L A GESTION OFFICIELLE DE LA SANTÉ AU BRÉSIL
2. LE PAYSAGE DE LA SANTÉ AU BRÉSIL
2.1. La protection sociale de l'individu
Au Brésil, encore au début des anné
de déterminer la politique nationale de santé. Cela pourrait laisser envisager un meilleur soin accordé à la population, à moins que les deux ministères en question n'agissent chacun de leur côté sans trop se préoccuper du bien-
le pays et que subit la population, surtout celle aux ressources les plus faibles. Il semblerait, en outre, que la santé n'ait jamais vraiment été une des priorités des gouvernements brésiliens. D'ailleurs, il faut bien avouer que son champ d'action est relativement restreint du fait de la faible part du budget de l'État consacrée à ce secteur.
Selon le Departamento de planejamento do ENSP, le budget annuel réservé
rellement tous ceux
% en ce qui concerne les services de santé de base ,87 % en 1978, 2,36 % en 1984).
s par ailleurs, on ne peut douter qu'il xiste, en fait, au Brésil, au moins deux médecines officielles : une médecine
n système de protection sociale a été mis en place au Brésil dès les
vous à l'INPS ou à une autre caisse
à la santé est inférieur à 2 % des dépenses générales (1,1 % des dépenses générales en 1970, 1,82 % en 1979 pour redescendre à 1,48 % en 1984)12.
Sur ces 2 % (en période d'embellie), la plus grosse part des investissements est réservée à l'assistance médico-hospitalière, privilégiant ces dernières années la médecine privée, ce qui exclut donc tout natu
aux revenus trop faibles pour y accéder. Selon Rosario Costa (1987), sur les programmes de dépenses annuelles de 1978 à 1984, il est fait état de plus de 80 % réservés, chaque année, à l'assistance médico-hospitalière contre une moyenne de 2
(0
Quels que soient les services offert e
pour les "riches" (où prolifèrent toutes sortes d'entreprises de santé à but lucratif) et une pour les "pauvres" et il apparaît alors que ces différences vont induire des styles de pratique médicale qui peuvent être fortement contrastées.
Une communauté verra donc ses problèmes de santé traités différemment (y compris sur le plan financier) selon le service utilisé. Encore faut-il que toute la population puisse accéder à l'une ou l'autre de ces médecines officielles... U
années 30 (Loi Eloy Chaves). Aujourd'hui, il semble possible de considérer que tout salarié cotise à une caisse de prévoyance sociale.
Dans l'enquête, à la question : "cotisez-
de prévoyance sociale ? Laquelle ?" toutes les personnes salariées ont
répondu par l'affirmative (malgré un certain mécontentement vis-à-vis des services proposés par ces caisses).
Ce système de protection sociale s'est amélioré au fil des années couvrant peu à peu diverses catégories de salariés, puis en 1980, les familles des ayant-droits et plus récemment des catégories comme les personnels de
12 A titre comparatif, à la même époque, il semblerait qu'en Europe, la part du PIB réservée à la santé avoisine les 12 %.
service et les travailleurs agricoles. Ce progrès social, s'élargissant à des catégories de plus en plus nombreuses, comptait évidemment sur une croissance économique de plus en plus forte, comme ce fut le cas dans les
litique ne permirent pas vraiment la création de structures tables et fonctionnelles en matière de santé.
ncentration d'un ôté (protection sociale) et de déconcentration de l'autre (services de santé
s qui interviennent dans le omaine de la santé et chaque État dispose d'un Secrétariat à la Santé, éritable ministère, plus ou moins actif ou indépendant selon la richesse de
idencia social), l'attente pour une consultation, même avec n généraliste, est parfois si longue qu'il arrive régulièrement que le patient soit décédé avant de n'avoir pu s'y rendre (!), à moins qu'il ne se soit
débro traité
dans
Selon paraît-il, fréquent d'avoir à
patie tation,
suiva
C'est ainsi que Lua, une jeune femme recifiense, a perdu son enfant de cinq
ée à un dilemme : six mois d'attente pour une opération dans le lent de 80 000 francs pour faire opérer son enfant ans une clinique privée.
années 60 lors du "miracle brésilien". Mais, les répartitions qui se sont faites au niveau po
s
De 1964 au début des années 1990, ce sont près de 25 ministres de la santé qui se sont succédés... En outre, les questions de co
c
publics, privés, philanthropiques) bloquent aussi souvent les progrès et les décisions en matière de santé et de protection sociale.
Au niveau fédéral, ce sont près de 50 organisme d
v
l'État en question.
Évidemment, la crise du système de santé ne se détache pas vraiment de celle du modèle de développement.
L'individu qui cotise, paye, en moyenne, une taxe qui représente près de 16 % de son salaire mensuel. Les soins reçus dans des établissements conventionnés sont gratuits pour l'assuré. Mais, au sein de l'INPS (Instituto nacional de Prev
u
uillé pour recueillir suffisamment de fonds pour tenter de se faire le privé.
les témoignages recueillis en 1990, il est,
nter six mois avant d'obtenir un rendez-vous pour une consul nt le type d'intervention prescrite.
ans, souffrant d'un "kyste à la tempe". Le médecin consulté n'avait pas pu donner de diagnostic précis à moins d'analyses poussées.
Lorsque l'opération chirurgicale s'est avérée indispensable, Lua s'est trouvée confront
secteur public ou l'équiva d
Elle a vendu tout ce qu'elle possédait, demandé de l'aide à sa famille qui
ais, en dehors de la pratique médicale en elle-même et de son coût
.2. L'hygiène et l'assainissement
ons regroupées sous le ompeux titre de "cours d'hygiène et de santé" (Lopez Peixoto et Maria de sciences naturelles sont réservées cet apprentissage de l'hygiène, sous une forme suffisamment imagée et
it :
ur cette raison que les personnes qui a rivière.
endroit font état de signes de faiblesse, de
campagne visant à améliorer les conditions de vie de cette
strée, fait suite un cours sur les différents cas de
- l'ascaridiase est causée par un ver appelé lombric ou ascaris ; il se transmet par l'eau ou divers aliments qui peuvent être contaminés.
s'est également démunie de ses biens, sans parvenir à réunir la somme demandée.
A mon retour à Recife en 1993, l'enfant était décédé. Fatalité ou non assistance ?
Quelques cas, souvent dramatiques, qui ont été relatés dans les entretiens montrent combien la mauvaise gestion du système de santé publique est souvent responsable du manque de soins de la population.
M
souvent prohibitif, le service public en général se rend bien souvent aussi coupable de la mauvaise santé de sa population.
2
Dès l'école primaire, les jeunes enfants qui ont la chance d'être scolarisés, ont aussi le privilège de recevoir quelques leç
p
Zattar, 1991). Quelques pages du livre à
plaisante à lire pour que l'enfant ne passe pas au travers de cette leçon dont voici un extra
"Dans le quartier où vit Francisco, la majorité des maisons n'a pas de sanitaires. C'est po
vivent là, défèquent sur le sol ou au bord de l Les habitants de cet
manque d'énergie et d'apparente maladie.
Le poste de santé de la localité est sur le point de planifier une population" (p.158).
cette petite histoire, illu A
verminoses, leur transmission et les mesures d'hygiène à respecter pour les éviter.
- l'ankilostomose est causée par un ver dénommé "amarelão" ou ankilostome. La maladie provient des œufs qui sont sur le sol. Les larves
énètrent la peau par la plante des pieds "de ceux qui " ne portent pas de
t leurs œufs près de l'anus, causant à l'individu des émangeaisons. La transmission se fait par les mains et les vêtements
la teniase vient du ténia ou ver solitaire, que l'on trouve dans la viande de
l'esquitossomose vient d'un ver appelé esquitossomo qui se reproduit dans s lacs. Il pénètre et contamine la peau de "ceux
er les sanitaires au lieu de faire ses besoins n'importe ou, sur le sol ou ans l'eau,
laver soigneusement les aliments ingérés crus,
ais prendre de bain dans les eaux des lacs, des rivières, ou des anaux (dont regorge la ville de Recife)
p
chaussures.
- l'oxiuriase vient d'un tout petit ver : l'oxiure qui s'installe dans les intestins. Les femelles déposen
d
contaminés. -
bœuf ou de porc. La viande doit donc être mangée bien cuite. L'enfant apprend finalement que :
-
les eaux des rivières et de
qui" vont se baigner dans ces eaux contaminées.
L'enfant studieux en conclut qu'il faut : - utilis
d
- boire une eau filtrée ou préalablement bouillie,
- maintenir une bonne hygiène corporelle en se lavant régulièrement les mains... dans une eau propre,
-
- porter des chaussures, - ne jam
c
et surtout... éviter les favelas et les individus qui en sont issus car ils doivent sûrement être infestés !
On pouvait effectivement remarquer avec quel mépris l'enfant à qui j’avais emprunté ce livre montrait du doigt ceux justement qui se baignent dans les canaux de la ville, qui marchent sans chaussures, portent des vêtements sales, souvent troués et mangent ce qu'ils trouvent dans la rue.
Il est incontestablement hors de propos de critiquer le système éducatif brésilien. Ce type de cours a au moins l'avantage de prévenir l'individu, dès son plus jeune âge, des mesures d'hygiène rudimentaires.
i vivent dans s conditions citées.
u Jornal do Comercio énumère, chiffres à l'appui, à l'arrivée du résident Collor, l'état du pays que Sarney lui a laissé (il était intéressant ici, de s'attarder sur les information u public autant que sur celles fournies par de
E onc
- un peu moins d lions des h bénéficient de l'eau courante
du système national,
- près de ,4 ions t l'ea es pu de rce rticle
ajoute : 3,2 millions utilisent "une autre forme" (?) et 606 000 n'en déclarent
ré q lupa fave des es sont situées près d'un
ient pas d'eau courante dans leur
(voir photo en fin de document).
même façon, le système d'égout ne concerne que 17 millions de .
ille pour 19 illions d'habitations. Pour près de 5 millions de domiciles, ils sont enterrés
dans un canal, à la sortie de la ville, au Rappelons cependant qu'il y avait au Brésil, en 1987, officiellement, un peu plus de 24 millions de personnes (de 7 ans et plus) analphabètes, et que ces personnes qui n'ont pas accès à l'éducation sont aussi celles qu
le
Alors, pour traiter de l'hygiène et des procédures d'assainissement, voyons le problème de fond.
Un article d p
s données a s organismes officiels).
n ce qui c erne l'eau :
e 22,5 mil abitations
6 mill utilisen u d its ou s sou s, et l'a
pas.
Il est avé ue la p rt des las et invasõ
point d'eau, car justement, ils ne bénéfic habitation
De la foyers
Enfin, pour ce qui est des déchets, ils sont collectés par la v m
ou brûlés près des lieux d'habitation et pour 8 millions de foyers, ils sont jetés sur d'autres terrains.
Dans certains quartiers de Recife, de classe moyenne, la ville procède à une collecte des déchets deux fois par semaine. On reste néanmoins interloqués lorsque l'on découvre les déchets
bord de la favela "Ilhas dos Macacos" par exemple (voir photo en fin de document).
Dans ces conditions, on est bien obligé de constater que le minimum d'hygiène ne peut être respecté et va se répercuter sur la santé des
dividus de cette zone.
équipements mis en place en vue d'un meilleur ssainissement de l'habitat dans les diverses régions du pays.
du Sudeste est REGION concernée lation urbaine concernée Population in
Il y a de grandes différences d'un point à l'autre du Brésil. Ainsi, le tableau qui suit montre la situation des
a
La CABES, en 1988, estimait que 62,86 % de la population totale brésilienne bénéficiait de l'eau courante et 27,72 % d'un système d'égouts. Il apparaît cependant clairement que si plus de la moitié de la population
équipée d'égouts, cela ne concerne que 7,52 % de la population du Nordeste.
Tableau n°2
L’assainissement de base au Brésil en 1988 S Population totale Popu
% % % % (millions)
eau égouts eau égouts totale urbaine
Nord 41,04 2,05 69,24 3,46 9,8 5,8 Nordeste 44,07 7,52 68,81 11,75 42 26,9 Sudeste 77,84 50,29 85,86 55,33 64,2 58,1 Sud 65,8 13,54 87,49 18 22 16,5 centre 60,75 24,45 75,94 30,56 10,7 Ouest 8,6 Brésil 62,86 27,72 80,62 35,55 148,7 115,9
Source : CABES - Catalogo brasileiro de engenharia sanitaria e ambiental - 31/12/88
Une étude menée en décembre 1990 par la COMPESA, la compagnie pernamboucaine d'assainissement, considère que plus de 85 % de la opulation métropolitaine urbaine de Recife bénéficie de l'eau courante. En p
revanche, seulement 717 000 personnes parmi les 3,2 millions considérées, disposent d'un système d'égout.
On peut alors évaluer à 22,7 % la population équipée en égout pour la région métropolitaine de Recife ; cette donnée serait presque satisfaisante (par rapport au pourcentage national de 27,72 % fourni par la CABES) si la
COMPESA ne signalait pas, par ailleurs, qu'elle n'avait aucune indication sur les zones rurales et les favelas - qui ne sont donc pas comptabilisées.
t terrorisés devant le nombre croissant de rats.
e responsable de la communauté a fait appel au Secrétariat de la Santé
anque d'assainissement de base dans la communauté et parce que le système de collecte d'ordures est trop restreint pour supporter les
tations".
0 jours et qu'ils
x de la favela Ilha do
rvient régulièrement dans la ville de Recife et sa banlieue
i sophistiquée soit-elle, peut se montrer Le problème du non ramassage des ordures donne également le champ libre à un autre fléau, très fréquent dans cette région et qui semble s'étaler hors des favelas : les rats.
Un article de la Folha de Pernambuco (29/5/1990) titre en gros caractères "Les rats envahissent les maisons de la favela Ilha do Destino" et on apprend que les quelque 5 000 habitants de cette favela, localisée à Boa Viagem, son
L
pour une dératisation. 40 jours ont passé sans qu'il n'ait obtenu aucune aide. Ce fléau
"est à mettre en relation avec le m
déchets de 1 600 habi
Le service de presse de la Folha de Pernambuco, intéressé par cette affaire, prit l'initiative de défendre ces habitants. Prenant contact avec la Direction de la division de la médecine sanitaire, il s'est vu répondre que le secteur subissait une pénurie de raticides depuis plus de 2
attendaient une livraison d'une autre branche des services publics !
L'intervention de la presse aura néanmoins permis de révéler le scandale. La direction sanitaire proposait de se rendre sur les lieu
Destino, la semaine suivante, afin de "commencer une action de combat
contre les rats avec l'aide des volontaires de la communauté"...
Ce problème su
(comme dans le reste du pays d'ailleurs). Le Jornal do Comércio en fait état, pour un autre quartier, moins de deux mois après (24/7/1990, p.4).
Outre les rats, l'article en question mentionne la prolifération parallèle de "cafards, blattes, vers, moustiques qui envahissent les maisons et exposent
les individus à diverses formes de maladies".
Ce bref aperçu du système d'assainissement et d'hygiène de la ville de Recife montre combien un cours sur les mesures à respecter en matière d'hygiène peut paraître superfétatoire en de telles circonstances et surtout combien une médecine, auss
lorsque les mesures d'hygiène de base ne sont pas respectées et n'ont que peu de chance de l'être prochainement.
appelons que la peste n'est pas totalement éradiquée au Brésil et que les
ement les maladies les plus fréquemment rencontrées
naler que je n’ai pas la formation nécessaire et
peut remarquer ependant qu'une population semble plus souffrir que d'autres de certains
tiques disponibles et celles mentionnées par les personnes interrogées par question
Le nom de (sur)
la peau iciences,
infirmité rcher à
reconna rages de médecine
général .
Il est é situation
géograp u climat
et des m es pathologies dues à
des par
Mais, à mes, on
doit aussi tenir compte des relations entre les milieux naturels, humains et On ne peut pourtant douter de l'importance de l'assainissement dans une politique de santé, le problème d'eau contaminée et d'hygiène défaillante pouvant provoquer de graves maladies.
R
troubles infectieux et parasitaires demeurent une des causes principales de maladies et de morts et sont trois fois plus importantes dans le Nordeste qu'ailleurs.
Voyons donc rapid
dans ce pays avant d'aborder le corps médical et les soins susceptibles d'être prodigués.