Pratiques d’utilisation :

1. Modes d’administration et durée de la perfusion : 1.1. Vancomycine :

Seule l’administration par voie veineuse est possible pour la vancomycine en raison de douleurs et nécroses tissulaires observées après injection intramusculaire ou injection sous cutanée. Alors que, la voie d'administration orale est réservée pour le traitement des colites pseudomembraneuses à C. difficile et pour la décontamination microbienne du tube digestif.

Il est possible d’administrer la vancomycine en perfusion intraveineuse soit discontinue en 2 perfusions à 4 perfusions de 1h/24h soit continue sur 24h.

En effet, son administration en perfusion intraveineuse lente après dilution dans une solution glucosée ou saline isotonique est recommandée, cette administration lente permet d'éviter une réaction anaphylactique contrairement à une injection en bolus [95, 96].

1.2. Teicoplanine :

Les voies d'administration de la téicoplanine sont similaires à ceux de la vancomycine. A la différence de la vancomycine, la teicoplanine peut être administrée en bolus intraveineux de 1 à 5 minutes de durée ou en courtes perfusions de 30minutes ou par voie intra-musculaire. Comme pour la vancomycine, la teicoplanine n'est pas absorbée oralement, néanmoins la voie orale, actuellement en cours d'expérimentation, a été utilisée avec succès dans le traitement des colites pseudomembraneuses à C. difficile. Il en est de même pour la voie intraventriculaire dans le traitement des ventriculaires. Les voies orales et intraventriculaires ne peuvent donc pas être recommandées actuellement [92, 96].

Il est à signaler que dans tous les cas, une voie veineuse centrale est recommandée pour la vancomycine et teicoplanine [96].

2. Posologies et schéma d’utilisation :

Les posologies journalières usuelles des glycopeptides sont rassemblées dans le tableau X, elles doivent être adaptées à l'âge et à la fonction rénale du patient.

Tableau X: Posologie des glycopeptides chez l'adulte, l'enfant et l'insuffisant rénal [79].

Adulte Enfant Insuffisant rénal

Vancomycine per os 0,125 à 0,5 g.6h^-1 12,5 kg^-1.6h^-1 - Vancomycine

*

parentérale

Dose de charge : 15 mg.kg^-1 .j^-1 en minutes Entretien : 30 à 60 mg.kg^-1 .j^-1 en trois perfusions de 90 minutes ou en perfusion continue

Concentration plasmatique entre 40-50 mg .L^-1

concentrations résiduelles environ à 15 mg-L^-1 Dose de charge normale Dose d’entretien : Dose (mg .kg^-1)= Clcr x 15+150 Teicoplamine parentérale Dose de charge : 6 mg.kg^-1 .12h^-1 pendant 36h entretien : 6 mg.kg^-1 .j^-1 Dose de charge : 10 mg kg^-1 .12h^-1 pendant 36h Entretien : 10 mg.kg^-1 .j^-1 Si clairance : 40 et 60 ml. min^-1 réduire la posologie de 1 /2 si clairance < 40 ml. min^-1 réduire la posologie des 2/3

*Voie intramusculaire impossible ;* Clcr : clairance de la créatinine.

2.1. Vancomycine :

Chez l’adulte aux fonctions rénales normales, la dose habituelle est de deux grammes (2g) (30mg/kg) par jour en administration intraveineuse (à raison de 2 à 4 injections). Le produit est injecté en perfusion lente de 60 à 90 minutes.

Actuellement, la perfusion continue est préférée à ce schéma habituel d’administration [92]. La perfusion continue permettrait d’obtenir une meilleure efficacité, en augmentant le temps de contact entre l’antibiotique et les bactéries à des concentrations supérieures à la CMI et en atteignant des concentrations plasmatiques de 20 à 25 mg/L sans majorer les effets indésirables.

La posologie doit être réduite chez les insuffisants rénaux, notamment en raison de l’important allongement de la demi-vie .Si le taux sanguin est trop élevé, l’espace entre les

injections doit être rapproché, avec un objectif d’obtenir des concentrations plasmatiques de 40-50mg/L et de maintenir la concentration résiduelle entre 10 et 15 mg/L [79, 85].

La formule de calcul de la dose journalière en cas d’insuffisance rénale se présente comme suit:

Dose journalière (mg/jour) = (clairance de la créatinine (ml/min) x 15) + 150.

Chez l’enfant, le schéma thérapeutique est identique avec des posologies de 12 mg/ kg [79, 85].

2.2. Teicoplanine :

Une dose de charge est nécessaire de 6 mg/kg à 12 heures d’intervalles pour les trois premières injections, suivie d’une dose journalière de 6 mg/kg.

L’allongement important de la demi-vie sérique lié à la diminution de l’élimination de la teicoplanine chez l’insuffisant rénal impose l’allongement de l’intervalle entre les prises : 3 doses de charge de 6 mg/kg toutes les 12 heures, avec une dose d’entretien de 6 mg/kg/72 heures permet d’obtenir des résiduelles de l’ordre de 8 mg/l à 48 heures.

Des posologies de 12 mg/kg doivent être préférées chez les patients à risque et dans les endocardites à staphylocoque doré avec des concentrations sériques résiduelles supérieures à 10 mg/L. Une étude réalisée en chirurgie cardiaque indique la nécessité de posologie à 12 mg/kg pour obtenir des CMI efficaces dans les tissus médiastinaux.

Chez l’enfant, le schéma thérapeutique est identique avec des posologies de 10 mg/kg [79, 85].

3. Optimisation de la posologie :

L'optimisation de posologie a pour objectif de déterminer un schéma posologique optimal, adapté au contexte clinique, permettant d'obtenir des concentrations circulantes efficaces mais aussi non toxiques situées dans la zone thérapeutique.

En effet, deux grands types de méthodes d'adaptation de la posologie peuvent être distingués : les algorithmes fixes (nomogrammes) ou adaptatifs (méthodes pharmacocinétiques, elles autorisent, en prenant en compte les facteurs de variation d'ordre

pharmacocinétique, la détermination rapide de schémas posologiques visant à obtenir des concentrations circulantes situées dans la zone thérapeutique.

Par ailleurs, l’optimisation de la posologie des glycopeptides suscite aujourd'hui de nombreuses controverses. En effet, peu d'études ont démontré de façon formelle que le contrôle des concentrations permettait d'améliorer l'efficacité et/ou de diminuer la toxicité du traitement, et l'utilisation de nomogrammes adaptant la posologie au poids et la fonction rénale du malade semble suffire dans la majorité des cas [86].

Quelques équipes ont cependant noté une diminution significative de la durée et du cout de traitement, du nombre d'effets indésirables et de la durée de séjour chez les patients recevant une adaptation de la posologie de vancomycine [86, 98].

Si le contrôle régulier des concentrations circulantes de glycopeptides ne se justifie probablement pas en routine, certains groupes de patients requièrent néanmoins une attention particulière. Cette recommandation visant à une utilisation rationnelle des résultats de dosage s'applique tout particulièrement aux nouveau-nés, nourrissons et enfants, aux patients recevant des aminosides de façon concomitante, aux patients anuriques sous hémodialyse, aux patients recevant des doses élevées, et aux patients présentant une fonction rénale instable [86, 96].