L A GESTION OFFICIELLE DE LA SANTÉ AU BRÉSIL
2. LE PAYSAGE DE LA SANTÉ AU BRÉSIL
2.3. Les maladies au Brésil
Avant toute chose, il faut sig
suffisante pour traiter de fond et argumenter efficacement sur le problème médical en lui-même. Quelques années d'études de médecine me manquent pour aborder sereinement cette partie sur les maladies...
Sans aucune connaissance préalable, tout un chacun c
maux, surtout lorsque ceux-ci sont visibles à l'œil nu.
Ainsi, n'ayant aucun savoir médical poussé, il s’agissait d’abord de prendre note des maladies les plus souvent citées par les données statis
naire.
bre considérable d'individus "visiblement malades" (maladies , dépigmentations, pelades, atrophies des membres, déf s, etc.) rencontré à Recife, poussait également à che
ître les mêmes aspects et symptômes sur les ouv
e et de médecine tropicale (notamment Gentilini et alii, 1986) vident que certains troubles sont inévitables du fait de la hique et climatique du pays. On ne peut nier les influences d
ilieux naturels dans la propagation de certain asites et des insectes.
l'état sa ravation des ma
Parmi les facteurs majorant la fréquence de maladies, il y a le manque 'hygiène, mais aussi les conditions d'habitat, les conditions de vie, les
ins possible de tenter de relever celles paraissant les plus
ici et qui m’ont poussé à insérer, dans cette étude, ette partie sur la maladie.
tions correctes, etc.
t traités dans d'autres
i et alii, 1986) et en référence à la déclaration 'Alma-Ata au sujet des diverses déficiences notées, il apparaît que :
ou la malnutrition des populations
plorable des pays pauvres.
C'est dire qu'aucune maîtrise des problèmes de santé ne peut être obtenue sans le concours de l'ensemble des
nitaire et les facteurs pouvant majorer la fréquence et l'agg ladies.
d
carences nutritionnelles, parfois les coutumes, souvent l'insuffisance de l'infrastructure médicale.
Sans avoir la prétention d'examiner de façon exhaustive toutes les maladies spécifiques rencontrées au Brésil ou plus particulièrement dans le Nordeste, il est néanmo
révélatrices des problèmes dus au mauvais fonctionnement des systèmes de santé du pays.
Plus que l'aspect médical, ce sont les questions d'ordre sanitaire et social qui sont intéressantes
c
Il fallait, avant tout, évaluer les maux et maladies dont la responsabilité incombe aux manques d'assainissement, de moyens mis en œuvre pour des vaccina
Il s’agissait donc essentiellement de noter les cas qui, par exemple, sont déjà éradiqués ou sont relativement bien soignés e
pays (y compris ceux considérés en développement) mais qui restent graves, voire mortels, au Brésil par manque d'assistance.
Comme cela est justement souligné dans l'ouvrage de médecine tropicale précédemment cité (Gentilin
d
"Les causes sont multiples, mais il s'agit moins de carence en médicaments (encore que ce problème existe au Brésil
et est souvent fortement préjudiciable) et en structures
sanitaires que des conditions environnementales liées au sous-développement ou au mal-développement.
Parmi celles-ci sont à retenir au premier plan, la poussée démographique, la faim
et leurs conditions de vie dont l'incohérence favorise et entretient un véritable cercle vicieux, cause directe de l'état sanitaire dé
"décideurs" et celui, bien entendu, de la population. Le médecin seul, ne peut presque rien ! La relation santé - développement est un tout indissociable". (Gentilini et alii,
1986).
On ne peut manquer de reconnaître l'importance des facteurs de situations géographique et sociale au regard de la maladie.
Le Brésil fait état d'une grande diversité de pathologies statistiquement importantes suivant l'habitat général de l'individu et ses conditions d'existence.
Les principales causes de maladies et de décès sont différentes entre les pays développés, industrialisés d'une part et les pays du tiers monde d'autre part. Au Brésil, ces deux mondes s'affrontent et on retrouve donc les deux types de pathologies.
A la fin du XXème siècle, dans la huitième puissance économique mondiale, on trouve encore des cas de peste.
La lèpre n'est pas non plus phénomène inconnu ou sporadique dans ce pays.
Le manque d'hygiène, d'assistance et de soins contribue à un taux de mortalité infantile dépassant les 70 ‰ actuellement.
On considère que l'eau contaminée, provoquant des gastro-entérites chez l'enfant, lorsqu'il ne s'agit pas de malformations congénitales, conduit régulièrement à une mortalité infantile pouvant atteindre les 145 ‰ dans le Nordeste (l'IBGE note un taux de mortalité infantile équivalent à 306 ‰ à Maceio pour l'année 1989).
En Colombie, pays relativement proche du Brésil, le taux de mortalité infantile n'atteint pas les 37 ‰. A Cuba, il est, dit-on, de 25 ‰. Les statistiques données par Cuba sont peut-être discutables pour d’autres raisons ; néanmoins, les chiffres donnés par la Colombie ou l'Argentine, par exemple, (dont le taux de mortalité infantile ne dépasse pas les 45 ‰) montrent que, dans tous les cas, la mortalité infantile relevée dans le Nordeste du Brésil est largement supérieure à celle des autres pays latino- américains.
De même, la mortalité par maladies dites infantiles (rougeole, coqueluche par exemple) est très liée au développement économique et sanitaire dont bénéficie la population.
Dans les années 80, 38,3 % des enfants mourraient avant d'avoir atteint
l'âge de 5 ans (FUSAM, 1990 suivant en donne quelques
indications
). Le tableau :
Tableau n°3
Maladies et décès recensés au Pernambouc en 1986
Maladies recensées Nb de cas recensés Nb de décès recensés
coqueluche 779 10 diarrhée 10 645 950 Chagas 28 28 esquitossomose 56 56 fièvre typhoïde 30 30 pneumonie, broncho pneumonie 2 061 1 155 sarampo 1 333 143 tuberculose 1 676 289 poliomyélite 65 18 tétanos 92 29
Source : Sumula de dados estatisticos, Secretaria de Saúde do Estado de Pernambuco, Fundação M, ano XVI, Recife, 1990.
mondiales 1992 de l'OMS (édité en
ntre 1 et 4 ans, il apparaît que bon nombre de troubles pourraient être vités et un nombre considérable de vies sauvées...
traités séparément. Enfin, la distinction par sexe a été bandonnée.
de saúde Amaury de Medeiros, FUSA
L'annuaire de statistiques sanitaires
1993) ne dispose, pour le Brésil, que des données de 198613.
En considérant les causes de décès survenus en 1986 pour 100 000 enfants e
é
Ces données de l'OMS ont été utilisées sans tenir compte de toutes les causes de décès citées, mais seulement de celles qui semblaient les plus préoccupantes. De même, ces données ont été quelque peu modifiées : pneumonie, grippe et bronchite n'étaient pas regroupées ; plusieurs cas de malnutrition étaient
a
Au regard du tableau 4, il est cependant évident qu'un système de vaccination mieux adapté éviterait un certain nombre de décès d'enfants. De même, un traitement médical adéquat diminuerait la morbidité due à la grippe et ses dérivés.
13 Concernant le Brésil, l'annuaire distingue le Brésil du Nord et Nordeste du Brésil du Sud, Sudeste et Centre Ouest. Il est aussi nécessaire de mentionner, comme le fait l'OMS en début d'ouvrage (p. XI et XIII) que "sauf indications contraires, les données sont constituées
par les statistiques nationales officielles, transmises à l'OMS par les autorités compétentes des pays concernés".
Enfin, le nombre élevé d'"états morbides mal définis" laisse supposer que l'enfant n'a pas pu bénéficier des soins d'un médecin ou d'un quelconque agent de santé : seul le décès est connu, les causes ne peuvent être décelées.
Tableau n°4
Causes de décès des enfants (de 1 à 4 ans) en 1986
Causes de décès (pour 100 000) en 1986, régions Nord et Nordeste
Nombre d’enfants de 1 à
4 ans décédés maladies infectieuses et parasitaires 2 697 maladies infectieuses intestinales 1 602
rougeole 4 22
malnutrition 572 méningite 176
pneumonie, grippe, bronchite 1 654
autres maladies respiratoires 178
états morbides mal définis 6 552
Source : annuaire de statistiques sanitaires mondiales 1992, (données disponibles 1986).
cf. p.D30 sur le Brésil Nord et Nordeste.
L'espérance de vie est, officiellement, de 60,08 ans.
s le Rio Grande do ul (IBGE, 1989)14.
Le palu 000 cas
ont été que, sur
100 000 causes de décès de personnes entre 15 et 54 ans, plus de 350 combaient au paludisme. Malgré quelques zones de résistance en Les différences de condition d'existence ne sont évidemment pas prises en compte et on relève, pour la région du Nordeste une espérance de vie n'atteignant pas 51,57 ans (47,77 ans au Pernambouc) contre, par exemple 63,55 ans pour São Paulo et un record de 70,62 ans dan
S
disme est encore chose courante au Brésil : près de 600
dénombrés par l’IBGE en 1989 et l'OMS signalait en 1993 in
Amazonie, il semblerait que les insecticides comme la DDT pourraient en venir à bout dans de nombreuses régions.
14 A titre indicatif, l'espérance de vie en France était de 70,4 ans en 1981 et de 72,9 ans en 1991 pour les hommes ; les femmes bénéficient d'une espérance de vie encore plus élevée (cf. Sciences et Vie, 1994, n°924, septembre, p.74).
Au niveau des symptômes, il est souvent confondu, initialement à la dengue, dont les épidémies ont, de toutes façons, rarement trouvé de solutions efficaces. Le seul antipaludique naturel reconnu reste la quinine, mais comme le soulignent Gentilini et alii (1986), il faut noter dans les inconvénients son coût élevé qui empêche, sans doute, une bonne partie des personnes touchées de se la procurer.
lus de 100 000 personnes atteintes ; parmi elles, 10 % nt contracté la maladie après une transfusion sanguine.
" .15).
s, on le trouve aussi dans s favelas et invasões. La maladie provoque de la fièvre et des troubles au
tervention chirurgicale,
ulation pouvant être touchée par la maladie de Chagas). Il 'existe pas encore, à ce jour, de thérapeutique satisfaisante, si ce n'est
La fièvre jaune est loin d'être éradiquée ni même totalement maîtrisée. La maladie de Chagas, forme américaine de la trypanosomiase, touche
près de 20 millions d'individus. Dans l'État de Paraiba, la SUCAN a dénombré, en 1990, p
o
Près de 90 % de ces "chagasiques" ne reçoivent aucune assistance médicale. Postal (1981) mentionne dans son rapport que "10 % de la
population de Bahia est touchée et sûrement plus dans le Pernambouc
(p
La maladie de Chagas se développe à partir de la piqûre, indolore, d'un insecte proche de la punaise, surnommé barbeiro. Si cet insecte se rencontre plus couramment dans les zones rurale
le
niveau des yeux, du cerveau, de la gorge, du cœur, des intestins.
Au Brésil, elle se manifeste surtout au niveau de l'œsophage (Gentilini et alii, 1986). Le traitement nécessite alors souvent une in
rarement effectuée par manque de moyens.
C'est aussi la principale cause d'insuffisance cardiaque relevée au Brésil (dans la pop
n
l'amélioration de l'habitat pour une meilleure prévention.
"La maladie de Chagas est une maladie du sous-
développement qui ne disparaîtra qu'avec lui, en brisant le cercle vicieux pauvreté-ignorance-maladie" (Gentilini et alii, 1986, p.124).
La leishmaniose fait également partie des maladies parasitaires touchant
durement le Brésil où elle se manifeste sous deux types : la viscérale et la cutanée.
Elle se reconnaît chez l'enfant par ce contraste entre une maigreur extrême et une augmentation du volume de l'abdomen. Pour l'adulte, le début est souvent plus brutal et se caractérise par des accès de fièvre, élevée et
anarchique, des signes cutanés comme des tâches de dépigmentation, des problèmes digestifs et parfois aussi des manifestations hémorragiques. Cela eut prendre également la forme de furoncles sur le visage ou d'extension
lits
ques au Brésil. Mes faibles connaissances en matière ne m’ont pas permis une observation plus poussée de ces cas.
'est pas tenté d'y remédier
t dans les favelas des ersonnes aux symptômes similaires de dépigmentation et autres
our le seul État du Pernambouc, le Secrétariat de la Santé comptait,
recensés pour l'année, près de 300 malades étaient des adolescents p
mutilante aux muqueuses buccales ou nasales (Gentilini et alii, 1986). La guérison spontanée est rare, l'évolution est habituellement mortelle en quelques mois ou années.
Dans tous les cas, ces personnes souffrent généralement aussi d'anémie, mais n'ont pas vraiment conscience d'être atteintes d'une maladie. Aucun traitement n'est engagé.
Des mesures de prévention sont prises dans les milieux plus aisés par l'utilisation de moustiquaires aux fenêtres et surtout pour couvrir les pendant le sommeil.
D'autres troubles dus à des maladies parasitaires, mycosiques, sont signalées comme étant endémi
la
Les causes d'émergence sont, de toutes façons, sensiblement les mêmes : climat favorable, mauvaises conditions de vie, habitat insalubre, manque d'hygiène et, dans certains cas, de vaccinations.
Les causes de propagation et de mortalité ne changent pas non plus : le manque d'hygiène toujours, auquel s'ajoute le manque d'information et de moyens financiers et matériels pour les traitements.
En outre, dans certains cas, les premiers mois de la maladie ne s'accompagnent d'aucune douleur : le sujet n
rapidement.
Il n’est pas rare de rencontrer dans Recife même e p
déformations dermiques. Les mutilations occasionnées font parfois penser aux stéréotypes que l’on a des lépreux. Il est vrai que la lèpre existe encore au Brésil. Le vocable est redouté et on préfère parler de "maladie de Hansen" ou "Hanséniase" mais les maux restent les mêmes.
P
officiellement, en 1990, 8 744 cas recensés, soulignant cependant que par manque de postes de contrôle et de traitement, le nombre réel d'individus atteints ne pouvait être connu.
En 1990, les autorités étaient inquiètes car de plus en plus de jeunes se trouvaient désormais touchés par ce fléau. Sur les 1 618 nouveaux cas
(Avaliação anual do programa de Hanseniase - AAPH, Secretaria da Saude, julho de 1990).
En 1991, une campagne médiatique alertait la population contre une épidémie de choléra (Diario de Pernambuco, 18/4/1991, p.A16). Effectivement, à cette époque, une enquête menée par le ministère de la Santé et l'OPAS (Organisation pan-américaine de Santé) pressentait une épidémie pouvant toucher 3 millions d'individus. L'étude signalait, qu'en
raison des pro d'équipements
sanitaires (égouts du pays seraient
eux cas avaient déjà été relevés.
Des membres du Cab et la S Brasilia laissèrent
entendre que les patien s s n hôpital militaire
ent n'av encore décidé l'importation de vaccins France).
pes de pathologies t encore très fréquents au Brésil. Les
la dengue se font très souvent remarquer. La
hé Rio de Janeiro en 1987. Il est de victimes (par manque de soins). tuberculose demeurent préoccupantes. Pernam c, 4 000 nouveaux cas de tuberculose re) sont répertoriés. des enfants de moins de 5 ans sont maladie artamento de epidemiologia, Instituto nfantil de Pernambuco - IMIP, 1990).
soins de la tuberculose, comme de beaucoup d'autres aladies, reste confrontée au problème du coût élevé des chimiothérapies
ne de vaccination gratuite a été lancée à grands frais alors ue les pouvoirs publics démentaient la possibilité d'une épidémie.
6 blèmes d'assainissement et du manque
, etc.), les régions du Nord et du Nordeste les plus durement atteintes. De nombr
in du ministère de anté à
t concerné étaient internés dans u
et que le gouvernem ait pas
(Laboratoire Merrier,
D'autres ty son
maladies virales comme
dernière forte épidémie de dengue a touc impossible d'en connaître le nombre
La poliomyélite, la méningite
Chaque année dans le
et la bou
(pulmonai 5 %
touchés par cette materno-i
(Dep La question des
m
nécessaires, essentiellement à base d'antibiotiques.
En 1990, il a été fait état de plusieurs cas de méningites dans une école primaire de Recife. Deux enfants sont décédés. L'école n'a pas été fermée mais une campag
q
Les informations dans ce domaine non plus ne sont pas toujours faciles à recueillir. L'annuaire de statistiques sanitaires de l'OMS signale pour 198 (seules données disponibles en 1993) que, sur 100 000 décès dans la région Nord et Nordeste, 176 sont imputables à la méningite parmi les enfants de 1 à 4 ans. Il y en a 151 pour la tranche d'âge de 15 à 34 ans et
78 pour les 35 à 54 ans. En 1986 dans le Nord et le Nordeste, au moins 400 personnes sont décédées à la suite d'une méningite.
s par le Secrétariat à la Santé permettent de donner une s relevés dans le Pernambouc et des décès faisant leau 5) :
Tableau n°5 Les données fournie
idée des cas de maladie suite à ces troubles (tab
Causes de décès pour 100 000 habitants dans la région Nord - Nordeste en 1986
tranches d'âge total
15-34 ans 35-54 ans 15-54 ans maladies parasitaires 1 727 2 027 3 754 maladies respiratoires 349 581 930 tuberculose 46 26 72 paludisme 220 137 357 autres maladies transmises 224 264 488
par des anthropodes
tumeurs malignes 806 2 766 3 572
malnutrition, anémie, etc. 173 184 357
méningite 151 78 229
pneumonie, grippe, 736 993 1729
bronchite
Source : OMS, 1993.
plus pertinents, ans tenir compte des distinctions par sexe ni des causes de décès pouvant
beaucoup plus grand de décès par tumeurs malignes parmi les
a malnutrition, on note qu'elle est aussi une cause de décès préoccupante parmi les adultes, de même que la mort par maladies parasitaires ou à cause de grippes ou de bronchites, pathologies facilement récupérables dans d’autres pays.
N’ont été prélevés que les facteurs morbides paraissant les s
survenir indépendamment de conditions d'existence particulières ou ne relevant de défaillance du système sanitaire (accident de voiture, incendie, assassinat, etc.)
Le nombre
35-54 ans laisse penser qu'il peut s'agir de troubles (d'abord) bénins qui se sont développés et aggravés jusqu'à devenir fatals, par manque de soins. Si les enfants sont très touchés par l
Les maladies les plus fréquemment répertoriées et qui tuent le plus au Brésil sont :
- la pneumonie : 34,5 % de la population touchée - l'entérite : 28,3 %
- la tuberculose : 8,6 % - le sarampo* : 4,2 %
être égligé. Il devient même crucial lorsque l'on sait que le recours à la
ion nécessaire à leur croissance algré les distributions du Programa de Suplementação Alimentar - PSA,
de la po
La vian souvent
très élevé (une à deux fois par mois chez la petite classe moyenne à Recife). Les laitages, notamment ceux qui sont importés, sont souvent aussi très
hers15.
4 dents et une douzaine sont tombées rsqu'il a atteint ses 21 ans. A l'âge adulte, il n'a que la moitié de sa
ariées.
ainsi que près de 21 % touchés par d'autres maladies transmissibles. Ce problème des maladies transmissibles et mortelles ne doit pas n
médecine n'est jamais immédiat et que le malade n'a pas conscience du mal qui le touche et du risque de contamination que peut entraîner son état. Il attend généralement d'être en pleine acmé (période où l'intensité de la maladie est au plus haut point) pour consulter un agent de santé officiel. On ne peut ignorer tous les troubles causés par la malnutrition. Ce sont, officiellement, pour le Pernambouc, plus de 500 000 enfants de moins de trois ans qui ne reçoivent pas l'alimentat
m
(Instituto nacional de alimentação e nutrição - INAN, 1990).
Les principaux éléments de l'alimentation brésilienne (pour une grande partie pulation) sont le riz et les haricots rouges.
de n'est que très rarement consommée à cause de son prix
c
Ce sont évidemment les fruits, en grande quantité, qui peuvent plus ou moins bien compenser la plupart des carences vitaminiques.
Outre la maigreur et l'anémie, on remarque de très nombreux cas de perte de dents dès l'adolescence. Une étude menée sur Recife montre qu'à l'âge de 7 ans l'individu a déjà perdu
lo
dentition.
Le docteur Amaro Rozendo, secrétaire municipal de la santé à Igarassu, confirmait ces données, signalant qu'avant sa dixième année, l'enfant avait déjà la moitié de ses dents c
Le Secrétariat national de la Santé déclare cette situation alarmante en comparaison des données fournies par l'Organisation mondiale de la santé :
i l'OMS indique, en effet, un nombre moyen de trois dents perdues à l'âge
n note encore ce que Scholtz Cley appelle le "syndrome de Delfim" précié du fait de ses réformes brutales et
aitement ne
de l'OMS en 1992 signale d'ailleurs que :
es effets néfastes sur le bien-
aires mondiales, 1993).
ment de ces cas de troubles de la santé liés essentiellement à des roblèmes psychosomatiques, au "mal-vivre" : ulcères aigus, mini-
ession économique.
as de travailler. 'ailleurs, bien peu sont ceux qui s'arrêtent de travailler, même lorsqu'ils se s
adulte ; au Brésil et dans le Nordeste plus particulièrement, l'indice est généralement de 18 dents.
On assiste aussi fréquemment à des campagnes intempestives demandant l'arrêt de la consommation de tel ou tel produit périmé ou infecté - afin d'éviter les intoxications (campagne anti-poisson, Recife, Pâques 1990). O
(dossier IBASE). Le "Sindrome de Delfim" (du nom d’un ministre de l’Économie des années 80 peu ap
pour le moins drastiques) est débaptisé et rebaptisé au fil des troubles économiques ou politiques. Nous parlions en mai 1990 de la "grippe Zelia" (Zelia Cardoso de Mello, ministre de l'Économie) qu'aucun tr
pouvait enrayer (!) et des "stressés du Plan Collor" (du nom du Président de la République Fernando Collor de Mello).
Loin d'être idiopathique, ce trouble du nom de Delfim pourrait se définir