Dans le domaine de la bioéthique comme dans celui de l’éthique clinique, la question la plus importante et la plus controversée est celle du fondement de la prise d'une
276
OCDE (Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico), Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud, México, Secretaria de Salud de México, 2005, p. 46.
277 « L’assurance-maladie privée dans les pays de l’OCDE », Les Synthèses de l’OCDE, Division de
relations publiques et de la Communication, nov. 2004, p 2. [En ligne]
décision qui doit être légitime et acceptable par la communauté. Le choix d'une solution plutôt qu'une autre suppose que la personne qui décide puisse disposer d’un système de références morales sur lequel elle peut assoir et justifier son point de vue278.
Le système de références morales le plus répandu est celui proposé par les bioéthiciens américains Tomas Beauchamp et James Childress de l’université de Georgetown : le principisme279 (du mot anglais principlism).280
Le principisme tire son nom de la priorité accordée lors de la résolution de conflits éthiques à quatre principes : autonomie, non-malfaisance, bienfaisance et justice. Ceux-ci doivent, « tout en étant compatibles avec les théories conséquencialistes et déontologiques, être respectés dans les limites des empiétements de l’un sur les autres ».281
Selon la posture déductiviste de Beauchamp et Childress (covering-precepts model), ces principes trouvent leur origine dans un équilibre entre morale commune et traditions médicales. Ils sont conçus comme des instruments impartiaux, éloignés de l’immédiat afin de pouvoir s'appliquer en toute circonstance282. De par leur caractère général, universel, permanent et obligatoire, leur mise en œuvre permet l'établissement de jugements moraux sur des cas concrets.
Cependant, la théorie principiste sera contestée quelques années plus tard, notamment par T. Engelhardt dans l'ouvrage intitulé Les fondements de la bioéthique paru en 1986, mais également par Clouser et Gert (1990), par Diego Gracia dans Los
278 ROYES (A.), Diferentes metodologías para la resolución de conflictos en Bioética: Beauchamp &
Childress vs Engelhardt, Materiels du Máster “Bioética y Derecho”, Universidad de Barcelona, Versión 2008-2010.
279 MASSE (R.), Éthique et santé publique : Enjeux, valeurs et normativité, Québec : Les Presses de
l’Université de Laval, 2003, p.95.
280
TEALDI (J.C.), « Los derechos de los pacientes desde una bioética de los derechos humanos », in GARAY (O.), Derechos Fundamentales de los pacientes. Buenos Aires, AD-HOC, 2003, p 35-55.
Traduction Libre. « Dans la tradition que situe le principisme comme le fondement de la bioéthique
(Ton Beauchamp, Ruth Macklin, Robert Levine, H. Tristram Engelhardt, Raanan Guillon ou Diego Gracia parmi d’autres) l’on peut apprécier que ces auteurs partagent quatre supposés théoriques et pratiques : a)ils voient dans le Rapport Belmont le texte fondateur de la bioéthique ; b) Ils subordonnent les droits de l’homme aux principes éthiques ou aux raisons stratégiques ; c) ils minimisent les contextes et valeurs culturelles et communautaires dans la formation du devoir être ; et d) quelques uns d’entre eux, modifient leur fundamentalisme de principes en impérialisme moral, lorsqu’ils se lancent dans l’initiative d’éthique en recherche, éducation en bioéthique ou éthique politique en dehors de leurs contextes culturelles et communautaires ».
281Ibid, p. 86. 282
Fundamentos de bioética (1989), ou encore par le britannique Rannan Guillon avec la publication des Principes de l'éthique en santé en 1993283. Le principisme doit être repensé : « insensible au contexte culturel, biographique, relationnel ou social dans lequel le dilemme à résoudre se présente », il devient « une approche absolutiste et decontextualisé » ; « l’éthique ne doit pas simplement proposer une adaptation nuancée de l’application de valeurs phares substantielles à des réalités locales : elle doit reconnaitre que ces valeurs phares constituent des constructions socioculturelles signifiantes dans une société donnée »284.
§1. Origine du principisme
Avant la consécration de la théorie principiste, la démarche de résolution d’une question bioéthique reposait sur une approche déontologique ou utilitariste. Cependant, dans les années soixante-dix, « il est apparu de plus en plus clairement que l’application des principes de ces théories à la résolution d’un problème biomédical concret conduisait souvent, dans un contexte pluraliste, au choix des mêmes règles et à l’accomplissement d’actions identiques. Le recours à des principes s’est ainsi progressivement détaché des théories éthiques qui les avaient fondés » 285 ; si un malade décide d’arrêter son traitement et exprime cette demande en toute conscience et de manière répétée, le respect de sa volonté exprime à la fois la reconnaissance de son statut de personne, d'être capable de se donner des fins (autonomie) qui ne doit pas être considéré comme un objet soumis à la loi médicale ou à toute autre loi qui lui soit étrangère (hétéronomie). Alors, on considère que le respect de sa volonté engendrera plus de bienfaits que de souffrances pour lui-même et
283Raymond MASSE remarque que « Le principisme fut critiqué pour sa tendance rationaliste, son
caractère trop abstrait et son manque de sensibilité au contexte (Pellegrino, 1993). Il fut aussi dénoncé pour son insoumission à une théorie éthique unique qui pourrait le chapeauter et nous guider dans la construction d’une hiérarchisation de ces principes (Clouser et Gert, 1990 ; Murray, 1987). D’autres y voient directement la source d’une tyrannie des principes » (Toulmin, 1981), où ces derniers sont dépouillés de leur signification philosophique et réduits à des « mantras » ou incantations rituelles (Clouser et Gert, 1990) invoqués pour résoudre, comme par magie, les dilemmes. » MASSE (R.), op. cit., p.88.
284Ibid., p. 96-98. 285
PINSART (M.G.), La Bioéthique, Paris : Ed. Le Cavalier Bleu, Coll. Idées Reçues, Juillet 2009. p. 35.
pour son entourage c'est pourquoi le respect de la volonté est la conclusion à laquelle aboutissent les deux théories éthiques.
En 1974, comme nous l'avons déjà mentionné dans le premier titre de cette première partie, une Commission nationale a été créée aux États-Unis afin d’identifier les principes éthiques fondamentaux qui devraient guider la recherche sur les êtres humains en sciences et en matière de comportements médicaux. En 1979, cette commission introduit avec la publication du rapport Belmont plusieurs principes : l’autonomie ou le respect de la personne à travers celui de ses opinions et de ses choix ; la bienfaisance qui se traduit par l’obligation de rechercher les bienfaits en minimisant les risques ; et enfin la justice ou impartialité dans la recherche d'un équilibre entre risques et bienfaits.
T. Beauchamp et J. Childress dans leur ouvrage intitulé Principles of Biomedical Ethics introduisent un quatrième principe, celui de non malfaisance. Il rejoint les trois principes issus du rapport Belmont dorénavant interprétés plus largement afin de s’appliquer non seulement au domaine de la recherche sur les êtres humains mais également à la pratique clinique et à l’assistance médicale.
A. L’influence de W.D Ross dans la théorie principiste
Le principisme trouve sa source première dans la théorie éthique de W. D. Ross (1963) qui propose une distinction entre les obligations prima facie 286 et les obligations « toutes choses bien considérées » (actual obligations en anglais). Pour W.D. Ross, « une obligation prima facie doit être remplie, à moins que, dans une situation particulière, elle n’entre pas en conflit avec une autre obligation d’égale valeur ou plus forte. Ce type d’obligation est toujours contraignant, à moins qu’une obligation morale concurrente ne soit plus importante et ne l’importe sur la première dans une situation particulière. Certains
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« Pour W. D Ross, Prima facie fait référence à un guide normatif. Les principes par soi mêmes établissent des conditions à caractère permissible et obligatoire ; ils nous aident à discerner si l’action est correcte ou incorrecte. Abstracts et généraux, les principes peuvent également admettre des exceptions justifiées. Il existe un consensus social majeur par rapport aux principes et normes extraits de la morale commun autant qu’en rapport aux théories. Les principes sont de niveau intermédiaire, ils se dressent entre les grandes généralisations philosophiques et les règles de conduite, de sorte que son interprétation et son application en dépendent des facteurs qui ne se trouvent pas en eux- mêmes ».
actes sont à la fois prima facie mauvais et prima facie bons, parce que deux normes au moins entrent en conflit dans telles circonstances particulières. Les individus doivent donc déterminer ce qu’ils doivent faire en identifiant l’obligation toutes choses bien considérées ou l’obligation prioritaire (par contraste avec une obligation qui se présente prima facie »287.
D'après le philosophe écossais William David Ross, l'objectif de la démarche principiste est de trouver « le meilleur équilibre » entre ce qui est bon et ce qui est mauvais. Partageant le même point de vue, Beauchamp et Childress donnent l’exemple d'un psychiatre disposant d'informations très importantes sur un patient, employé dans la même institution que lui, et qui voudrait obtenir une promotion. Pour le médecin, compte- tenu de ces informations, ce serait une mauvaise décision pour l’institution et pour le patient lui-même de lui accorder cette promotion. Ce cas pose question : le psychiatre doit- il, à la lumière d'autres obligations non médicales, rompre avec le secret professionnel et avertir l’institution d’une partie des informations qu'il possède ? Selon Ross, la réponse à cette interrogation demande de suivre un processus de délibération et de justification morale afin d’établir le devoir « toutes choses bien considérées » de l’individu face aux devoir prima facie conflictuels.
Beauchamp et Childress rapprochent ce raisonnement de Ross à leur expérience des agents moraux288. Ils proposent l'exemple d’une personne qui doit choisir entre se procurer certains livres dont elle a besoin, ou acheter un billet de train pour rendre visite à ses parents. Dans de telles circonstances, lorsque les deux choses qui peuvent être obtenues ont de l'importance pour le sujet, la décision est difficile à prendre. Selon les auteurs, il convient alors de penser aux alternatives, délibérer, peser le pour et le contre afin de parvenir à une conclusion289.
B. Les quatres principes retenus par le principisme de Beauchamp et Childress
Tom Beauchamp et James Childress débutent le chapitre 3 de leur ouvrage Les principes d’éthique biomédicale en se concentrant sur le principe d’autonomie. Cependant, les
287BEAUCHAMP (T.), CHILDRESS (J.), op. cit., p. 33. 288Ibid. p. 33
289
auteurs soulignent que l’ordre de présentation des principes n’implique dans aucun cas la supériorité d'un principe sur un autre.290
1° Le principe d’autonomie
Correspondant au principe de respect des personnes du rapport Belmont, le principe d'autonomie prescrit l’obligation de prendre en considération les valeurs et les choix personnels de chaque individu en rapport avec les décisions essentielles qui le concernent. La personne humaine est autonome ; elle est capable de délibérer en son for intérieur et ne doit pas être forcée à prendre une décision. Néanmoins cette liberté ne peut être effective que si le sujet est en pleine possession de ses moyens, s'il est capable d'analyser les informations de manière adéquate. Les personnes souffrantes d’une autonomie diminuée à cause de l’âge ou d’un handicap doivent être protégées en tant que « sujet vulnérable ». L’expression maximale du principe d’autonomie est le consentement éclairé qui constitue à la fois un droit du patient et un devoir du médecin.
Beauchamp et Childress voient dans le principe d’autonomie « un minimum, l’autorégulation libre de l’ingérence des autres et des limitations (…) l’individu autonome agit librement en accord avec un projet qu’il a lui-même choisi »291. Respecter l'autonomie d'un individu revient à lui reconnaitre le droit d'avoir ses propres opinions, à faire des choix et à agir en fonction de ses valeurs et ses croyances292. Pour Beauchamp et Childress, le principe d’autonomie est dual ; il peut être formulé en tant qu’obligation négative – les actions autonomes ne devraient pas être soumises à des contraintes extérieures – ou positive – ce principe requiert un traitement respectueux dans la façon de révéler l’information et d’encourager la prise de décision autonome293.
290 Pour Juan Carlos Tealdi “ Le fondamentalisme des principes éthiques: i) soutient qu’il existe des
principes éthiques fondamentaux, acceptés par toutes les époques et les cultures et applicables de manière universel à tous les agents et les actions de tous les temps et de lieu ; cependant ils sont peu sensibles aux contextes dans lesquels se vérifient les faits moraux et sont prises les décisions éthiques ii) dissocie les principes éthiques des droits de l’homme et inverse leur degré de subordination (…) ; iii) Sous le voile d’un combat théorique contre le relativisme culturel, il ne respecte pas dans la pratique le rôle des valeurs culturelles et communautaires dans la raison moral. ». Traduction libre. TEALDI (J.C.), op. cit., p 35-55.
291BEAUCHAMP (T.), CHILDRESS (J.), op. cit., p. 92. 292 Ibid. p. 101.
293
2° Le principe de non malfaisance ou maxime de primum non nocere
La maxime primun non nocere, considérée comme le fondement de l’éthique médicale, est née dans un contexte médical très ancien et très différent de celui du XXIème siècle. La non malfaisance ne doit pas donner à penser qu’il est possible d’envisager une médecine dépourvue de risques ou d’inconvénients; elle signifie que ces risques et inconvénients subis par le patient ne sont acceptables qu’en proportion du bien qu’ils permettent d’atteindre. Elle implique donc un devoir de diligence et de prudence.
Beauchamp et Childress abordent ce principe comme un principe prima facie qui oblige à s’abstenir d’exécuter des actions qui pourraient causer un dégât ou porter préjudice à autrui. Ainsi les médecins sont obligés de prévoir et d'écarter tout dégât ou préjudice évitables : un comportement contrairerelèverait de la négligence294.
3° Le principe de justice
Le principe de justice repose sur une distribution équitable des biens sociaux, notamment en évitant toute discrimination dans l’accès aux ressources sanitaires. Ce principe impose des limites à celui de l’autonomie : celle-ci ne doit représenter aucun danger pour la vie, la liberté et les droits fondamentaux d'autrui. Le principe de justice impose de traiter de manière équitable les personnes dans des situations d'égalité et de façon différente celles qui se trouvent dans des situations d'inégalité.
294BIRAUD (C.), La transplantation rénale de donneur vivant une alternative à la pénurie du greffon ?
Mémoire du Master « Éthique Médicale. Faculté de médecine de Marseille. 2004-2005. « Dans le cadre du donneur vivant (en matière de transplantation), on pratique une intervention chirurgicale avec ablation d’une partie du corps sur un individu en bonne santé. Les médecins qui son réfractaires à cette technique invoquent que le principe du Serment d’Hippocrate avancent comme argument que le prélèvent d’un organe sur un corps sain est en opposition avec le caractère bénéfique de tout acte chirurgical. Les médecins qui pratiquent la transplantation de donneur vivant ont des arguments qui s’apparentent aux courants de pensées anglo-saxons. Un praticien dit : « utiliser le non-noncere c’est une excuse, un moyen de se déresponsabiliser d’Hippocrate, de prendre la fuite maquillant son acte derrière un prétexte déontologique ». Nous pouvons dire que ce courant de pensée est issu du consequalisme. C’est-à-dire qu’une action peut être jugée moralement bonne ou mauvaise qu’en fonction des conséquences bonne sou mauvaises pour l’individu ».
4° Le principe de bienfaisance
Le médecin agit par bienfaisance lorsqu'il recherche le bien-être de son patient mais la question est de savoir si ce qui est bon selon le médecin l’est réellement pour le patient.
Il n'y a pas si longtemps, le médecin pouvait encore imposer ce qu'il considérait comme étant pour le bien du patient sans tenir compte de son consentement (modèle paternaliste de la relation médecin-patient). Dans la pratique, ce principe est aujourd'hui nuancé par le respect qui est du à l’autonomie du patient ; il n'est pas licite d’imposer sa propre idée du bien aux autres, ni de placer l’intérêt personnel au-dessus de l’intérêt du patient.
§2. Les théories critiques du principisme de Tom Beauchamp et James Childress
Bien qu'il ait eu un excellent accueil de la part de la société américaine, en particulier du milieu biomédical, le principisme a montré ses limites dans la résolution des problèmes et dans la prise en considération des facteurs divers qui interviennent dans l’appréciation morale d’une situation déterminée. Le principisme de Tom Beauchamp et James Childress a surpris les professions qui ont bénéficié d'une formation philosophique ou juridique traditionnelle. Habitués aux théories éthiques objectives reposant sur une volonté normative et hiérarchisée, ils ont vu dans l'œuvre des deux américains une théorie très abstraite qui ne donne aucune justification claire et explicite du système de références éthique choisi. En 1988, Albert Jonsen et Stephen Toulmin verront dans le principisme une source de « tyrannie des principes » (The abuse of casuistry : A history of Moral Reasoning ).
Tom Beauchamp et James Childress n'ignorent pas ces critiques : à l'occasion de la quatrième édition de leur ouvrage, ils vont préciser leur système de référence morale sans pour autant renoncer à leur pensée initiale. Ils réconcilient ainsi le caractère général des principes et règles théoriques avec des éléments plus subjectifs que sont les sentiments, les
perceptions et les pratiques individuelles295 : « prenant en compte la nécessité d’un fondement éthique, Beauchamp et Childress proposent ce qu'ils dénomment la Common Morality comme concept fondateur de leur analyse. Cette morale commune ou morale sociale est définie comme la morale partagée par tous les membres d’une société, c’est-à- dire par le sens commun et non philosophique ; par la tradition qui serait différente de la morale qui aurait inspiré une bonne partie des normes éthiques et de la jurisprudence du milieu anglo-américain »296.
Dans la version révisée de leur ouvrage, Tom Beauchamp et James Childress précisent que les quatre principes ne constituent pas une théorie morale générale ; « ils fournissent seulement un cadre permettant d’identifier les problèmes moraux et d’y réfléchir. Le cadre est général, car les principes prima facie n’ont pas de contenu suffisant pour prendre en compte les nuances des nombreuses circonstances morales ».Les auteurs réfléchissent à la façon de spécifier et de pondérer ces principes abstraits : la pondération est particulièrement importante pour parvenir à juger des situations individuelles tandis que la spécification est très utile pour déterminer une politique. 297
A. La casuistique de Jonsen et Toulmin
Influencés par la tradition délibérative aristotélicienne, Albert Jonsen et Stephen Toulmin s’opposent fermement dans leur œuvre « The abuse of casuistry : A history of Moral Reasoning » (1988) à ce qu’ils appellent « la tyrannie des principes ». Rejetant l'idée d’une éthique à caractère absolu, les promoteurs de la casuistique de type inductif considèrent que la justification des jugements moraux se réalise de manière ascendante, à partir de l’expérience soustraite des cas particuliers et de la morale traditionnelle. La notion d' « étrangers moraux » qui fait allusion à la diversité et au pluralisme des croyances suggère l’adoption de principes acceptables par des personnes différentes. La description rigoureuse des cas (thick description) remplace l’application mécanique des principes. La casuistique de Jonsen et Toulmin a été ressuscitée à l’occasion du travail de la Commission
295
CLERET DE LANGAVANT (G.), Bioéthique, méthode et complexité, Ed. Presse de l’Université du Quebec, 2001 p. 46.
296ROYES (A.), “Comentarios del libro Principios de ética biomédica de T. Beauchamp y J.
Childres”, in Revista Calidad Asistencial, TEMAS DE BIOETICA, 2001, p. 145. Traduction Libre
297
nationale pour la protection des sujets humains en recherche biomédicale et du comportement créée aux États-Unis298.
Les auteurs cherchent à travers leur œuvre à ôter le voile de soupçon qui, depuis Pascal, pèse sur la casuistique ; ils souhaitent démontrer la pertinence de cette approche dans le discours moral actuel. Ils énoncent six caractéristiques de la méthode casuistique : les paradigmes et les analogies ; les maximes ; les circonstances ; les degrés de probabilité ; les arguments cumulatifs et la résolution finale299
B. L’absence de hiérarchisation des principes dans la théorie principiste selon Diego Gracia