1. Quel est votre état civil?
Célibataire
Marié(e)
Conjoint(e) de fait
Divorcé (e)
Séparé (e)
Veuf (veuve)
2. Avez-vous des enfants?
Oui
Si oui, combien à la
maison? _______
Non
3. Quel est votre niveau de scolarité complété?
Primaire
Secondaire
Collégial
Universitaire
1-2-3-4-5-6
1-2-3-4-5
1-2-3
1-2-3-4 et plus
4. Quelle est votre principale source de revenu personnel?
Revenu de travail
Assurance emploi
Sécurité du revenu (Aide sociale et Solidarité sociale)
Régie des rentes du Québec
Rente d’assurance-invalidité de votre employeur
Régime de retraite de votre employeur
Bourses d’études
Pas de revenus autres que l’aide de la famille
5. Quels sont vos revenus familiaux annuels?
Je ne sais pas entre 50 000,00 $ et 54 999,00 $
moins de 4 999,00 $ entre 55 000,00 $ et 59 999,00 $ entre 5 000,00 $ et 9 999,00 $ entre 60 000,00 $ et 64 999,00 $ entre 10 000,00 $ et 14 999,00 $ entre 65 000,00 $ et 69 999,00 $ entre 15 000,00 $ et 19 999,00 $ entre 70 000,00 $ et 74 999,00 $ entre 20 000,00 $ et 24 999,00 $ entre 75 000,00 $ et 79 999,00 $ entre 25 000,00 $ et 29 999,00 $ entre 80 000,00 $ et 84 999,00 $ entre 30 000,00 $ et 34 999,00 $ entre 85 000,00 $ et 89 999,00 $ entre 35 000,00 $ et 39 999,00 $ entre 90 000,00 $ et 94 999,00 $ entre 40 000,00 $ et 44 999,00 $ entre 95 000,00 $ et 99 999,00 $
S
c
l
érose en plaques
1. À quel âge avez-vous noté l’apparition des premiers symptômes?
__________________________________________________________________
2. À quel âge avez-vous reçu votre diagnostic de sclérose en plaques?
__________________________________________________________________
3. De quel type de sclérose êtes-vous atteint?
Poussée-rémission
(Rémittente)
Progressive primaire
Progressive secondaire
4. Est-ce que vous prenez un traitement en lien avec votre maladie?
Oui Non
5. Considérez-vous que ce traitement a eu un impact positif dans l’exercice de vos
activités quotidiennes?
Oui Non
6. Avez-vous des problèmes de vision floue?
Oui Non
7. Si oui, quel impact ont-ils dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important
8. Avez-vous des problèmes de vision double?
Oui Non
9. Si oui, quel impact ont-ils dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun
entre 45 000,00 $ et 49 999,00 $ 100 000,00 $ et plus S’abstient de répondre
Léger Moyen Important
10. Avez-vous de la difficulté à avaler?
Oui Non
11. Si oui, quel impact cela a-t-il dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important
12. Avez-vous de la difficulté à prononcer des mots?
Oui Non
13. Si oui, quel impact cela a-t-il dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important
14. Au niveau des membres supérieurs, avez-vous des engourdissements?
Oui Non
15. Si oui, quel impact cela a-t-il dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important
16. Au niveau des membres supérieurs, avez-vous des faiblesses?
Oui Non
Aucun Léger Moyen Important
18. Au niveau des membres supérieurs, avez-vous des problèmes de coordination?
Oui Non
19. Si oui, quel impact cela a-t-il dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important
20. Au niveau des membres supérieurs, avez-vous des spasmes?
Oui Non
21. Si oui, quel impact cela a-t-il dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important
22. Au niveau des membres supérieurs, avez-vous des raideurs?
Oui Non
23. Si oui, quel impact cela a-t-il dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important
24. Au niveau des membres inférieurs, avez-vous des engourdissements?
Oui Non
25. Si oui, quel impact cela a-t-il dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Léger Moyen Important
26. Au niveau des membres inférieurs, avez-vous des faiblesses?
Oui Non
27. Si oui, quel impact cela a-t-il dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important
28. Au niveau des membres inférieurs, avez-vous des problèmes de coordination?
Oui Non
29. Si oui, quel impact cela a-t-il dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important
30. Au niveau des membres inférieurs, avez-vous des spasmes?
Oui Non
31. Si oui, quel impact cela a-t-il dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important
32. Au niveau des membres inférieurs, avez-vous des raideurs?
Oui Non
33. Si oui, quel impact cela a-t-il dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen
Important
34. Avez-vous des troubles de l’équilibre?
Oui Non
35. Si oui, quel impact ont-ils dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important
36. Avez-vous des troubles de la vessie (difficulté à uriner, urgence, incontinence)?
Oui Non
37. Si oui, quel impact ont-ils dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important
38. Avez-vous des troubles de l’intestin (constipation, urgence, incontinence)?
Oui Non
39. Si oui, quel impact ont-ils dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important
40. Avez-vous des dysfonctions sexuelles?
Oui Non
41. Si oui, quel impact ont-ils dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important
42. Avez-vous des problèmes de mémoire?
Oui Non
43. Si oui, quel impact ont-ils dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important
44. Avez-vous une diminution de votre concentration?
Oui Non
45. Si oui, quel impact cela a-t-il dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important
46. Avez-vous de l’insomnie (difficulté à dormir)?
Oui Non
47. Si oui, quel impact cela a-t-il dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important
48. Avez-vous de la fatigue?
Oui Non49. Si oui, quel impact cela a-t-il dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important
Oui Non
51. Si oui, quel impact cela a-t-il dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important
52. Avez-vous des douleurs?
Oui Non
53. Si oui, quel impact ont-elles dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important
54. Vivez-vous de l’anxiété?
Oui Non55. Si oui, quel impact cela a-t-il dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important
56. Vivez-vous des symptômes dépressifs?
Oui Non
57. Si oui, quel impact cela a-t-il dans l’exercice de vos activités quotidiennes?
Aucun Léger Moyen Important