§1. Éthique et morale
A. Étymologie des termes
Le terme éthique dérive du grec « èthos» (ήθος) qui signifie habitude, coutume, usage.54 En suivant cette étymologie, l’on pourrait retenir que l’éthique étudie les réalités changeantes et relatives, telles les coutumes.
De son côté le terme « morale » découle du Latin mores qui signifie, coutumes, mœurs.55 « Cicéron invente le terme de « morale » dans les premiers lignes de son traité Du Destin. Il dérive l’adjectif moralis (« moral »), appliqué à une partie de la philosophie, du substantif mos (pluriel : mores), considéré comme l’équivalent du grec éthos, en transposant en latin la relation préalablement distinguée en grec entre ethos et éthique par Aristote : la vertu morale (êthiké) est le
54 Pour une définition de la notion du terme éthique, nous renvoyons à BERNARD (J.). De la biologie
à l’éthique, nouveaux pouvoirs de la science, nouveaux pouvoirs de l’homme. Paris : Buchet /Castel, 1990, p.30-31. « Le terme « èthos» (ήθος) désigne l’ensemble des habitudes, des comportements dont l’enracinement profond constitue une « seconde nature », selon un dicton grec. Il a fini par signifier la tenue de l’âme, le style au sens de ce terme dans la France du XVIIe siècle : le style fait l’homme. Le terme « éthos » (ἔθoς), complémentaire du précédent, signifie la place habituelle (par exemple le soleil) a sa place à l’orient, à l’est quand il se lève). Il signifie, par extension, la juste place de toute chose. ».
55 « Sur un plan strictement étymologique, mores dit en latin ce qu’ethos dit en grec, ce qui fait dire à
Lucien Séve que « nulle différence de signification entre les deux termes n’est repérable au niveau des étymologies ». "L’évolution de la pensée en éthique médicale» in NOEL (D.), Connaissances et savoirs, op.cit., p. 13.
produit de l’habitude (ex éthous), d’où lui est venu aussi son nom, par une légère modification d’éthos ».56
B. Deux grands héritages éthique d’Occident : la téléologie aristotélicienne et la déontologie kantienne
Diverses selon les coutumes et traditions utilisées par chaque auteur, époque ou courant philosophique, les significations des termes « morale » et « éthique » ont été cependant fortement imprégnées par la théorie téléologique d’Aristote et la théorie déontologique de Kant.
1° Éthique et morale dans l’Antiquité : l’éthique téléologique chez Aristote
Entre l’Éthique à Eudème, dont les influences platoniciennes sont évidentes, et la Grande morale, l’Éthique à Nicomaque est sans doute la version la plus aboutie de l’éthique aristotélicienne. Dans cette œuvre, Aristote commence par affirmer que toute action humaine serait réalisée en vu d’un bien, la finalité de l’action serait donc le bien qui se cherche, la finalité se confondrait avec le bien.
Précurseur de l’éthique fondamentale, Aristote considère que la rectitude des actions est déterminée par la nature même des choses et non pas par les lois positives, les mœurs ou les préférences actives. Elle peut être découverte par la raison et la réflexion qui sont à l’origine de la moralité car celle-ci repose sur la loi naturelle et s’appuie sur un principe unique : « il faut faire le bien et éviter le mal ». Le bien est ce à quoi nos inclinations naturelles, spécialement celle de la raison, nous prédisposent57. Cette conception est métaphysique, étant donné qu’il existe un Être potentiel qui, grâce à la pratique des vertus, atteint leur pleine actualisation.
56
Ibid., p. 20.
57 ARISTOTE. Éthique à Nicomaque. Traduction TRICOT Jules, Paris : Vrin, 1959, vol. 1, Coll.
Bibliothèque des textes philosophiques, p. 317. « Tout art et toute recherche, de même que toute action et toute délibération réfléchie, tendent, semble-t-il, vers quelque bien. Aussi a-t-on eu parfaitement raison de définir le bien : ce à quoi on tend en toutes circonstances ».
Dès lors que le Bien consiste dans la pleine actualisation de l’Être potentiel, qui apporte le bonheur (eudaimonia), ce dernier est conçu comme une fin en soi et jamais comme un moyen pour atteindre une autre fin. L’éthique du bonheur selon Aristote repose donc sur l’exercice parfait de l’activité propre à l’homme mais aussi sur une éthique de la vertu, car la vertu est le moyen d’accéder à la félicité par excellence.
Opposée à l’éthique déontologique de Kant, l’éthique téléologique reconnaît si une action est bonne ou non, selon la fin (telo en grec) qu’elle poursuit ; toute réflexion éthique est donc fondée sur les effets voulus d’une action.
2° Éthique et morale au XXème siècle : l’éthique déontologique de Kant
L’éthique déontologique chez Kant constitue une éthique du devoir, de l’obligation. Elle ne s’occupe pas du genre d’homme qu’on veut être, ni du genre de vie qu’on veut avoir, mais de la définition des lois auxquelles on doit obéir : pour l’éthique déontologique une action est considérée comme bonne si elle se trouve en accord avec des principes, des normes et des devoirs ou des droits ; pour Kant une action est bonne, quand elle est commandée par l’impératif catégorique du devoir : ne sont morales et donc dignes d’être accomplies que les actions dont les maximes (principes subjectifs) sont universalisables.58
Autonome, la théorie déontologique positionne l’origine de l’impératif dans la raison pratique elle-même. Elle est formelle dans la mesure où elle ne définit pas les traits d’une « bonne vie », ni des vertus inhérentes, sinon ce qui doit être fait inconditionnellement -en conditionnant les actions accomplies par le respect d'une règle qu'il faut respecter parce qu'il le faut-. Elle apporte un critère -celui de la capacité universelle- qui permet de distinguer les maximes morales de celles qui ne le sont pas : seules des actions dont la maxime sera conforme à ce principe seront
58
Selon l’impératif catégorique ou loi Kantienne « Agis seulement selon la maxime qui te permettra au même temps de vouloir que cette maxime soit transformé en loi universelle » une action d’une volonté libre sera convenable lorsque la description de l’action-maxime- soit universelle, c’est-à-dire applicable à tous les cas des actions identiques ; et au contraire, l’action sera inapproprié lorsque l’universalisation de cette maxime tombe en contradiction.
morales. On voit donc que la conception éthique chez Kant est déontologique. Chez lui les rapports moraux sont placés sous l’idée de légalité, de conformité à des lois morales qui sont devenues lois car elles se sont laissé déduire de l’impératif catégorique a priori59.
C. Utilité de la distinction
Dans la tradition qui distingue ces deux mots, l’éthique est présentée comme la plus grande réflexion théorique et philosophique par rapport aux devoirs ; elle serait ainsi chargée de l’étude de l’obligation ou du devoir que certaines actions humaines détiennent60. Alors que la morale apparaît comme une référence à la pratique de l’expérience et à l’accomplissement de ses devoirs, installée dans une dimension strictement personnelle et intime à l’individu (la conscience), qui ne pèse pas uniquement sur les actions externes, mais aussi sur les intentions et les propos, y compris les désirs volontairement acceptés comme contraires à la loi ou aux bonnes mœurs. 61
59
Sur la notion d’impératif catégorique voir : NANCY (J.L.), L’Impératif catégorique, Coll. La Philosophie en effet, Flammarion, 1983, 153 p. ; KANT (I.) Recherches sur l’évidence des principes de la théologie naturelle et de la morale ; annonce du programme des leçons de M. E. Kant durant le semestre d’hiver 1765-1766, Traduction par Michel Fichant, 2 édition, J. Vrin, 1973, 121 p. ; DEJARDIN (B.), L’art et le sentiment : Éthique et esthétique chez Kant. Paris : L’Harmattan Coll. Ouverture philosophique, 2008, 267 p. ; PHILONENKO (A.), L’œuvre de Kant, Coll. A la recherche de la vérité, 4e édition, J. Vrin, 1993, 292 p. ; MARTINEZ DE VELASCO (L.) Imperativo moral como interés de la razón: una introducción al pensamiento ético-político Kantiano. Madrid : Origenes, 1987, 206 p.
60 « (…) le mot morale a été longtemps le seul employé ; l’éthique, comme l’indiquent les vieux
dictionnaires, était réservée au langage de philosophes ». Nonobstant et comme l’auteur le signale également, au long des quarante dernières années le mot morale s’assouplit, pendant que l’éthique nait ou plutôt renaît ». BERNARD (J.), op. cit., p. 30.
61 Ramon Walls remarque que« Partie intégrante de la philosophie, l’éthique fait du devoir sa catégorie
fondamentale. Ce concept du devoir écarte ainsi la morale ou l’éthique de toute autre discipline scientifique ou philosophique qui s’occupe de la praxis humaine par opposition à la physis ou la nature …ainsi on dira que l’éthique étudie l’obligation ou devoir propres à certaines actions humaines.... La morale, en effet, s’installe dans une dimension strictement personnelle et intime de l’individu (la conscience) et ne grave pas uniquement les actions externes, mais aussi les intentions et les propos, y compris les désirs volontairement acceptés comme contraires à la loi ou aux bonnes mœurs (désirer la femme du prochain) …Le devoir moral s’impose au moins dans une première instance par la propre conscience de façon telle qu’il est courant de l’appeler devoir ou obligation de conscience. … on parle de la voix de la conscience, du daimon intérieur, de la raison ou sens commun des êtres humains, de l’inspiration divine ou loi enregistré par Dieu dans notre esprit. En tout cas, il est claire que l’autorité qui ordonne ce devoir est intérieure ou domine depuis l’intérieur de chacun», in VALLS (R.), Ética para la Bioética, Ed. Gedisa, Barcelona, 2003, 223. Traduction Libre.
Bien que tout acte et tout jugement moral impliquent un choix individuel, c’est l’éthique qui dépasse le point de vue individuel, ce qui lui confère un caractère universel. Il s’agit essentiellement de règles communes, d’un système de valeurs assorties d’une réflexion commune sur les principes partagés par une communauté. À partir de ces considérations, on peut distinguer la moralité et la réflexion morale, de l’éthique ou philosophie morale. La morale est définie comme la réunion des règles et des valeurs de conduite admises par une communauté à une époque déterminée afin de régler les relations réciproques entre ses membres, alors que l’éthique est la réflexion philosophique sur la moralité. Elle cherche à savoir pourquoi certaines normes prétendent obliger avec légitimité. Deux tâches peuvent être attribuées à l’éthique : la fondation des normes et l’application des normes à des domaines spécifiques ou « éthique appliquée » qui va de la bioéthique jusqu’à l’éthique d’entreprise, la publicité entre autres. C’est pourquoi et depuis l’époque d’Hippocrate on parle d’éthique médicale et non de morale éthique. En effet « dans les sociétés démocratiques peu inclinées à tolérer en quelque modèle d’oppression du sujet, la notion de morale est en effet porteuse de connotations coercitives que l’on dénonce régulièrement comme un « retour de l’ordre moral ». L’éthique évoque au contraire les représentations gratifiantes de la raison, de la responsabilité et de l’accès à cet espace public que Habermas appelle « l’agir communicationnel» 62.
Mais « faut-il distinguer entre morale et éthique ? » Pour Paul Ricœur cette action s’avère inutile, car l’un provenant du grec (éthique) et l’autre du latin (morale), les deux renvoient finalement à l’idée des mœurs (ethos, mors). Ricœur affirme que c’est par rapport au terme de morale qu’il faut fixer l’emploi du terme éthique. Selon lui, le terme éthique, d’héritage aristotélicien, vise une vie accomplie sous le signe des actions estimées bonnes, (perspective téléologique), alors que la morale, d’héritage kantien est caractérisée par une double fonction, celle de designer, d’une part, la région des normes et d’autre part, le sentiment d’obligation en tant que face subjective du rapport d’un sujet aux normes (perspective déontologique)63.
62 FOLSCHEIO (D.), FEUILLET-LE MINTIER (D.), MATTEI (J.F.) (dir.), Philosophie, éthique et
droit de la médecine, Paris : PUF, 1997, p. 14.
63 RICOEUR (P.), Texto 2 : Éthique et Morale. In Soi Même comme un autre. Paris : Seuil, 1990, 424
Pour Jean François Mattei il n’existe, également, aucune raison d’établir une différence entre les termes éthique et morale. En effet ces deux concepts « ont été façonnés dans la langue par la pratique sociale en les replaçant dans leur contexte philosophique et historiques précis (…) si le terme « morale » est issu du latin, alors que le terme « éthique » est décalqué du grec, il ne semble pas que leur dualité de significations soit fondée dans les pratiques sociales correspondantes de l’Antiquité (…) le grec ethikon ne renvoie pas plus à la rationalité philosophique que son équivalent latin moralis ne qualifie des pratiques coutumières ; c’est exactement l’inverse que les deux langues attestent»64.
§2. Évolution de l’éthique médicale : de la médecine bienfaisante paternaliste vers une médecine expérimentale
L’éthique médicale est tenue à juste titre pour la première des éthiques65. Cette expression remonte au Ve siècle avant notre ère, lorsque le médecin Hippocrate de Cos rédige le premier texte faisant apparaître des principes de déontologie applicables à l’art médical. Ainsi, les principes éthiques inscrits dans Le Serment d’Hippocrate 66, qui reste la référence déontologique fondamentale jusqu’au XXème
64
FOLSCHEIO (D.), FEUILLET-LE MINTIER (D.), MATTEI (J.F.) (dir.) op. cit., p. 14-15
65 LOMBARD (J.), Éthique médicale et philosophie : l’apport de l’antiquité. L’Harmattan, 2009. p.7. 66 Serment d’Hippocrate : « Je jure par Apollon médecin, par Esculape, Hygie et Panacée, par tous les
dieux et toutes les déesses, et je les prends à témoin que, dans la mesure de mes forces et de mes connaissances, je respecterai le serment et l'engagement écrit suivant : Mon Maître en médecine, je le mettrai au même rang que mes parents. Je partagerai mon avoir avec lui, et s'il le faut je pourvoirai à ses besoins. Je considérerai ses enfants comme mes frères et s'ils veulent étudier la médecine, je la leur enseignerai sans salaire ni engagement. Je transmettrai les préceptes, les explications et les autre parties de l'enseignement à mes enfants, à ceux de mon Maître, aux élèves inscrits et ayant prêté serment suivant la loi médicale, mais à nul autre. Dans toute la mesure de mes forces et de mes connaissances, je conseillerai aux malades le régime de vie capable de les soulager et j'écarterai d'eux tout ce qui peut leur être contraire ou nuisible. Jamais je ne remettrai du poison, même si on me le demande, et je ne conseillerai pas d'y recourir. Je ne remettrai pas d'ovules abortifs aux femmes. Je passerai ma vie et j'exercerai mon art dans la pureté et le respect des lois Je ne taillerai pas les calculeux, mais laisserai cette opération aux praticiens qui s'en occupent. Dans toute maison où je serai appelé, je n'entrerai que pour le bien des malades. Je m'interdirai d'être volontairement une cause de tort ou de corruption, ainsi que toute entreprise voluptueuse à l'égard des femmes ou des hommes, libres ou esclaves. Tout ce que je verrai ou entendrai autour de moi, dans l'exercice de mon art ou hors de mon ministère, et qui ne devra pas être divulgué, je le tairai et le considérerai comme un secret. Si je respecte mon serment sans jamais l'enfreindre, puissè-je jouir de la vie et de ma
siècle, constituent la base à partir de laquelle la notion d’éthique médicale se construit.
Les principes et valeurs formulés dans ce texte sont au nombre de trois : le Primun non nocere (d’abord ne pas nuire), le statut sacré du secret et le principe de bienfaisance.
En septembre 1948, après la seconde guerre mondiale et juste un an après sa création, l’Association Médicale Mondiale AMM adopte le Serment de Genève67 pour donner une direction à l’éthique médicale en général dans le monde entier. Ce nouveau texte qui cependant remplace le serment d’Hippocrate, conserve les principes défendus par ce dernier mais s’enrichit d’une sensibilité nouvelle à l’égard des droits de l’homme et de l’esprit associatif. Dorénavant, ce serment devra être prononcé pour la délivrance du diplôme de médecin.
En 1949, l’AMM adopte le Code International d’Éthique Médicale68 suite à la remise d’un rapport sur les « Crimes de guerre et la médecine », élaboré par le Comité d’éthique médicale de l’AMM. Le Code où figure également la Déclaration de Genève, énumère les devoirs généraux des médecins, les devoirs des malades et les devoir envers les confrères. L’obligation d’exercer la médecine sans finalité prépondérante de profit est l’apport le plus important de ce code. Ce code sera amendé à Sidney en 1968, Venise en 1983 et Pilanesberg en 2006.
A. Éthique médicale classique : la remise en cause du modèle paternaliste
Phénomène vaste, le paternalisme est un modèle qui a perduré pendant plusieurs siècles et existe encore dans certains contextes.
profession, et être honoré à jamais parmi les hommes. Mais si je viole et deviens parjure, qu'un sort contraire m'arrive! ». Voir, MASQUELET (A.C.), Le Serment d’Hippocrate, Maloine, 1997, p. 31.
67 Id.
68 Le Code International d’Éthique Médicale est disponible sur le site :
Dans l’histoire de la médecine, le fondateur du modèle paternaliste est Hippocrate de Cos qui a vécu à l’âge d’or de la Grèce antique et qui est considéré comme l’artisan de la compréhension de la maladie en tant que fait naturel et non magique. On lui attribue un nombre important d’essais en médecine, parmi lesquels un serment pour avoir accès à la profession, le Serment d’Hippocrate, qui a été considéré pendant des siècles comme le modèle des devoirs des médecins. Selon ce serment, le principe de bienfaisance constitue l’obligation principale : Au moment de rentrer dans une maison j’entrerai pour le bien des malades, en m’abstenant de toute offense ou corruption. 69
Parler de paternalisme en termes généraux, c’est faire référence, métaphoriquement, à un type de relation paternelle où une personne traite les autres comme ses propres enfants. Bien sûr, il y aura des formes paternalistes plus intransigeantes que d’autres. Néanmoins, ce qui caractérise le modèle paternaliste en médecine est le type de relation installée entre les sujets : une relation hiérarchique, verticale, asymétrique, dans laquelle une personne assume la responsabilité morale de choisir à la place d’une autre, afin de promouvoir le bien de cette dernière.
Selon Diego Gracia Guillén70, le paternalisme médical n’est pas le seul type de paternalisme existant dans la culture occidentale : « Comme principe générique, on peut signaler que ce modèle vertical ou paternalisme s’aperçoit dans toutes les relations sociales importantes »71.Par ce modèle, le médecin s’efforce de déterminer ce qui est le meilleur pour le patient, en faisant abstraction du patient lui-même,
69 Voir, par exemple MENDEZ BAIGES (V.), SILVEIRA GORSKY (H.C.) Biomedicina, Sociedad y
Derecho, Bioética y Derecho. Ed. UOC. Barcelona, 2007, p.68.
70 Né à Madrid en 1941, Diego Gracia Guillén est médecin spécialiste en psychiatrie pour l’Université
de Salamanca en 1970 ; sa thèse doctorale a comme titre : « Personne et Maladie : une introduction à l’histoire et a la Théorie de l’Anthropologie Médicale » (Persona y enfermedad : una introduccion a la Historia y Teoria de la Antropologia Médica). Diego Gracia est l’un des spécialistes les plus connus en Bioéthique dans son pays et en Amérique Latine, sujet sur lequelle a écrit plusieurs livres; disciple de Lain Entralgo, Gracia dirige depuis 1979 la Chaire d’Histoire de la Médecine à la Faculté de Médecine de l’Université Complutense de Madrid ; il est également le président de l’Institut de Bioéthique de la Fondation des Sciences de la Santé IBCS (Instituto de Bioética de la Fundacion de Ciencias de la Salud).
71 GRACIA GUILLEN (D.), De la bioética clínica a la bioética global: treinta años de evolución, Acta
Bioética. [En ligne] : http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S1726-
c’est-à-dire, sans que ce dernier intervienne dans la prise de décision72. « Ainsi, le professionnel, en utilisant ses capacités, détermine la condition du patient et son état dans le processus de la maladie ; identifie les preuves et le traitement qui seront capables de restituer sa santé ; présente l’information sélectionnée et exhorte le patient à consentir à l’intervention qu’il considère la plus adéquate. Dans une situation extrême, le médecin informe simplement le patient du moment où aura lieu l’intervention. Il est acquis qu’il existe des critères objectifs pour déterminer ce qui