2.2 Politiques publiques et régulation des comportements
2.2.2 Quatre critiques de la médicalisation de l’obésité
Les politiques publiques et recommandations en matière de prévention de l’obésité et du surpoids sont progressivement passées d’un discours prescriptif à un discours davantage incitatif. Or, nous avons vu qu’autour du concept d’obésité, deux systèmes de croyances se côtoyaient : le premier voit l’obésité comme une faute morale dont la responsabilité est individuelle, tandis que le second considère que l’obésité est une maladie dont la prise en charge est autant individuelle que collective (par le biais du rôle joué par l’État). Alors que le premier système de croyances fait davantage appel à un contrôle hétérorégulatoire des comportements en matière d’alimentation (directives et interdits émanant de différentes sources
151Il indique que cela s’est d’ailleurs produit en 2003 au Québec, ce qui fera passer « (…) la prévalence de
l’excès de poids chez les adultes (…) de 31,8% à 47,3%. Voir : Jean-Pierre Poulain, Sociologie de l’obésité, op.cit., p. 179-180.
152 Michelle Le Barzic et Marianne Pouillon, op.cit., p. 202.
153 La notion de « poids normal » sert d’ailleurs de référence aux lignes directrices canadiennes pour la
classification du poids chez l’adulte. À ce sujet, voir : Santé Canada, Lignes directrices canadiennes pour la classification du poids chez l’adulte, Ottawa, Gouvernement du Canada, 2003, 43 p.
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d’autorité), le second fait davantage appel à la capacité du sujet de procéder, à l’aide des informations et outils disponibles, à ses propres choix alimentaires.
Le conflit entre ces deux pôles conceptuels se concrétise tout particulièrement dans l’analyse des critiques suscitées par la médicalisation de l’obésité. Quatre critiques principales peuvent être formulées. La première conteste le fait même que l’obésité soit une maladie et associe plutôt cette condition au style de vie plus sédentaire et à la consommation de produits issus d’un système alimentaire standardisé, qui repose sur l’industrialisation de la production et de la transformation des aliments. La seconde critique met en relief le fait qu’on souhaite changer les comportements des mangeurs en ne considérant que leur raison, et non ce qui constitue l’ensemble de leur univers culinaire, comme par exemple le plaisir de manger ou les coutumes en matière d’alimentation. La troisième critique insiste sur le fait que la médicalisation de l’obésité est avant tout un phénomène issu de la culture occidentale. Enfin, la dernière critique constate que la médicalisation peut entrainer un renforcement de la stigmatisation dont souffrent les personnes obèses.
Plus précisément, la première critique conteste le fait que l’obésité puisse être une maladie en soi, et non un facteur de risque pour d’autres pathologies. Pour certains auteurs comme Oliver, la reconnaissance de l’obésité comme maladie serait plutôt le fruit d’un travail de lobbyisme. Il affirme à ce sujet que :
[d]epuis le début des années 1980, un groupe relativement restreint de médecins et de responsables de la santé publique, avec une aide substantielle de l'industrie de la perte de poids, a travaillé fort pour que l'obésité soit comprise comme une maladie.154
Par cette affirmation, Oliver ne conteste pas les conséquences médicales de l’obésité. Il s’attache à mettre en évidence la contradiction entre, d’une part, les
154 Notre traduction. Eric J. Oliver, « The Politics of Pathology: How Obesity Became an Epidemic Disease »,
Perspectives in Biology and Medecine, op.cit., p. 612. Citation originale: « Since the early 1980s, a relatively small group of doctors and public health officials, with substantial assistance from the weight-loss industry, has worked hard to get obesity understood as a disease ».
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mises en garde qui préviennent des effets de l’obésité et, d’autre part, un mode de vie qui offre toutes les conditions pour que s’installe durablement l’obésité au sein de la population. Tel qu’il le souligne :
[l]es Américains sont coincés entre les médecins du gouvernement et d'autres sources leur disant qu'ils sont trop gros et une physiologie, une culture et un mode de vie qui garantissent seulement un gain de poids. C'est exactement ce dont nous a prévenu Susan Sontag. En étiquetant l'obésité comme une maladie, cela nous empêche de voir notre poids pour ce qu'il est réellement : pas une pathologie de la santé, mais une conséquence de notre mode de vie même.155
Sur bien des aspects, la désignation de l’obésité comme maladie constitue un point de bascule, en ce sens où cette conception est si bien implantée qu’elle supplante tout autre point de vue. De fait, « une fois que l'idée qu'une certaine condition est une ‘maladie’ se constitue, il est souvent difficile d'exprimer du scepticisme ou des points de vue alternatifs en raison des normes professionnelles dans le domaine de la médecine156 ». Cette critique illustre la fragilité du statut de l’obésité comme maladie. En effet, non seulement cette évolution dans la façon de concevoir cette condition n’est pas acceptée par tous et soulève de la résistance, mais selon la position défendue par Oliver, la médicalisation de l’obésité engendrerait une confusion dans la compréhension des causes de celle-ci qui a des répercussions sur les individus. En effet, ceux-ci ne savent plus à quelle source d’information se fier : doit-on considérer l’obésité comme un problème personnel causé par un manque de volonté ou bien comme une maladie dont les causes sont multifactorielles et impliquent un nombre d’acteurs beaucoup plus vaste, du fait qu’elles incluent notre mode de vie?
155 Notre traduction. Ibid., p. 626. Citation originale: « Americans are caught between the government
doctors, and other sources telling them they are too fat and a physiology and culture and lifestyle that all but ensure weight gain. This is exactly what Susan Sontag warned us about. By labeling obesity as a disease, we are prevented from seeing our weight for what it really is: not a health pathology, but a consequence of our very way of life ».
156 Notre traduction. Ibid., p. 621. Citation originale: « Once the idea that a certain condition is a "disease"
takes hold, it is often difficult to express skepticism or alternative points of view because of the professional norms within the field of medicine. »
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La deuxième critique s’attarde à la conception du mangeur comme un être essentiellement rationnel. La médicalisation de l’obésité peut en effet être vue comme contribuant à renforcer cette conception, qui a pour effet de nier le caractère affectif qui influence pourtant aussi les comportements alimentaires. Or, une telle omission n’est pas sans conséquences. Comme le fait remarquer Fischler :
[l]e précédent d’une société dans laquelle les comportements alimentaires individuels se seraient régulés volontairement sous l’effet de décisions quotidiennes conscientes et rationnelles n’existe pas. C’est pourtant ce que nos sociétés cherchent à appliquer en donnant à chacun et chacune, chaque jour, la responsabilité de choix qu’il ou elle est censé effectuer rationnellement. Le mangeur contemporain est censé être un individu parfaitement rationnel, parfaitement informé et complètement maître de lui-même.157
Dans ce contexte, un comportement alimentaire déviant par rapport à la norme établie devient alors problématique : « la médicalisation suppose la référence à un modèle de comportement alimentaire ‘sain’, ce qui désigne comme ‘pathologique’ toute conduite qui s’en écarte, et transforme le ‘mangeur’ en ‘malade’ potentiel de son comportement alimentaire158 ». La manière de pensée qui sous-tend le discours de médicalisation de l’obésité s’inscrit en droite ligne dans la conception selon laquelle la raison doit dominer le corps et veiller à ce que le mangeur s’éloigne des produits alimentaires jugés mauvais pour la santé. Il ne faut pas négliger cependant que ce message peut aussi avoir pour conséquence d’inciter à maigrir des personnes n’ayant aucun problème de poids159, mais qui sont sensibles au discours véhiculé en matière de lutte à l’obésité. Cette dernière affirmation montre la difficulté - sinon l’impossibilité - de désenchevêtrer les conceptions morales et médicales reliées aux questions de poids.
157 Claude Fischler, Pour une éco-analyse des comportements alimentaires : L’exemple de l’obésité, Actes du
colloque « Des Aliments et des Hommes : Entre science et idéologie, définir ses propres repères », Paris, Institut Français pour la Nutrition, 2004, p. 98-111.
158 Michelle Le Barzic et Marianne Pouillon, « Les ambiguïtés de la nutrition », La meilleure façon de
manger : Les désarrois du mangeur moderne, Paris, Éditions Odile Jacob, 1998, p. 225.
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En fait, tout dépend de la nature de la prise en charge médicale : offrir un suivi qui dépasserait les recommandations habituelles pour s’attarder aux causes réelles de l’obésité chez un individu donné permettrait à celui-ci de mieux comprendre son état. Compte tenu du fait que l’obésité est une condition dont les causes sont multifactorielles - et que plusieurs facteurs influencent le bilan énergétique -, proposer aux individus des interventions se limitant uniquement à un changement dans l’alimentation ou à l’augmentation de l’exercice physique correspond à une approche dont le taux de réussite en bout de ligne est plus faible que celui escompté160.
La troisième critique affirme que la médicalisation de l’obésité est avant tout un phénomène issu de la culture occidentale. Il n’est pas question ici d’affirmer que l’obésité comme maladie n’existe pas ou qu’elle n’est une préoccupation qu’en Occident. Il s’agit simplement de mettre en évidence le fait que l’internationalisation de la conception occidentale de l’obésité se heurte nécessairement à des barrières culturelles. Il faudrait donc, dans la mesure où les recommandations émises par l’OMS cherchent à instaurer des modifications durables des comportements alimentaires, qu’elles s’adaptent aux différentes cultures auxquelles elles s’adressent. Tel qu’observé par Poulain :
[d]ans les sociétés en développement, les obèses (femmes et hommes) se rencontrent sur le haut de l’échelle sociale. Ce phénomène s’explique, pour une part, par la disponibilité alimentaire plus grande et la plus faible activité physique de ces groupes sociaux, mais repose également sur une valorisation sociale des corpulences fortes. Dans les sociétés développées, la situation s’inverse : les obèses se retrouvent plus fréquemment dans les couches populaires161.
Il ne va donc pas de soi que la figure du gros ou de l’obèse soit dévalorisée dans tous les pays et les cultures. Dans certains pays d’Afrique, ce sont les femmes jugées trop minces qui ne correspondent pas aux canons de beauté recherchés.
160 À ce sujet, voir ce diagramme qui présente les influences pouvant avoir un impact sur
l’obésité : http://www.shiftn.com/obesity/Full-Map.html (page consultée le 5 février 2019)
161 Jean-Pierre Poulain, « Sociologie de l’obésité : facteurs sociaux et construction sociale de l’obésité »,
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Les sociétés qui connaissent des pénuries ou des problèmes d’approvisionnement verront l’excès de poids de manière plus positive162. Sans être nécessairement sous-alimentées, les cultures dites traditionnelles ont une toute autre façon de concevoir la corpulence. Ainsi, selon une étude publiée en 1987, avoir la capacité de stocker de la matière grasse est perçue dans ces sociétés comme un atout et un signe de bonne santé pour une très grande majorité des personnes interrogées163. Cependant, cette perception change lorsque des membres de ces communautés émigrent puisque les valeurs de la société d’accueil occidentale, dont le focus se rapporte à la minceur, sont appropriées par ceux-ci dès la deuxième génération164. Cette critique met particulièrement en relief le rôle important que jouent les valeurs dominantes et les normes en vigueur au sein d’une société donnée.
La quatrième critique s’attarde au possible renforcement de la stigmatisation, causé par la médicalisation, dont sont victimes les personnes obèses. La stigmatisation est définie par Poulain comme étant :
[u]n processus de discréditation et d’exclusion qui touche un individu considéré comme « anormal », « déviant », etc. C’est au cours d’interactions sociales que l’étiquette de « déviant » est attribuée à un individu par d’autres individus supposés « normaux ». Elle justifie alors une série de discriminations sociales, voire d’exclusion.165
Précisons ici que la question de la stigmatisation reliée à la médicalisation peut avoir deux aspects. D’une part, la médicalisation de l’obésité peut contribuer à la déstigmatisation des personnes obèses. Par exemple, la médicalisation de cette condition pourrait entrainer une meilleure prise en charge (médicale, couverture d’assurances, etc.) des personnes en excès de poids, ainsi que l’adoption de
162 Mabel Gracia et Jesús Contreras, op.cit., p. 65.
163 Il s’agit d’une analyse conduite sur le fichier des « Human Relation Area Files » par Brown et Konner
(1987). Source : INSERM, op.cit., p. 71.
164 Gérard Apfeldorfer, Je mange, donc je suis : surpoids et troubles du comportement alimentaire, Paris,
Éditions Payot, 1991, p. 46.
165 Jean-Pierre Poulain, « Sociologie de l’obésité : facteurs sociaux et construction sociale de l’obésité »,
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mesures antidiscriminatoires qui peuvent avoir un impact autant sur le plan sociétal que sur la façon de considérer l’obésité par le personnel soignant166. Toutefois, certaines analyses montrent que la médicalisation pourrait au contraire renforcer la stigmatisation des personnes obèses167. Le cas échéant, cela se traduirait par un jugement négatif porté sur celles-ci dans le cas où elles ne prendraient pas des mesures afin de perdre du poids ou que la prise de telles mesures s’avèrerait inefficace. De fait, la perception populaire des causes de l’obésité et des personnes obèses sont restées attachées aux métaphores issues de la notion de péché capital. L’individu est considéré comme seul responsable de son état et son obésité est perçue comme étant le signe d’une incapacité à se contrôler168.
Paradoxalement, malgré la valorisation de la minceur véhiculée au sein de la société et la multiplication des recommandations et mises en garde en matière de choix alimentaires, l’obésité ne cesse de gagner du terrain169. Le corps idéalisé échoue malheureusement à devenir réalité.
2.3 Conclusion
La prise en charge de la santé par l’État privilégie la valeur de la bienfaisance envers les citoyens. Dans le domaine de l’alimentation, l’État s’est préoccupé de la question de la malnutrition bien avant celle de l’obésité et l’alimentation a retenu l’attention de l’État bien après d’autres situations mettant en péril la santé des citoyens170. Par le biais des informations nutritionnelles et des recommandations
166 Sur cette question, voir : David B. Allison, Morgan Downey et al., op. cit., p. 1170-1171.
167 À ce sujet, voir par exemple : Jean-Pierre Poulain, « Éléments pour une histoire de la médicalisation de
l’obésité », op. cit.
168 Voir : Claude Fischler, Obèse bénin, obèse malin, dans Fabrice Piault (dir.), « Le mangeur. Menus, mots et
maux », Série Mutations ∕ Mangeurs no 138, Paris, Éditions Autrement, 1993, p. 88.
169 Claude Fischler, Pour une éco-analyse des comportements alimentaires : L’exemple de l’obésité, op.cit.,
p.100. L’Institut national de la santé publique du Québec affirme par exemple que, bien qu’on puisse noter un ralentissement de la progression, la proportion d’adultes obèses au Québec devrait être de 21% en 2030. Source : https://www.inspq.qc.ca/santescope/analyses/obesite (page consultée le 5 février 2019). Voir aussi, pour les États-Unis : Craig M. Hales, Cheryl D. Fryar et al. « Trends in obesity and severe obesity prevalence in US youth and adults by sex and age, 2007-2008 to 2015-2016. », JAMA, vol. 319, no 16, p. 1723-1725. 170 Christopher R. Hales et Donald B. Thompson, « What Should We Eat? Biopolitics, Ethics, and Nutritional
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alimentaires qu’elles diffusent et dont elles font la promotion, les organisations œuvrant dans le domaine de la santé publique cherchent dans les faits à promouvoir un modèle de vie bonne auquel la population est invitée à adhérer. Ce faisant, un modèle à suivre est subrepticement imposé171. Or, la stigmatisation des
corps obèses, largement répandue au sein de la population, a pour effet paradoxal de susciter l’adhésion à ce modèle de vie bonne, et ce même par les individus non directement concernés par un excès de poids, par désir d’échapper au regard dépréciatif des autres. Cependant, de nombreuses influences culturelles, normatives et morales définissent et orientent le comportement alimentaire. Le modèle de vie bonne proposé par l’État se confronte donc avec d’autres modèles qui inspirent nos modes de vie. Deux systèmes de croyances s’opposent en conséquence, ce qui crée une certaine confusion et de l’ambiguïté dans la compréhension des causes de l’obésité par la population, de la nécessité (ou non) de se préoccuper de cette condition et, le cas échéant, des moyens appropriés de remédier à l’excès de poids. Toutes ces influences, qui coexistent en tension les unes avec les autres, ont un impact sur la conception contemporaine du concept d’obésité. Le troisième et dernier chapitre reprendra ces thèmes, mais sous l’angle d’un exemple bien précis, celui du sucre et des propositions de taxation des boissons sucrées comme mesure phare de la lutte contre l’obésité.
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Chapitre 3
La question de la taxation des boissons
sucrées
BOISSONS GAZEUSES AÉRODYNAMIQUES, disait l’écriteau suivant. « Oh! Celles-là sont fabuleuses! cria Mr. Wonka.
Elles vous remplissent de bulles, de bulles pleines d’un gaz spécial,
et ce gaz est si incroyablement léger qu’il vous décolle du sol comme un ballon, et vous vous envolez au plafond – pour y rester.
Roald Dahl, Charlie et la chocolaterie172
Par le biais d’organisations internationales comme l’OMS et des instances dédiées à la santé publique au sein de gouvernements nationaux, provinciaux et municipaux, ce que l’on nomme couramment une « lutte à l’obésité » a été entamée. Afin d’atteindre cet objectif, différentes mesures, plus ou moins coercitives ou, en d’autres termes, contraignantes pour les mangeurs, sont envisagées. Parmi celles-ci, figure en bonne place du palmarès la taxation des boissons sucrées. On peut considérer cette mesure comme étant peu coercitive, en ce sens que les mesures veulent réduire et non interdire la consommation et laissent toute personne libre de ses choix Au nombre des autres mesures envisagées, nous pouvons mentionner l’interdiction à la vente de certains formats de boissons gazeuses, la réduction de la taille des portions servies dans les restaurants ou l’interdiction des établissements de restauration rapide autour des écoles. Selon la définition proposée par l’Institut national de la santé publique (INSPQ) :
[l]e terme "boisson sucrée" désigne généralement une boisson non- alcoolisée, gazeuse ou non, dans laquelle des sucres ont été ajoutés.
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(…) Des exemples de boissons sucrées donnés dans la littérature sont les boissons gazeuses, les boissons énergisantes, les thés et cafés froids préparés, et les punchs aux fruits.173.
Le terme regroupe donc une vaste gamme de produits qui font partie des choix de breuvages, à plus ou moins haute dose et sur une base plus ou moins régulière, de la majorité de la population.
Aucun autre produit ne bénéficie d’un consensus aussi fort de la part des gouvernements et organisations dédiées à la santé publique sur la nécessité d’en diminuer la consommation comme moyen de lutte à l’obésité. De fait, les boissons sucrées étant largement consommées sur l’ensemble de la planète, elles servent en quelque sorte de « produit d’appel » visant à sensibiliser la population sur les effets néfastes que peut entraîner la consommation de sucre et tenter de réduire le taux d’obésité dans le monde.
Pour ce dernier chapitre, nous présenterons l’évolution dans la façon de concevoir le sucre en Occident, du XIe siècle à nos jours. Cet examen permettra d’expliquer en partie pourquoi la consommation de sucre est bien implantée dans la société contemporaine. Par la suite, nous mettrons en lumière le contexte d’adoption des mesures de taxation par la présentation d’un état de la situation et des buts recherchés, avant de dresser un survol de quelques politiques en matière de nutrition et de santé au Québec. Nous verrons finalement quelle place occupent dans cet exemple les influences normatives qui se déploient dans la conception