Les principales formes cliniques

Les principales formes cliniques sont nombreuses et confèrent une certaine hétérogénéité au diagnostic de schizophrénie. L'évolution des

4 Les éléments épistémologiques théoriques et méthodologiques que nous avancerons ultérieurement à propos de l’approche pragmatique en psychopathologie cognitive sont susceptibles de contribuer à court terme à l’élaboration d’instruments diagnostiques fondés sur une symptomatologie interlocutoire. Ces instruments permettraient de discuter et compléter les critères utilisés, favorisant ainsi le développement d'une attitude diagnostique cohérente.

troubles est souvent différente selon les formes cliniques et la démarche thérapeutique doit aussi tenir compte de la présentation clinique. C’est donc dans cette perspective d'application clinique, que la schizophrénie a également été subdivisée en sous-groupes distincts selon la symptomatologie prédominante au moment de l'évaluation, l'état clinique étant sujet à des changements dans le temps (DSM IV, 1994). On retrouve ainsi le type paranoïde, désorganisé, catatonique, indifférencié et résiduel.

1.2.2.1. La schizophrénie de sous-type désorganisé ou hébéphrénique

C'est une forme à début précoce, généralement à l'adolescence, et souvent insidieuse, de pronostic sévère car peu sensible aux neuroleptiques. Elle représente environ 20% des formes de schizophrénie.

La symptomatologie est dominée par l'importance du syndrome dissociatif et de l'autisme et l'évolution est le plus souvent déficitaire (appauvrissement global du sujet, tant au niveau de ses comportements, de ses propos, que des centres d'intérêt). Certains hébéphrènes présentent une ou quelques idées délirantes, assez pauvres, qu'ils livrent peu et entretiennent dans le cadre de leurs rêveries autistiques. Ces patients ont souvent besoin d'une assistance importante et certains sont amenés à vivre presque constamment en institution psychiatrique. Selon la nosographie américaine, cette forme de schizophrénie répond aux critères suivants : l’incohérence, un relâchement net des associations ou un comportement grossièrement désorganisé d’une part et un affect abrasé ou grossièrement inapproprié d’autre part. Selon le manuel, il n’existe pas d’idées délirantes systématisées (comme pour le type paranoïde) mais les idées délirantes ou des hallucinations fragmentaires (au contenu désorganisé et incohérent) sont fréquentes. Les caractéristiques associées incluent : grimaces, maniérisme, plaintes hypocondriaques, retrait social extrême et autres bizarreries du comportement. Le tableau clinique est habituellement associé à un handicap social majeur et une personnalité prémorbide fragile.

1.2.2.2. La schizophrénie de sous-type paranoïde

Cette forme de schizophrénie se caractérise de la façon suivante : une préoccupation par une ou plusieurs idées délirantes systématisées ou par des hallucinations auditives fréquentes, reliées à un thème unique. Parmi les caractéristiques associées, on peut citer l’anxiété sans objet, la colère, la quérulence et la violence. Les relations interpersonnelles ont souvent un caractère formel et compassé ou une extrême intensité. Le handicap du fonctionnement peut être minimum si le sujet n’agit pas son délire. La symptomatologie est donc essentiellement délirante mais il existe également des symptômes dissociatifs. Le pronostic est meilleur que pour les formes hébéphréniques, car la réponse aux neuroleptiques est généralement plus satisfaisante et l'appauvrissement de la vie psychique moindre. Cependant, environ 10 % de ces formes sont résistantes au traitement et la marginalisation de ces patients est alors fréquente.

1.2.2.3. Les autres sous-types de la schizophrénie

Trois autres sous-type figurent également dans la classification. La schizophrénie de sous-types : catatonique, indifférencié et résiduel.

La forme catatonique de schizophrénie est dominée par une quelconque des manifestations suivantes : une stupeur, un négativisme, une rigidité, une excitation ou une position catatonique. Parmi les caractéristiques associées, on trouve les stéréotypies, le maniérisme et la flexibilité cireuse. En outre, le mutisme est particulièrement fréquent. Le syndrome dissociatif se repère dans la sphère de la psychomotricité avec inertie, maniérisme, stéréotypies motrices et négativisme. La stupeur catatonique consiste en un état d'immobilité et de mutisme presque total avec, occasionnellement, des attitudes d'opposition, un syndrome cataleptique ou des attitudes d'obéissance automatique. Mais des accès de fureur catatonique peuvent survenir brutalement. Le pronostic est plus sévère que celui des autres formes. Le sous-type indifférencié est caractérisé par : des idées délirantes, des hallucinations, une incohérence

ou un comportement désorganisé. Enfin, le sous-type résiduel est caractérisé par une absence d’idées délirantes manifestes, d’hallucinations, d’incohérence ou de comportement grossièrement désorganisé. Néanmoins, si des idées délirantes ou des hallucinations existent, elles ne sont ni au premier plan, ni accompagnées d’une charge affective importante. Par contre, il peut y avoir une persistance d’éléments de la maladies tels qu’un affect émoussé ou inapproprié, un retrait social, un comportement excentrique, une pensée illogique ou un relâchement des associations.

1.2.2.4. Commentaires

Les types paranoïde et désorganisé tendent à être respectivement les sous-groupes considérés comme étant les moins et les plus sévères. La caractéristique principale de la schizophrénie de type paranoïde est la présence proéminente d'hallucinations auditives dans le contexte d'une préservation relative du fonctionnement cognitif et affectif. L'apparition tend à être plus tardive que celle des autres sous-groupes (Gmenberg, Kendler & Tsuang, 1985) et les caractéristiques distinctives apparaissent plus stables dans le temps. Les individus appartenant a ce type ne montrent généralement aucun déficit important à des tests neuropsychologiques ou cognitifs. Il semble que le pronostic de ce sous-groupe est considérablement meilleur que celui des autres, particulièrement en ce qui a trait au fonctionnement occupationnel et quant à la capacité de mener une vie de façon autonome. De même, une variété de sources s'entendent pour suggérer que le sous-groupe paranoïde peut se distinguer des autres sous-types de schizophrénie en ce qui a trait à la latéralisation sensori-motrice (Nasrallah, McCalley-Whitters

& Kuperman, 1982a), à l'écoute dichotique (Nachshon, 1980), aux structures et aux fonctions cérébrales telles que mesurées par les « CT scans » (Kling, Kurtz, Tachiki & Orzeck, 1983 ; Kling, Steinberg, Lucas et al., 1990; Nasrallah et al., 1982b), électroencéphalographie (Coger &

Serafetinides, 1983 ; Etevenon, Peron-Magnan, Campistron, Verdeaux &

Deniker, 1983) et par la tomographie par émission de photons simples (Paulman et al., 1990). Cependant, d’autres études viennent contredire ces

faits. Ces résultats discordants sont expliqués, la plupart du temps, par les biais méthodologiques tels que les critères diagnostiques, la sévérité des troubles, les effets des traitements neuroleptiques, les procédures expérimentales ou encore la taille des échantillons conférant ainsi une certaine hétérogénéité aux données produites (Zalewski et al., 1998).