Problems at the beginning and the end of life
(Almerico Novarini, Italia - Anna Greziak, Poland)
Session 4a: Almerico Novarini, Neda Aberle, Filippo Boscia, Nadiya Helner, Anna Greziak
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Pr. Filippo Bosci a *, Gabriele D’Amato** (Italia)
*Ginecologo e Andrologo. Direttore del dipartimento materno-infantile e fisiopatologia della riproduzione umana dell'azienda ospedaliera di Bari, Presidente della Società Italiana di Bioetica
**Dirigente Medico Neonatologo, ASL BA
La sfida per la vita che nasce al limite della sopravvivenza Le défi pour la vie qui naît à la limite de la survie
The challenge of life born on the limits of survival
I problemi di ordine etico, deontologico e sociale che caratterizzano la vita professionale e l’azione del medico sono tanto più acuti e complessi quanto più si ha a che fare con situazioni che stanno tra la vita e la morte o che possono provocare nella loro dirompente esplosione profonde modificazioni nella vita di ognuno degli stessi attori e delle loro famiglie.
I progressi della Medicina e della tecnologia hanno in questi ultimi cambiato la capacità di agire e influire sul corpo umano, permettendo anche di spostare i tempi della nascita, della vita, della morte e della loro qualità sino a prospettare manipolazioni che pongono problemi nuovi alle equipe assistenziali con forte disomogeneità tra i diversi paesi del mondo e dell’Unione Europea in particolare.
Volendo approfondire l’argomento dell’assistenza dei neonati a rischio nelle Unità Operative di Ostetricia e nelle terapie intensive neonatali, desideriamo affrontare lo stretto confine che riguarda la delicata sfida per la vita che nasce al
limite della sopravvivenza e parlare delle cure perinatali alla soglia critica delle 22-26 settimane di gestazione.
E’ importante fornire un modello di cure basate sulla “miglior pratica corrente” perché tale modello può rappresentare per lo staff medico (ed in particolare per coloro che hanno minore esperienza), un modello generale per prendere decisioni cliniche che richiedono azioni immediate.
Comunque in questi particolari casi di grande fragilità ed emergenza nessuna linea guida può rispondere globalmente alle molteplici eventualità che si presentano e mai queste possono essere considerate un sostituto di una attenta pianificazione e personalizzazione che agisce a tutto campo svolgendosi tra le esigenze di cure neonatali e quelle dei genitori e dei responsabili medici.
Un primo assunto:
La percentuale di sopravvivenza per i neonati pretermine è migliorata negli ultimi 20 anni e verosimilmente continuerà a migliorare.
In ogni caso la nascita ad età gestazionali estremamente basse, rappresenta una condizione in continua ascesa soprattutto dopo l’avvento della Procreazione Medicalmente Assistita. Tale nascita è quasi sempre gravata da complesse decisioni mediche, etiche e sociali.
L’impatto di tale evento sul neonato stesso, sulla famiglia, sulla società e sul sistema sanitario è neuro-sensoriali moderate e severe (da 18 a 30 mesi di vita post-natale) valutata a distanza è alta (30-50%) e non appare ridursi fino a 25 settimane.
In ogni caso le stesse percentuali sono migliorate negli ultimi 15 anni e verosimilmente potranno ancora migliorare, atteso il costoso impegno multidisciplinare sempre più esteso e prestato per garantire tutti gli aspetti delle cure neonatali e quelle assistenziali, che a volte si prolungano per l’intera vita.
La ricaduta sulla famiglia in termini di conseguenze emozionali e finanziarie di una nascita di un bimbo estremamente prematuro, è il motivo che obbliga tutte le equipe ad una preliminare corretta e completa informazione rivolta ai futuri genitori.
Questa tappa assistenziale è essenziale e diventa un momento fondamentale delle cure a questa categoria di neonati, in virtù dell’impatto che tutte le opzioni terapeutiche eventualmente intraprese, hanno sia sulle aspettative di vita che sugli esiti.
Introduzione
L’avanzamento della tecnologia medica ha migliorato di molto negli ultimi anni la possibilità di sopravvivenza per i neonati pretermine.
Tuttavia il potenziale risultato atteso da tali trattamenti intensivi può essere a volte solo quello di ritardare la morte o di garantire la sopravvivenza a scapito di marcate disabilità neurologiche.
Un approccio ragionevolmente accettabile a questo dilemma è rappresentato da una strategia prognostica “personalizzata”.
In questa cornice sono garantite le cure a ciascun neonato ad un livello appropriato che viene fondato sull’esito atteso già dal momento in cui le cure stesse sono disposte e iniziate.
Con questa strategia, il neonato è continuamente rivalutato e la prognosi riformulata in accordo alle migliori informazioni ottenibili congiuntamente al miglior giudizio medico.
Questo approccio pone significative responsabilità ai clinici e al team delle cure al neonato per la continua e accurata valutazione delle sue evolutive condizioni.
La famiglia deve essere costantemente informata sulla situazione corrente e sulla prognosi e deve essere coinvolta nelle decisioni maggiori che possono in definitiva alterare l’esito finale.
Volendo cercare un compromesso tra posizioni etiche estreme - di rispetto da un lato (ogni vita umana deve essere difesa) e il “ non nuocere”
dall’altro - si potrebbe stabilire che di volta in volta vanno ponderati da un lato i probabili benefici ottenibili con il trattamento medico, e dall’altro quale possa essere la sofferenza inflitta al paziente durante la terapia (secondo il principio della proporzionalità del trattamento).
In ogni caso, il motivo che potrebbe spingere a rinunciare al trattamento o ad interrompere quello intrapreso deve essere quello di evitare ogni accanimento terapeutico, ovvero escludere trattamenti sproporzionati rispetto ai benefici attesi e spesso attuati al solo fine di farlo sopravvivere ad ogni costo, con conseguenti estreme disabilità.
Affinché questa metodologia abbia successo, occorrerebbe che in ogni unità di terapia intensiva si formi uno staff medico e infermieristico capace di comunicare, mediare e concordare con la famiglia il miglior percorso terapeutico. Ad esempio potrebbe essere designato un portavoce dello staff medico e uno dello staff infermieristico che andranno ad assumere il compito di discutere le opzioni di trattamento con la famiglia
Una organizzazione di tal tipo potrebbe abolire di fatto tutte le improvvisazioni e rendere omogenei, codificati e coerenti tutte le pratiche assistenziali e i relativi percorsi.
I genitori devono essere sempre incoraggiati a svolgere un ruolo attivo nel prendere le decisioni e sempre rispettati nel loro diritto di essere esclusivi tutori del ben-essere del figlio nato.
In caso di disaccordo o conflitto tra le raccomandazioni dello staff medico e la volontà espressa dai genitori, occorrerà far ricorso all’aiuto del Comitato Bioetico ospedaliero o aziendale,
fermo restante che il clinico ha l’ulteriore responsabilità di esplorare e possibilmente incidere sulla decisione dei genitori qualora tale decisione contrasti con quello che finalisticamente è considerato il miglior interesse per il neonato.
Il clinico, comunque ha sempre il dovere ineludibile di fornire cure indispensabili e proporzionate.
La Comunicazione
Comunicazione in merito agli esiti potenziali per il neonato
La maggior parte dei genitori non ha familiarità con la complessità delle cure richieste per un neonato estremamente prematuro in una unità di terapia intensiva e anche dopo la dimissione dall’ospedale.
Spesso è necessario fornire informazioni con
Dovrebbero ricevere altresì informazioni sulle percentuali di sopravvivenza per ogni specifica età gestazionale e sulle percentuali di disabilità a lungo termine, se previste.
Nel fornire tali informazioni andrebbero sottolineati e precisati anche tutti i dati di successi o insuccessi riportati dalla letteratura corrente sia quelli ottenute dall’esperienza specifica del singolo centro.
La sopravvivenza di neonati nati a 23-25 settimane di età gestazionale e/o peso di 500-750grammi è aumentata dall’introduzione del surfattante.
La sopravvivenza a 22 settimane è nettamente inferiore e nei neonati di peso inferiore < a 500 grammi può occorrere come fatto sporadico: La sopravvivenza cosiddetta intatta, cioè senza esiti, è pressoché assente.
Secondo dati derivanti da un documento del “ California Perinatal Quality Care Collaborative (CPQCC) che raccoglieva informazioni da NICU della California, la mortalità a 22 settimane era del 100%. La mortalità scendeva al 71% a 23 settimane, e cadeva a 40% a 24 settimane. La sopravvivenza veniva attesa per la maggior parte dei neonati al di là delle 24 settimane, con una sopravvivenza del 68% a 25 settimane e 88% a 26 settimane. Questi dati sono simili a quelli ottenuti dal Vermont Oxford Network.
L’incidenza degli handicap globalmente intesi come paralisi cerebrale, deficit cognitivi, cecità o
sordità, è alta, avvicinandosi al 70% nei sopravvissuti a 23 settimane, riducendosi al 40% a 24 settimane e rimanendo vicino a questo valore per i neonati fino a 26 settimane di gestazione.
Proprio considerando la mortalità e la morbidità di questi fragili pazienti la comunicazione con i genitori è complessa e la pianificazione del fare e del non fare richiede profonde e meditate discussioni da attuarsi senz’altro prima della nascita e quindi immediatamente dopo la nascita, quando certamente saranno più accurate le valutazioni sull’età gestazionale, il peso e le contestuali condizioni del neonato.
Raccomandazioni
1. I genitori sono i responsabili di tutte le decisioni prese per determinare e attuare interventi medici per i propri bambini al limite della soglia di vitalità e dovrebbero sempre essere trattati con rispetto, soprattutto perché la loro grande fragilità richiede com-passione.
2. Ai genitori,che sono chiamati a prendere decisioni a riguardo del trattamento per il loro bambino, deve essere data tutta l’informazione necessaria affinché le loro decisioni e le loro scelte siano veramente scelte informate.
E’ importante per i clinici non preconfezionare indirizzi specifici nella spiegazione delle opzioni, anche se spesso i genitori hanno tale necessità e apprezzano le raccomandazioni.
Idealmente dovrebbe essere sviluppata con i genitori una stretta relazione di supporto, anche coinvolgendo gli stessi genitori nella lettura della cartella clinica informatizzata con un output facile e comprensibile e utilizzando la stessa cartella come strumento di comunicazione vicendevole, stimolando o eventualmente agevolando eventuali consulti anche con sanitari di fiducia della famiglia.
3. Il ginecologo, il neonatologo e i genitori dovrebbero incontrarsi prima della nascita se possibile, per discutere dei possibili esiti e delle opzioni di trattamento.
4. Idealmente la conversazione iniziale dovrebbe avvenire molto tempo prima, ev. non appena la condizione sia stata riconosciuta o ecograficamente identificata, personalizzandosi solo in seguito la discussione sui problemi medici specifici presenti o sulle possibili insorgenze di complicanze: PROM (Rottura Prematura delle Membrane), presenza di IUGR (Restrizione di Crescita Intrauterina del Feto), presenza di anomalie congenite o altri fattori con ripercussioni sulla mortalità e morbidità, necessità di terapie in utero, impiego di steroidi prenatali, di antiritmici ecc.).
5. Il neonatologo deve enfatizzare che le aspettative per il neonato potrebbero cambiare addirittura rispetto a quelle della nascita: nel momento in cui le informazioni potranno basarsi su criteri più accurati nei confronti della stima dell’età di gestazione e sulle reali condizioni alla nascita sulla risposta alle manovre di rianimazione e di stabilizzazione.
6. Dopo la nascita i genitori devono essere sempre informati sia sull’esito atteso in sala parto sia in Terapia Intensiva Neonatale.
7. Se la valutazione iniziale differisce da quella anticipata (differente maturità, dimensioni, condizioni, anomalie), essa va comunicata ai genitori per scelte conseguenti di azione.
8. In situazioni in cui:
• Esiste ambivalenza nelle scelte tra genitori
• Il medico non è certo della correttezza del calcolo della età gestazionale
• Non vi è tempo sufficiente prima della nascita per sviluppare un colloquio perché l’evento si presenta inaspettato, in linea generale e assoluta è meglio rianimare subito, salvo astenersi successivamente dal supporto rianimatorio, solo e soltanto se questo non sembri appropriato.
Le decisioni dovrebbero basarsi su sempre più frequenti ed accurate valutazioni dell’evoluzione delle condizioni cliniche e della prognosi.
La decisione di garantire un supporto completo al neonato alla nascita non è da considerarsi irrevocabile.
I genitori dovrebbero essere sostenuti nella scelta delle decisioni da prendere soprattutto se trattasi di sospendere o di proseguire gli intereventi di supporto vitale, proprio sulla scorta ineludibile e continue valutazioni “in progress” delle condizioni cliniche, della prognosi e del miglior interesse del neonato.
9. Sempre e comunque devono essere garantite cure compassionevoli anche a quei neonati per i quali già prima della nascita sia stata presa la decisione di non fornire interventi medici a nascita avvenuta e in quelli la cui stima dell’età gestazionale e/o le condizioni cliniche non sono cambiate rispetto alle condizioni comunicate nei precedenti colloqui con i genitori. Le cure compassionevoli consistono nel mantenimento della neutralità termica ambientale, nella pulizia del piccolo nato, nel contatto umano e nell’amorevole cura della madre, del padre e degli operatori (care), nell’eventuale uso di analgesici quando necessari per lenire il dolore o la sofferenza
I genitori dovrebbero essere incoraggiati, se lo desiderano, a toccare e ad accogliere in braccio il loro bambino sia prima che dopo il decesso.
10. La mortalità e le statistiche sugli esiti a lungo termine cambiano costantemente e ancor più negli ultimi anni a causa dell’evoluzione e del perfezionamento delle cure perinatali. Per la considerevole variabilità tra i vari Centri, si raccomanda ad ogni Ospedale di sviluppare e aggiornare le proprie curve di sopravvivenza, i dati statistici degli esiti a distanza, con cadenza annuale. E ciò affinché l’orientamento nei confronti degli esiti perinatali sia sempre basato sulle migliori informazioni locali ottenibili.
Linee Guide
Comunicazione prima della nascita
• Una buona comunicazione tra i genitori e tutte le figure professionali coinvolte nel trattamento è di capitale importanza informazioni cliniche e sui dati aggiornati degli esiti neonatali.
Se possibile, dovrebbe essere concesso del tempo a tutti gli interessati di considerare le varie possibili opzioni e assimilare le informazioni.
• I piani di trattamento dovrebbero essere chiaramente registrati aggiornati e accessibili a tutto lo staff clinico.
• Quando ritenuto appropriato, i genitori dovrebbero essere incoraggiati a cercare supporto, anche in altri membri della famiglia e richiedere anche ausilio ad operatori di pastorale sanitaria.
• I clinici dovrebbero essere a conoscenza delle statistiche recenti della propria Unità Operativa e dei maggiori centri regionali, sulla sopravvivenza e sulla morbilità neonatale e comunicarli obbligatoriamente ai familiari interessati.
Stima dell’età gestazionale e del peso fetale:
• Importantissimo l’utilizzo degli ultrasuoni.
• Il calcolo dell’età gestazionale se compiuto solo su dati anamnestici (ultimo ciclo mestruale) può essere inattendibile o discostarsi da -6 a +14 giorni rispetto all’età reale. Oggi l’ausilio dell’imaging ecografica rende sempre più accurata la stima dell’età gestazionale.
• Annotazioni complete ante-natali devono includere l’esame pelvico del primo trimestre e tutti i precedenti esami ecografici; anche la misura della distanza sinfisi-fondo dovrebbe essere valutata.
• Se è sconosciuta l’età gestazionale, essa può essere adeguatamente stimata dal risultato del primo esame ecografico. La predittività del primo esame ecografico nei confronti dell’età
gestazionale è riportata essere accurata se calcolata entro le prime 6-7 settimane, ovvero nel primo trimestre e verificata entro 20 giorni nel secondo trimestre.
• Un esame ecografico per determinare la morfologia e la biometria fetale con la stima del peso, deve precedere ogni discussione nei riguardi della pianificazione della nascita, sempre se il tempo di azione lo permette.
• La stima del peso con l’ultrasonografia spesso varia tra il 10-15% del peso reale, e dipende dalla corretta valutazione della quantità del liquido amniotico (misurazione della falda), dalla posizione e presentazione fetale, dagli indici biometrici utilizzati per il calcolo del peso ma soprattutto dall’esperienza dell’operatore.
L’esame biometrico deve essere attuato con la massima attenzione anche per la ricerca di anomalie congenite.
• Ogni fattore di rischio materno o fetale, possibilmente connesso agli eventi di restrizione di crescita intrauterina del feto, dovrebbe essere considerato nell’interpretazione finale della stima del peso e della previsione delle condizioni fetali.
Raccomandazioni per il trattamento
1. Neonati con età gestazionale di 22 settimane complete (da 154 a 160 giorni)
• La sopravvivenza di questi neonati è riportata in maniera aneddotica e dipende dalla variabilità fisiologica individuale. Non ci sono valutazioni reali sugli esiti.
• Le decisioni sulle modalità del parto vanno assunte principalmente tenendo presente il miglior esito sulla madre. Non dovrebbe essere eseguito nessun taglio cesareo se non indicato da eventuali emergenze riguardanti la salute della donna. La richiesta da parte materna di taglio cesareo deve essere dissuasa.
• Il neonatologo deve sempre assistere alla nascita.
Si raccomanda all’equipe ostetrica il preventivo avviso, anche concordando, ove possibile, il timing del parto nell’ottica anche principalmente di supportare i genitori e tutto il team dedito alle cure, nonché per confermare alla nascita il livello di maturità.
• Al neonato devono essere offerte cure di supporto e cure palliative, compassionevoli. Il trattamento settimane complete (da 161 a 174 giorni)
• In questi casi il taglio cesareo, anche in presenza di distress fetale non appare appropriato e dovrebbe essere sconsigliato e raramente eseguito proprio per l’alta percentuale di mortalità e di rischio di esiti avversi sulle gravidanze successive anche correlate al tipo di incisione uterina usata.
(le chance di sopravvivenza sono inferiori al 50%
e nei sopravvissuti la possibilità di sviluppare handicap da moderati a severi supera tale percentuale). L’esecuzione del T.C. non modifica rispetto al parto spontaneo le chance neonatali.
• Una eccezione può rappresentare il neonato prossimo alle 25 settimane.
Il desiderio dei genitori debitamente informati, può anche scavalcare l’opinione del ginecologo nella non opportunità al taglio cesareo. In tale l’opinione dei genitori: va discusso con loro la possibilità di essere flessibili nelle decisioni rispetto l’inizio, la prosecuzione o la sospensione della rianimazione in base alle condizioni del neonato alla nascita.
Durante il parto per via naturale il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale può aiutare il
• I fattori che devono essere presi in considerazioni nella rianimazione sono:
Evidenza di asfissia perinatale Sepsi avanzata
Ecchimosi estese
Bassa o assente frequenza cardiaca al momento della nascita
• La risposta del neonato alla rianimazione attiva è considerata elemento di criticità nel decidere se istituire o meno cure intensive provvisorie. Se la frequenza cardiaca sale rapidamente e l’ossigenazione cutanea migliora, è appropriato considerare il trasferimento in TIN per la valutazione e il trattamento. L’ulteriore trattamento dipenderà dalla risposta del neonato al trattamento intensivo intrapreso.
3. Neonati con età gestazionale da 25 a 26 settimane complete (da 175 a 188 giorni)
• Le decisioni che riguardano le “ modalità della nascita”, dovrebbero basarsi sul miglior interesse della madre e del neonato.
• In considerazione dell’aumento della sopravvivenza a queste età gestazionali (50-80 % nella letteratura mondiale), và data priorità alla sopravvivenza neonatale
• Sebbene manchino evidenze sulla modalità migliore di espletare il parto, riteniamo debba essere incoraggiata la nascita spontanea, soprattutto se v’è contestuale rapida dilatazione della cervice, con progressione del feto in presentazione cefalica.
• Se vi è compromissione fetale in corso di travaglio o se v’è assenza di travaglio con cervice chiusa, il taglio cesareo è la modalità ampiamente da condividere.
• In caso di presentazione podalica, o parto plurimo c’è accordo generale verso l’indicazione di un taglio cesareo elettivo da programmare.
• Se i genitori rifiutano inizialmente il taglio cesareo, bisogna accertarsi della loro piena comprensione sulle implicazioni e la possibilità di esiti neonatali sfavorevoli che potrebbero contrastare la loro decisione.
• Il neonatologo rianima attivamente il neonato, rispettando i criteri precedenti basati sulle condizioni alla nascita.
• Dopo la nascita comunque non dovrebbero mai cessare gli intenti di ottimale comunicazione tra genitori e team neonatologico.
Assistenza intensiva provvisoria
La terapia intensiva avviata in sala parto e mantenuta fino in reparto, va scelta principalmente in base all’obiettivo primario del trattamento, che nella fattispecie è di far sopravvivere il neonato con una qualità della vita accettabile. In questa situazione non sarebbe giustificato decidere a priori di limitare l’intensità della terapia solo in base all’età gestazionale.
Interruzione della terapia intensiva
Se invece l’obiettivo primario non può essere conseguito, tutti gli interventi terapeutici perdono il loro significato e diventa prioritario assistere il neonato accompagnandolo compassionevolmente nel percorso di fine vita. In questi casi non sono indicati, o meglio vanno scoraggiati trattamenti volti a prolungare la vita del piccolo paziente, poiché alla luce di una prognosi sfavorevole non produrrebbero alcun beneficio reale, anzi aumenterebbero i danni e servirebbero solo a prolungare inutili sofferenze nell’attesa di un decesso inevitabile.
E’ un errore ritenere che eventuale terapia intensiva volta a prolungare la vita del paziente vada adottata per il semplice fatto che è tecnicamente possibile o perché ci si aspetta dalla istituzione medica soluzioni soddisfacenti in ogni caso. Soluzioni magiche, al limite del possibile che talora superano
il limite della proporzionalità terapeutica degli interventi disposti vanno scoraggiate.
La scelta di interrompere il trattamento, se posta andrà ponderata attentamente e debitamente documentata, indicando i motivi e le considerazioni che l’hanno prodotta.
E’ su questo versante che più di ogni altro si pongono dilemmi etico-morali di altissima valenza, sui quali è sempre più opportuno confrontarsi, anche attraverso la proposizione di protocolli e di linee guida per la soluzione dei più frequenti
E’ su questo versante che più di ogni altro si pongono dilemmi etico-morali di altissima valenza, sui quali è sempre più opportuno confrontarsi, anche attraverso la proposizione di protocolli e di linee guida per la soluzione dei più frequenti