Liens intersectoriels pour la santé mentale En République-Unie de Tanzanie,

P OLITIQUE ET PRESTATIONS DE SERVICES EN SANTÉ MENTALE

Encadré 4.8 Liens intersectoriels pour la santé mentale En République-Unie de Tanzanie,

les villages agricoles de rééduca-tion psychiatrique sont le fruit d’une action intersectorielle me-née de concert par la communauté locale, le secteur de la santé men-tale et les tradipraticiens pour soi-gner et rééduquer les personnes atteintes de troubles mentaux gra-ves dans les zones rurales.¹ Les

pa-tients et leur famille vivent au sein d’un village de fermiers, de pêcheurs et d’artisans et sont soignés à la fois par les services médicaux et par les guérisseurs traditionnels. Des miers(ères) psychiatriques, des infir-miers(ères) assistant(e)s et des artisans locaux supervisent les acti-vités thérapeutiques; toutes les semaines, un psychiatre et un

tra-vailleur social médicalement quali-fié viennent prêter leur concours et faire des consultations; les tradi-praticiens interviennent à la de-mande du patient et de sa famille.

Une collaboration plus régulière est prévue entre les tradipraticiens et le personnel médical, y compris des rencontres et des stages réguliers.

Les guérisseurs traditionnels ont

participé aux programmes com-munautaires de formation en santé mentale et ont fait profiter de leur savoir et de leurs compé-tences en la matière. Ils pourraient jouer un rôle plus important dans la prise en charge des troubles liés au stress dans la communauté.

1 Kilonzo GP, Simmons N (1998). Development of mental health services in Tanzania: a reappraisal for the future. Social Science and Medicine, 47: 419–428.

et traitements prioritaires. Cette « préallocation » des ressources destinées à la santé men-tale les protège et garantit leur stabilité dans le temps, et elle est particulièrement indiquée dans les pays qui n’investissent, actuellement, que très peu dans les services de santé men-tale, car elle leur permet d’indiquer le rang de priorité accordé à ce domaine et de donner un coup de fouet à un programme. Elle n’oblige pas à renoncer à l’organisation des servi-ces, pas plus qu’elle n’empêche les instances responsables de la santé mentale de toucher leur part des crédits supplémentaires qui pourraient être alloués à la santé.

MESURES DESTINÉES À GARANTIR LA DISPONIBILITÉ DES PSYCHOTROPES

Dans sa liste de médicaments essentiels, l’OMS recommande un petit nombre de mé-dicaments nécessaires au traitement et à la prise en charge des troubles mentaux et du comportement. Malheureusement, beaucoup d’entre eux sont souvent introuvables dans les pays en développement. D’après le projet ATLAS, plus de 25 % des pays n’offrent pas, au niveau des soins primaires, les antipsychotiques, antidépresseurs et antiépileptiques de prescription courante.

Les gouvernements doivent allouer des fonds suffisants à l’achat des psychotropes es-sentiels et les répartir entre les différents niveaux de soins conformément à la politique adoptée. S’ils ont opté pour une politique de soins communautaires et d’intégration aux soins de santé générale, ils doivent non seulement veiller à l’approvisionnement en médi-caments essentiels à ce niveau, mais aussi autoriser les agents de santé concernés à les administrer. Un quart des pays qui ont pourtant adopté une approche basée sur les soins primaires ne disposent pas, à ce niveau, des trois médicaments essentiels permettant de traiter l’épilepsie, la dépression et la schizophrénie. Il est possible d’acheter les médica-ments sous des noms génériques à des organisations à but non lucratif comme ECHO (Equipment for Charitable Hospitals Overseas) et la Division des Approvisionnements de l’UNICEF, à Copenhague, qui fournissent des produits de bonne qualité à bas prix. De plus, l’OMS et Management Sciences for Health (2001) publient chaque année un indicateur des prix des médicaments essentiels sur le marché international qui donne l’adresse de plu-sieurs fournisseurs dignes de confiance et le prix de vente des psychotropes essentiels aux tarifs de gros pratiqués sur le marché mondial par les organismes à but non lucratif.

CRÉATION DE LIENS INTERSECTORIELS

Etant donné que nombre de troubles mentaux appellent des solutions psychosociales, il est indispensable d’établir des liens au niveau local entre les services de santé mentale et les divers organismes communautaires afin de pouvoir offrir aux patients logement, alloca-tions, pension d’invalidité, emploi et autres aides sociales, et de rendre les stratégies de

prévention et de réadaptation plus efficaces. Dans de nombreux pays pauvres, la coopéra-tion entre les différents secteurs est souvent visible au niveau des soins de santé primaires.

Au Zimbabwe, la coordination entre universitaires, prestataires de services publics et re-présentants de la communauté locale au niveau des soins primaires a débouché sur la mise au point d’un programme à assise communautaire culturellement adapté, ayant pour ob-jectif de repérer, de conseiller et de soigner les femmes souffrant de dépression. En République-Unie de Tanzanie, des personnes souffrant de troubles mentaux et du compor-tement ont pu se réadapter grâce à un programme agricole novateur de type intersectoriel (voir l’Encadré 4.8).

CHOIX DES STRATÉGIES DE SANTÉ MENTALE

Quelle que soit la situation économique d’un pays, il semble toujours qu’il n’y ait pas assez de ressources pour financer les activités, les services et les traitements. En santé men-tale, comme dans le reste du secteur de la santé, il faut choisir parmi un grand nombre de services et un vaste éventail de stratégies de prévention et de promotion. Ces choix n’auront évidemment pas les mêmes effets sur les différentes maladies mentales et sur les différents groupes de population concernés, mais il est important de comprendre qu’ils porteront en fin de compte sur des stratégies clés plutôt que sur telle ou telle maladie.

On sait encore peu de choses sur les coûts et les résultats des différentes interventions, en particulier dans les pays pauvres. Quand des éléments d’évaluation existent, il faut faire preuve de la plus grande prudence avant d’appliquer les conclusions à d’autres contextes : les coûts et les résultats peuvent être très différents, selon la capacité du système de santé à réaliser l’intervention. Même si l’on était mieux renseigné, il n’y aurait aucun moyen simple de décider des interventions à privilégier et encore moins du montant à attribuer à chacune d’elles. Les paiements directs à titre privé dépendent uniquement des consommateurs et la part du prépaiement privé des soins de santé mentale est minime dans presque tous les pays.

Pour les gouvernements, la décision cruciale porte sur l’usage qu’il convient de faire des fonds publics. Le rapport coût/efficacité est souvent un élément important, mais il n’est jamais le seul. Le financement public doit aussi tenir compte du caractère public ou partiel-lement public d’une intervention, c’est-à-dire de la mesure dans laquelle des coûts ou des avantages se répercutent sur des personnes autres que celles auxquelles est destiné le ser-vice. Même s’il est souhaitable que les gouvernements visent une efficacité maximale, ils devront parfois accepter de perdre en efficacité pour gagner en équité.

Si, en règle générale, l’évaluation des services et la prise de décision en matière de dé-penses publiques doivent se faire de la même manière que pour les autres services de santé, une partie au moins des interventions de santé mentale présentent des caractéristiques qui les différencient nettement. Ainsi, la lutte contre certains troubles mentaux peut avoir des effets bénéfiques importants. Contrairement aux effets externes de la lutte contre les mala-dies transmissibles, où le fait de traiter un cas permet d’en éviter d’autres, et à la vaccination de la majorité de la population sensible, qui protège aussi les non-vaccinés, les bénéfices des soins de santé mentale se manifestent souvent dans des domaines autres que la santé, par exemple sous la forme d’une diminution des accidents et des traumatismes dans le cas de la consommation d’alcool, ou d’une baisse du coût de certains services sociaux. Une analyse coût/efficacité ne peut rendre compte de ces effets; on ne peut les appréhender qu’en étudiant le bénéfice global, en termes de retombées sociales, des gains acquis dans le domaine de la santé ou dans d’autres domaines.

Une autre différence importante découle de la chronicité de certains troubles mentaux.

Ceux-ci, comme certaines maladies physiques chroniques et contrairement aux urgences médicales imprévisibles, sont difficilement couverts par l’assurance privée, et une assu-rance publique explicite (sécurité sociale) ou implicite (impôt) est donc alors

particulière-ment indiquée. Enfin, les troubles particulière-mentaux de longue durée contribuent encore plus à la pauvreté que nombre de problèmes de santé à cause des incapacités de travail qu’ils en-gendrent, de sorte qu’en mettant l’accent sur les services de santé mentale dans le budget public, on lutte contre la pauvreté.

Même s’il est difficile de dégager des critères prioritaires parmi tous ceux qui s’appli-quent, un examen rationnel des points ci-dessus permettra d’affecter les ressources de manière moins arbitraire et routinière, surtout si l’on entend accroître sensiblement les fonds publics alloués aux soins de santé mentale : développer en proportions égales tout ce qui est actuellement financé ne serait ni efficace ni équitable. L’affectation en fonction des besoins permet de répartir plus équitablement les ressources, à condition de définir préala-blement ce qu’on entend par « besoins ». Un besoin, par ailleurs, n’est pas une priorité en soi, car chacun ne peut pas toujours faire l’objet d’une intervention efficace et, en outre, les besoins des consommateurs ne coïncident pas forcément avec ce qu’ils veulent ou récla-ment. Cette situation pose déjà des problèmes pour les maladies physiques, alors que le consommateur est capable d’exprimer un souhait; elle est encore plus complexe quand un trouble mental restreint cette capacité.

Comme on l’a déjà vu, le financement destiné à la santé mentale doit, en pratique, être affecté aux services, ce qui peut dépendre de la façon dont les fonds sont gérés dans le cadre de budgets ou d’accords d’achats. L’une des techniques consiste à inclure expressément certains services de santé mentale, choisis selon les critères ci-dessus, dans une enveloppe d’interventions de base ou essentielles que le secteur public promet de financer, en préci-sant ou non dans le budget la somme à consacrer à chacun de ces services. On peut en principe employer la même méthode pour réglementer l’assurance privée, c’est-à-dire obliger les assureurs à faire figurer certains services de santé mentale dans la formule de base de toutes les polices. Mais comme les assureurs cherchent avant tout à sélectionner leurs clients sur la base des risques (et les clients potentiels à dissimuler les risques auxquels ils se savent exposés et à contracter une assurance couvrant ces risques), il est beaucoup plus difficile d’imposer cette formule dans le secteur privé que dans le secteur public. Certains pays (notamment, des pays à revenu moyen, comme le Brésil et le Chili) obligent néanmoins les assureurs privés à couvrir les mêmes services que ceux garantis par les finances publiques.

On peut douter qu’il soit possible de faire de même dans des pays beaucoup plus pauvres où l’assurance privée a une couverture bien moindre et le gouvernement moins de pouvoir réglementaire. Il est toujours difficile de décider dans quelle mesure imposer les priorités publiques aux payeurs et aux prestataires du secteur privé, plus encore peut-être en santé mentale qu’en santé physique. D’après les données ATLAS, l’assurance n’est une source importante de financement de la santé mentale que dans un cinquième environ des pays.

ACHAT OU PRESTATION DES SERVICES: RÔLE DES SECTEURS PUBLIC ET PRIVÉ

L’analyse qui précède fait ressortir le rôle financier du secteur public, même quand celui-ci n’assume qu’une petite partie des dépenses de santé, car il semble plus facile d’en-treprendre les réformes souhaitables de la santé mentale à ce niveau et certaines caractéris-tiques des services de santé mentale font qu’ils se prêtent particulièrement bien à un financement public. Mais rien n’oblige à associer argent public et prestations publiques, même si traditionnellement la plupart des gouvernements consacrent la majorité de leurs fonds à leurs propres institutions de soins. Dans certains pays, l’achat et la prestation des services sont de plus en plus dissociés du fait de la décentralisation et parce qu’en accor-dant à des établissements publics l’exclusivité des investissements publics, on interdit toute concurrence susceptible de les inciter à une plus grande efficacité ou à une meilleure adap-tation aux besoins des malades (OMS, 2000c, chapitre 3).

Si le fait de substituer la concurrence et la réglementation aux prestations publiques directes présente en théorie des avantages évidents, les preuves concrètes de réussite sont encore rares. Les pays en développement manquent souvent de ressources et d’expérience pour veiller au respect des obligations contractuelles entre acheteurs et prestataires et obli-ger ces derniers à assurer des services qui, bien que prévus dans le contrat, ne leur parais-sent pas prioritaires. L’absence de tels contrôles laisse la porte ouverte aux gaspillages, voire à la fraude. C’est déjà le cas pour les contrats relatifs aux services généraux de santé et la situation risque d’être encore pire en santé mentale, domaine où les résultats sont plus difficiles à mesurer. Dans les pays où les services de santé mentale n’existaient pas jusqu’à présent ou dépendaient exclusivement et directement du ministère de la santé, il peut être nécessaire d’établir pour ces services un contrat détaillé distinct. Toutes ces raisons incitent à la prudence quand on songe à dissocier le financement de la prestation des services de santé mentale. Cette mesure est toutefois envisageable chaque fois que des prestataires autres que publics ou relevant d’un gouvernement local peuvent assurer la prestation et que les moyens de supervision sont suffisants. Dans de nombreux pays, les structures pu-bliques de soins ambulatoires n’offrent pas de services de santé mentale parce que l’accent est mis sur le financement des soins hospitaliers. Dissocier le financement des prestations peut donc être un bon moyen de faciliter le passage des soins en hôpital psychiatrique public aux soins en communauté. Il est même parfois impossible de modifier les priorités du budget public sans faire appel à des prestataires autres que publics pour la simple raison que le personnel est réfractaire à la réforme et n’a ni les compétences ni l’expérience vou-lues.

Quand le secteur privé assure une part importante des prestations avec des fonds d’ori-gine privée, sans participation ni réglementation de l’Etat, plusieurs problèmes se posent qui nécessitent l’exercice d’une tutelle. Il risque en effet de ne pas y avoir de système d’orientation-recours entre les prestataires de soins de santé mentale non réglementés (tels que les guérisseurs traditionnels) et les services externes situés dans les structures de soins primaires et les hôpitaux de district. Quantité de soins de santé mentale de mauvaise qualité seront dispensés aux pauvres par des prestataires échappant à toute réglementa-tion comme les vendeurs de médicaments, les guérisseurs tradiréglementa-tionnels et les thérapeutes non qualifiés. Les ministères de la santé étant incapables d’imposer une réglementation aux services privés de consultations externes, les usagers risquent de se faire exploiter fi-nancièrement et de se voir prescrire des traitements inefficaces pour des troubles mentaux non pris en compte par le système de santé publique. Les gouvernements peuvent résou-dre ces problèmes, sans augmenter massivement leurs dépenses ni assumer l’entière res-ponsabilité des prestations, en passant des contrats avec les prestataires primaires et secondaires, en élaborant des directives applicables aux différentes composantes des servi-ces de santé mentale et aux coûts, et en accréditant les divers prestataires de soins externes.

Les gouvernements doivent aussi songer à réglementer, au sein du secteur informel, l’activité de groupes particuliers de prestataires, tels que les guérisseurs traditionnels. Il peut s’agir de délivrer une autorisation d’exercer afin de protéger les patients des pratiques nuisibles, de lutter contre la fraude et d’empêcher l’exploitation financière. La Chine, le Viet Nam et la Malaisie progressent à grands pas dans l’intégration de la médecine tradi-tionnelle à la politique de santé générale (Bodekar, 2001).

La gestion coordonnée des soins, important système de prestations aux Etats-Unis d’Amérique, cumule les fonctions d’achat et de financement pour une population définie.

Son principal inconvénient est que la maîtrise des coûts prime la qualité des soins et que, pour ceux qui sont dans l’incapacité de payer l’assurance, le coût des soins est à la charge des familles ou d’institutions caritatives et non du système de santé publique (Hoge et al., 1998 ; Gittelman, 1998). Pour les troubles mentaux et du comportement, la gestion coor-donnée des soins n’a guère permis à ce jour, sauf quelques exceptions notables,

l’associa-a Basé sur les informations communiquées par 177 Etats Membres.

Source : Mental health resources in the world. Initial results of Project Atlas (2001). Genève, Organisation mondiale de la Santé.

Figure 4.4 Nombre de psychiatres pour 100 000 habitants, 2000^a

Nombre pour 100 000 habitants 0–1

1,1–5 5,1–10 >10

Pas de données disponibles

tion nécessaire du traitement à une stratégie à long terme d’aide sociale et de réadaptation.

Enfin, le savoir-faire, les compétences et les services très complets qu’exige un tel système sont actuellement hors de portée de la plupart des pays en développement (Talbott, 1999).

DÉVELOPPEMENT DES RESSOURCES HUMAINES

Dans les pays en développement, le manque de spécialistes et d’agents de santé ayant les connaissances et les compétences nécessaires pour prendre en charge les troubles men-taux et du comportement constitue un obstacle majeur au traitement et aux soins.

Si l’on veut que les systèmes sanitaires progressent, il faut investir du temps et de l’éner-gie dans l’évaluation des effectifs et des catégories de professionnels et d’agents de santé qui seront nécessaires durant les années à venir. Le rapport entre spécialistes de la santé mentale et agents de santé générale variera en fonction des ressources existantes et de l’approche des soins. L’intégration des soins de santé mentale dans le système général de santé accroît la demande de généralistes formés à la santé mentale et réduit les besoins en spécialistes, même si une masse critique de spécialistes de la santé mentale reste nécessaire pour traiter et prévenir efficacement les troubles mentaux et du comportement.

A l’échelle mondiale, on observe une grande disparité des catégories et des effectifs du personnel de santé mentale. Le nombre médian de psychiatres oscille entre 0,06 pour 100 000 habitants dans les pays à bas revenu et 9 pour 100 000 habitants dans les pays à revenu élevé (Figure 4.4). Pour les infirmiers/ères psychiatriques, la médiane va de 0,1 pour 100 000 habitants dans les pays à bas revenu à 33,5 pour 100 000 habitants dans les pays à revenu élevé (Figure 4.5). Dans près de la moitié du monde, il y a moins d’un neurologue par million d’habitants. En ce qui concerne les prestataires de soins pour les enfants et adoles-cents, la situation est encore pire.

a Basé sur les informations communiquées par 157 Etats Membres.

Source : Mental health resources in the world. Initial results of Project Atlas (2001). Genève, Organisation mondiale de la Santé.

Figure 4.5 Nombre d’infirmiers(ères) psychiatriques pour 100 000 habitants, 2000^a

Nombre pour 100 000 habitants 0–1

1,1–10 10,1–50 >50

Pas de données disponibles

Le personnel de santé susceptible de s’occuper de la santé mentale comprend les mé-decins généralistes, les neurologues et les psychiatres, les agents de santé aux niveaux com-munautaire et primaire et les professionnels auxiliaires de santé mentale (infirmiers/ères, ergothérapeutes, psychologues et travailleurs sociaux), ainsi que d’autres groupes tels que le clergé et les guérisseurs traditionnels. Ces derniers représentent toujours la principale source de soins pour au moins 80 % des ruraux dans les pays en développement. Ils

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