Prise en charge thérapeutique du cancer du sein

Le traitement du cancer du sein repose souvent sur une stratégie associant plusieurs traitements. Cette stratégie est décidée en fonction du stade de la tumeur, de l’âge de la patiente, de son état général, du bilan d’extension de la maladie et de facteurs histo-pronostiques de la tumeur (taille, grade, atteinte ganglionnaire, extension métastatique et récepteurs hormonaux et HER2). La classification moléculaire a été à l’origine de la mise en place d’une médecine personnalisée, en adaptant le traitement au profil d’expression des marqueurs ER, PR et HER2 de la tumeur primaire. Différents types de traitements ont ainsi été développés dans le but de traiter ces cancers le plus efficacement possible : la

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chirurgie, la radiothérapie, les thérapies ciblées (hormonothérapie et anti-HER2), ainsi que la chimiothérapie. Ces traitements sont cruciaux pour ralentir ou supprimer les lésions cancéreuses, réduire le risque de récidive mais aussi pour traiter les symptômes de la maladie. Les différents traitements proposés selon le stade du cancer sont indiqués dans la figure 24.

 Chirurgie

La chirurgie est une technique efficace pour retirer la tumeur primaire. Elle est particulièrement bénéfique quand la tumeur est de petite taille et peu invasive et donc diagnostiquée à l’état non-métastatique. La chirurgie peut être de deux types : la tumorectomie, chirurgie mammaire conservatrice ou la mastectomie non conservatrice, consistant en l’ablation totale du sein.

Cette chirurgie peut être précédée d’une chimiothérapie néo-adjuvante afin de réduire la masse tumorale avant son exérèse. Elle correspond à l’utilisation d’un traitement cytotoxique systémique avant le traitement chirurgical. Dans le cancer du sein, elle a initialement été utilisée dans les formes localement avancées non opérables. Cette forme de chimiothérapie a ensuite été proposée dès la fin des années 80 pour les tumeurs non métastatiques ou avec envahissement ganglionnaire (Lee and Newman, 2007). Une chimiothérapie adjuvante peut être administrée après exérèse de la masse tumorale selon le stade du cancer et du risque de récidive (Chew, 2001).

L’exérèse du ganglion sentinelle peut être proposée en cas de carcinome infiltrant et de petite taille. Cette technique consiste à repérer le ou les premier(s) ganglion(s) recevant le drainage lymphatique axillaire du sein (ganglion sentinelle) et à en faire l’exérèse (figure 23). L’analyse par l’anatomopathologiste permet de vérifier la présence ou non de cellules cancéreuses dans les ganglions. Elle permet alors de préciser si la tumeur s’étend au-delà du sein et de déterminer si un traitement complémentaire est nécessaire. Si le ganglion sentinelle contient des cellules tumorales, un curage axillaire consistant au retrait d’un ensemble de ganglions lymphatiques est réalisé. Le but du curage ganglionnaire consiste non seulement au retrait des cellules tumorales mais aussi en la réduction du risque de récidive.

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Toutes les pièces chirurgicales sont analysées et le statut des récepteurs hormonaux et le statut HER2 sont déterminés. Ce sont des facteurs prédictifs du traitement. C’est à partir de ces résultats que les cliniciens peuvent décider d’un traitement complémentaire à la chirurgie.

 Radiothérapie externe

La radiothérapie externe utilise des rayonnements ionisants, les rayons X. Elle est souvent administrée en complément de la résection tumorale. Elle consiste à diriger les rayonnements sur la zone à traiter tout en préservant les tissus sains du mieux possible. Les indications de cette radiothérapie varient en fonction du

stade du cancer : elle peut être utilisée dans les cancers in situ et infiltrants en

complément de la chirurgie. Après une tumorectomie, une irradiation locale de la glande mammaire est indiquée. En cas de facteur de risque de récidive (âge inférieur à 60 ans, grade histologique élevé) une dose additionnelle est délivrée dans le lit tumoral. La radiothérapie externe peut également être utilisée dans le but de traiter les métastases cérébrales ou osseuses. Une irradiation de la paroi thoracique peut être indiquée selon les facteurs pronostiques associés aux tumeurs infiltrantes (statut ganglionnaire, âge, grade histologique).

Figure 23. Exérèse du ganglion sentinelle. Un colorant bleu ou un isotope radioactif, permettant de repérer le ganglion sentinelle, est injecté au voisinage de la tumeur. Il est alors

retiré et l’examen anatomopathologique est réalisé (Tiré de

https://www.e- cancer.fr/Patients-et-proches/Les-cancers/Cancer-du-sein/Chirurgie-tumorectomie-et-mastectomie/Exerese-du-ganglion-sentinelle, Institut National du cancer).

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 Chimiothérapie

La chimiothérapie est un traitement reposant sur l’administration de médicaments qui agissent sur les cellules tumorales en les détruisant ou en

inhibant leur multiplication.Elle réduit le risque de récidive tumorale et améliore

les chances de guérison des patientes. Comme rappelé plus haut, elle peut avoir lieu avant ou après la chirurgie en cas de carcinome infiltrant. Cette thérapie est particulièrement utilisée dans le traitement du cancer du sein triple négatif pour lequel aucune thérapie ciblée n’est actuellement disponible. Du fait de leur index mitotique élevé, ces tumeurs sont les plus chimiosensibles (Liedtke et al., 2008 ; Carey et al., 2007). De nombreux agents chimiothérapeutiques sont utilisés dans le cas de cancers infiltrants ou métastatiques. Il s’agit majoritairement d’agents de la famille des anthracyclines ou des taxanes (Bines et al., 2014). La chimiothérapie seule ou en combinaison avec les thérapies ciblées (anti-HER2) ou les hormonothérapies (anti-œstrogènes) constitue le traitement de référence pour les stades métastatiques.

 Hormonothérapie

L’hormonothérapie est utilisée pour la prise en charge des tumeurs hormonosensibles, c’est-à-dire exprimant les récepteurs aux œstrogènes (ER) ou à la progestérone (PR). 80 % des cancers du sein sont hormonosensibles, et c’est l’examen anatomopathologique qui détermine l’expression de ces récepteurs et permet d’adapter le traitement selon ce profil d’expression. La liaison de l’hormone à son récepteur déclenche une voie de signalisation régulant la croissance des cellules tumorales. L’objectif de l’hormonothérapie réside en la suppression de la production des hormones féminines par l’organisme ou le blocage de leur fixation sur les cellules tumorales. En cas de cancer infiltrant localisé et hormonosensible, l’hormonothérapie peut être proposée en complément de la chirurgie. On parle d’hormonothérapie adjuvante, son objectif étant de réduire le risque de récidive locale et de rechute à distance. Dans le cas d’un cancer métastatique diagnostiqué hormonosensible, ce traitement peut être prescrit en association avec des agents de chimiothérapie. Parmi les hormonothérapies, on distingue le tamoxifène (inhibiteur compétitif des récepteurs aux œstrogènes), les inhibiteurs de

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l’aromatase (inhibition de la synthèse des œstrogènes) ou la suppression de la synthèse des œstrogènes (chirurgie, irradiation).

 Thérapies ciblées

Les thérapies ciblées ont pour objectif de cibler spécifiquement les cellules tumorales. En agissant de manière ciblée, ces traitements limitent ainsi les dommages occasionnés sur les cellules saines. La mise sur le marché en 2000 du Trastuzumab (Herceptine®) a été une révolution pour la prise en charge des patientes atteintes d’un cancer du sein HER2+, d’autant plus que ce sous-type de cancer est associé à un pronostic péjoratif. La protéine HER2 est située à la surface des cellules du sein et est impliquée dans les différents processus d’oncogenèse. En bloquant le récepteur HER2, le Trastuzumab bloque la division des cellules tumorales et entraine leur apoptose (Maximiano et al., 2016). Pour les cancers du sein métastatiques, d’autres thérapies ont été développées qui ciblent l’angiogenèse (Bevacizumab, Avastin®) ou des récepteurs protéines kinases (Lapatinib Tyberb®, Everolimus Afinitor®) (Opdam et al., 2012 ; Manso et al., 2015).

Figure 24. Prise en charge thérapeutique du carcinome in situ, infiltrant et du cancer métastatique. FdR : facteur de risque, RT : Radiothérapie, HT : hormonothérapie ou thérapie ciblée (HER2) (Adapté de Guide – Affection longue durée – Cancer du sein, Haute Autorité de Santé).