turelles et privilégie par consé-quent les programmes visant à réformer les politiques, les soins en institution et l’enseignement.

Elle s’efforce de combattre l’iner-tie tout en cherchant à garantir la stabilité et un financement régu-lier. Elle s’est vu décerner l’année dernière le Prix des droits de l’homme en psychiatrie.

De plus amples renseignements sur l’Initiative peuvent être obte-nus à l’adresse http:www//

geneva-initiative.org/geneva/

index.htm.

mentale (OMS, 1989). Dans de nombreuses régions du monde, il existe maintenant beau-coup d’associations de consommateurs qui s’intéressent à ce domaine et s’y impliquent, qu’il s’agisse de groupements peu structurés ou d’organisations à part entière dotées d’une constitution et d’un statut juridique. Bien que s’étant fixé des cibles et des objectifs diffé-rents, elles défendent toutes avec force le point de vue du consommateur.

Les autorités responsables des services, du traitement et des soins doivent rendre des comptes aux utilisateurs du système. A cet effet, une mesure importante consiste à faire participer les consommateurs à la création de services, à l’examen des normes hospitaliè-res, et à l’élaboration et l’application de la politique et de la législation.

Dans de nombreux pays en développement, les familles jouent un rôle clé dans les soins aux malades mentaux; à bien des égards, elles sont même les principales prestataires de soins. A mesure que l’on ferme les hôpitaux psychiatriques dans les pays à système de santé développé, certaines responsabilités de ces établissements leur incombent. Elles peu-vent avoir une influence positive ou négative en fonction de leur compréhension, de leurs connaissances, de leurs compétences et de leur capacité à soigner le malade mental. C’est pourquoi une importante stratégie communautaire consiste à aider les familles à compren-dre la maladie, à encourager l’observance du traitement, à reconnaître les signes avant-coureurs d’une rechute et à résoudre rapidement les crises, ce qui favorise la guérison et atténue les incapacités sociales et personnelles. Le personnel infirmier et autres agents de santé communautaires qui se rendent à domicile peuvent jouer un important rôle de sou-tien, de même que les réseaux d’entraide pour les familles et une aide financière directe.

Deux mises en garde s’imposent. Premièrement, la disparition progressive de la famille élargie dans les pays en développement, associée à la migration vers les villes, pose un problème aux planificateurs qui ne peuvent plus compter sur cette ressource pour les soins aux patients. Deuxièmement, l’environnement familial n’est pas toujours favorable à des soins et à un soutien de bonne qualité et leur est même parfois préjudiciable; dans ce cas, la formule familiale peut ne pas être une solution viable.

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MPLICATION D

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AUTRES SECTEURS

La guerre, les conflits, les catastrophes naturelles, l’urbanisation non planifiée et la pau-vreté ne sont pas seulement d’importants déterminants de la maladie mentale, mais aussi des obstacles notables à l’extension de la couverture des soins. La guerre et les conflits, par exemple, risquent de détruire les économies nationales ainsi que les systèmes de santé et d’aide sociale, et de traumatiser des populations entières. La pauvreté crée un besoin accru de services sanitaires et communautaires, mais impose des limites au financement par l’Etat de services complets de santé mentale tout en réduisant la capacité des patients à rémuné-rer eux-mêmes ces services.

La politique de santé mentale peut corriger partiellement les effets des déterminants environnementaux en satisfaisant les besoins particuliers des groupes vulnérables et en assurant la mise en place de stratégies de lutte contre l’exclusion. Etant donné que de nom-breux déterminants macroéconomiques de la santé mentale relèvent de quasiment tous les ministères, le degré d’amélioration de la santé mentale de la population est aussi en partie déterminé par les politiques de ministères autres que celui de la santé. En d’autres termes, ceux-ci ont des domaines de compétence qui englobent certains facteurs à l’origine des troubles mentaux et du comportement et ils devraient donc assurer la responsabilité de certaines solutions.

La collaboration intersectorielle entre ministères est une condition fondamentale pour Tableau 4.2 Collaboration intersectorielle dans le domaine de la santé mentale

Secteur public Travail et emploi

Commerce

Education

Logement

Services d’aide sociale

Système de justice pénale

Occasions d’améliorer la santé mentale

• Environnement de travail positif : exempt de discrimination, conditions de travail acceptables, programmes d’aide aux employés

• Embauche de personnes atteintes de maladie mentale grave

• Politiques encourageant un haut niveau d’emploi, maintien des personnes au sein du personnel, aide aux chômeurs

• Politiques de réforme économique réduisant la pauvreté relative en plus de la pauvreté absolue

• Analyse et atténuation des éventuelles répercussions négatives de la réforme économique sur le taux de chômage

• Politiques permettant de prévenir l’érosion des effectifs avant la fin du secondaire

• Politiques de lutte contre la discrimination dans les écoles

• Intégration des compétences de base et des écoles respectueuses de l’enfant

• Prise en compte des enfants ayant des besoins particuliers, par exemple souffrant de troubles de l’apprentissage

• Dispositions donnant aux malades mentaux la priorité pour le logement

• Création de structures d’hébergement

• Prévention de la discrimination en matière d’emplacement des logements

• Prévention de la ségrégation géographique

• Existence d’une maladie mentale et sa gravité considérées comme facteurs de priorité pour les groupes bénéficiant d’avantages sociaux

• Avantages accordés aux membres de la famille quand ils sont les principaux prestataires de soins

• Formation des employés des services d’aide sociale

• Prévention de l’emprisonnement inapproprié des malades mentaux

• Possibilité de traiter les troubles mentaux et du comportement dans les prisons

• Réduction des conséquences de la détention sur la santé mentale

• Formation du personnel de tout le système de justice pénale

que les politiques de santé mentale tirent profit des grands programmes de l’Etat (voir le Tableau 4.2). En outre, une contribution du secteur de la santé mentale est nécessaire si l’on veut que toutes les activités et politiques gouvernementales favorisent ce domaine, ou du moins n’aillent pas à son encontre. Il faut analyser les politiques avant de les appliquer pour déterminer leurs conséquences éventuelles sur la santé mentale et faire en sorte que toutes tiennent compte des besoins et des problèmes propres aux malades mentaux. Quelques exemples sont présentés ci-après.

TRAVAIL ETEMPLOI

L’environnement professionnel doit être exempt de toute forme de discrimination et de harcèlement sexuel. Il convient de définir des conditions de travail acceptables et de dis-penser des services de santé mentale soit directement, soit indirectement dans le cadre de programmes d’aide aux employés. Les politiques doivent contribuer à développer au maxi-mum les perspectives d’emploi pour l’ensemble de la population et la sécurité d’emploi des travailleurs, en raison surtout du lien entre la perte d’emploi et un risque accru de troubles mentaux et de suicides. Le travail devrait être un moyen de réintégrer les malades mentaux dans la communauté. Les personnes atteintes d’une maladie mentale grave ont des taux de chômage supérieurs à ceux des personnes souffrant d’incapacité physique. Par sa politique, un gouvernement peut fortement inciter les employeurs à embaucher des personnes atteintes d’une maladie mentale grave et imposer une politique de lutte contre la discrimination. Dans certains pays, les employeurs sont tenus d’engager un pourcentage donné de personnes handicapées. S’ils ne le font pas, ils peuvent se voir infliger une amende.

COMMERCE ETÉCONOMIE

Certaines politiques économiques risquent de nuire aux pauvres ou d’entraîner une augmentation des troubles mentaux et des suicides. Un grand nombre des réformes éco-nomiques en cours dans les pays ont pour principal objectif la lutte contre la pauvreté. Du fait de l’association entre la pauvreté et une mauvaise santé mentale, on pourrait s’attendre à ce que ces réformes réduisent la fréquence des problèmes mentaux. Or ceux-ci sont liés non seulement au taux de pauvreté absolu, mais aussi à la pauvreté relative. Les impératifs de santé mentale sont clairs : l’atténuation des inégalités doit faire partie intégrante des stratégies destinées à élever le niveau absolu des revenus.

Une seconde difficulté résulte des conséquences négatives que la réforme économique peut avoir sur les taux de chômage. Dans de nombreux pays ayant entrepris une vaste restructuration économique, par exemple la Hongrie (Kopp et al., 2000) et la Thaïlande (Tangchararoensathien et al., 2000), la réforme a entraîné de forts taux de chômage parallè-lement à une augmentation des troubles mentaux et des suicides. Toute politique économi-que impliquant une restructuration doit être évaluée en fonction de son impact potentiel sur les taux de chômage. Si elle risque d’avoir des conséquences négatives, elle devra être reconsidérée ou bien on mettra en place des stratégies destinées à minimiser son impact.

EDUCATION

L’éducation est un important déterminant de la santé mentale. Etant donné qu’actuelle-ment on s’attache surtout à augqu’actuelle-menter le nombre d’enfants fréquentant jusqu’au bout l’école primaire, le principal risque pour la santé mentale découle probablement de lacunes au niveau du secondaire (par rapport à une scolarisation complète de 10 à 12 ans) (Patel, 2001). Les stratégies d’éducation doivent donc viser à prévenir le départ des élèves avant la fin de ce cycle. La pertinence du type d’instruction proposé, l’absence de discrimination à l’école et les besoins de certains groupes, tels que les enfants ayant des difficultés à appren-dre, sont des questions qui doivent également être traitées.

LOGEMENT

La politique du logement peut appuyer celle de la santé mentale en donnant la priorité aux malades mentaux dans les logements sociaux, en instaurant des systèmes de loge-ments subventionnés et, si possible, en chargeant les autorités locales de créer toute une gamme d’infrastructures d’hébergement, comme les centres de postcure et les foyers de long séjour. Enfin et surtout, la législation du logement doit comprendre des dispositions qui empêchent la ségrégation géographique des malades mentaux; à cet effet, elle doit lutter contre toute discrimination lors de l’implantation et de l’attribution de logements et prévoir des structures de soins pour les malades mentaux.

AUTRES SERVICES D’AIDE SOCIALE

La nature, l’éventail et l’importance des autres services sociaux, qui varient suivant les pays, dépendent en partie du niveau des revenus et de l’attitude générale de la commu-nauté envers les groupes dans le besoin.

Les politiques concernant les prestations et services sociaux doivent comporter un cer-tain nombre de stratégies. Premièrement, l’incapacité résultant de la maladie mentale doit être l’un des facteurs pris en compte lors de l’attribution d’un rang de priorité aux groupes bénéficiaires. Deuxièmement, ces prestations doivent aussi, dans certaines circonstances, être proposées aux familles qui ont la charge d’un membre atteint de troubles mentaux et du comportement. Troisièmement, les employés des divers services sociaux doivent possé-der les connaissances et compétences nécessaires pour reconnaître et aipossé-der, dans le cadre de leur travail quotidien, les personnes présentant des problèmes de santé mentale; il faut notamment qu’ils puissent déterminer quand et comment adresser les cas les plus graves à un service spécialisé. Quatrièmement, les prestations et services sociaux doivent être mis à la disposition des groupes susceptibles d’être lésés par l’application d’une politique économique.

SYSTÈME JUDICIAIRE

Les personnes atteintes de troubles mentaux et de comportement sont souvent en con-tact avec le système judiciaire. Les malades mentaux et les groupes vulnérables sont géné-ralement surreprésentés dans les prisons, soit en raison d’une pénurie de services, soit parce que leur comportement trouble l’ordre public, soit encore pour d’autres raisons (délit lié à une toxicomanie, conduite en état d’ivresse, etc.). Il faut mettre en place des politiques visant à prévenir une incarcération injustifiée des malades mentaux et à faciliter leur trans-fert dans des centres de traitement. Il faudrait aussi assurer systématiquement à l’intérieur des prisons, quand l’incarcération est inévitable, le traitement des troubles mentaux et du comportement et les soins aux malades. Des normes internationales pour le traitement des prisonniers figurent dans l’Ensemble de Règles minima pour le Traitement des Détenus, où il est dit que « chaque établissement pénitentiaire doit disposer des services d’au moins un médecin qualifié, qui devrait avoir des connaissances en psychiatrie » (adopté en 1955 par le Premier Congrès des Nations Unies pour la Prévention du Crime et le Traitement des Délinquants et approuvé par le Conseil économique et social en 1957 et en 1977).

Il convient d’examiner la politique de détention des groupes vulnérables en tenant compte du risque accru de suicide et de prévoir une stratégie de formation destinée à améliorer les connaissances et compétences du personnel judiciaire, pour lui permettre de régler les problèmes posés par les personnes atteintes de troubles mentaux et du comportement.

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ROMOTION DE LA RECHERCHE

Notre connaissance des troubles mentaux et du comportement a beau progresser, de nombreuses variables qui influent sur la survenue des troubles mentaux, leur évolution et l’efficacité de leur traitement demeurent inconnues. Des alliances entre organismes de santé publique et établissements de recherche de différents pays faciliteront l’acquisition d’un savoir qui nous aidera à mieux connaître l’épidémiologie des troubles mentaux, ainsi que l’efficacité potentielle et réelle et la rentabilité des traitements, des services et des politiques.

RECHERCHE ÉPIDÉMIOLOGIQUE

Des données épidémiologiques sont essentielles pour fixer les priorités en santé géné-rale comme en santé mentale, ainsi que pour concevoir et évaluer les interventions de santé publique. Pourtant, on manque d’informations sur la prévalence et l’impact des prin-cipaux troubles mentaux et du comportement dans tous les pays, notamment les pays en développement. Font également défaut des études longitudinales sur l’évolution des prin-cipaux troubles mentaux et du comportement, ainsi que sur leur lien avec les déterminants psychosociaux, génétiques, économiques et environnementaux. L’épidémiologie figure parmi les principaux outils de sensibilisation, mais de nombreux pays n’ont pas les données né-cessaires pour étayer leurs efforts de promotion de la santé mentale.

RECHERCHESUR LES RÉSULTATS DU TRAITEMENT, DE LA PRÉVENTION ET DE LAPROMOTION

On ne peut réduire l’impact des troubles mentaux et du comportement qu’en mettant au point des interventions efficaces et en les diffusant. Des recherches sont nécessaires pour développer des médicaments plus efficaces ayant une action spécifique et moins d’ef-fets secondaires, pour améliorer les résultats des traitements psychologiques et comporte-mentaux et celle des programmes de prévention et de promotion, et pour étudier leur rapport coût/efficacité. Il faut aussi approfondir nos connaissances pour savoir quels sont les traitements qui donnent les meilleurs résultats, seuls ou associés, et chez qui. L’obser-vance d’un programme de traitement, de prévention ou de promotion pouvant influer di-rectement sur les résultats, il faut aussi chercher à comprendre ce qui la détermine : croyances, attitudes et comportements des patients et des prestataires, nature du trouble mental ou du comportement, complexité du protocole thérapeutique, système de prestation de services, y compris la disponibilité du traitement et son accessibilité économique, et enfin détermi-nants plus généraux de la santé et de la maladie mentales, tels que la pauvreté.

Nos connaissances sur l’efficacité potentielle et réelle de nombreuses interventions phar-macologiques, psychologiques et psychosociales sont encore très lacunaires. La recherche sur l’efficacité potentielle étudie l’impact d’une intervention dans des conditions expérimen-tales très strictes, tandis que la recherche sur l’efficacité réelle s’intéresse aux conséquences que peut avoir une intervention dans le contexte ou dans les conditions de sa mise en œuvre finale. Quand il existe déjà une base de connaissances sur l’efficacité potentielle des traitements, comme c’est le cas pour un certain nombre de psychotropes, les études sur l’efficacité réelle devraient être privilégiées. Outre ces deux types de recherche, il est urgent d’en entreprendre d’autres sur l’application et la diffusion où seront étudiés les facteurs susceptibles d’améliorer la mise en œuvre et l’utilisation d’interventions efficaces dans la communauté.

RECHERCHE SUR LES POLITIQUES ET LES SERVICES

Dans de nombreux pays, les systèmes de santé mentale font actuellement l’objet de réformes majeures, notamment la désinstitutionnalisation, le développement de services à assise communautaire et l’intégration dans le système général de santé. Il est intéressant de noter que ces réformes ont été stimulées au départ par l’idéologie dominante, la mise au point de nouveaux modèles de traitement pharmacologique et psychothérapeutique, et l’idée que des traitements communautaires seraient plus rentables. Heureusement, un cer-tain nombre d’études contrôlées ont démontré depuis l’efficacité de ces objectifs et permis d’établir une base de données, encore que la majorité des recherches aient été menées à ce jour dans les pays développés et que leur extrapolation aux pays en développement soit sujette à caution. Dans ces derniers, des recherches complémentaires sont nécessaires pour guider les activités de réforme.

Etant donné l’importance primordiale des ressources humaines pour les traitements et les services, la recherche doit aussi porter sur la formation requise pour les prestataires de

Etant donné l’importance primordiale des ressources humaines pour les traitements et les services, la recherche doit aussi porter sur la formation requise pour les prestataires de

Dans le document ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ R A P P O R T S U R L A S A N T É DANS LE MONDE La santé mentale : Nouvelle conception, nouveaux espoirs (Page 113-120)