Glycopeptides et leurs limites :

Les limites des glycopeptides sont la tolérance et l’activité parfois insuffisante [90].

1. Intolérances et effets indésirables :

Les effets indésirables et les manifestations d’intolérance des deux glycopeptides différent en fréquence et en gravité avec un avantage en faveur de la teicoplanine [95].

Les glycopeptides sont fréquemment à l'origine de réactions d'intolérance locale au point d'injection (nécrose, veinite, thrombophlébite). Ce risque peut être atténué en faisant varier les sites d'injection régulièrement [86]. La principale manifestation d’intolérance est le syndrome de l’homme rouge (red man syndrome), réaction anaphylactoïde liée au relargage d’histamine lors d’injection trop rapide [90]. Il s'agit d'une réaction qui se manifeste par un prurit et une éruption érythémateuse du visage, du cou et du thorax, douleurs musculaires

après administration intraveineuse de vancomycine (rarement avec la teicoplanine). Dans les formes cliniques sévères, ce syndrome peut s'accompagner d'un angioedème, de troubles digestifs et d'un collapsus [86, 90].

Les glycopeptides entrainent aussi une toxicité rénale et auditive, le risque apparaît surtout en cas de traitement de longue durée ou, de façon logique, en cas d'association avec des aminosides, ainsi qu’en présence de facteurs surajoutés (sujets âgés, coprescription de médicaments néphrotoxiques, insuffisance rénale préexistante, déshydratation, concentrations résiduelles de vancomycine > 10 mg, déshydratation), la néphrotoxicité des glycopeptides utilisés en monothérapie n'apparait que chez 5 à 10% des patients.

En fait, il semble de plus en plus que les problèmes de néphrotoxicité rencontrés surtout lors des premières années d'utilisation de la vancomycine pourraient être liés au degré de purification de la molécule [90, 92].

Généralement la néphrotoxicité est réversible après diminution des doses ou à l'arrêt du traitement, elle peut être prévenue en surveillant régulièrement la fonction rénale et en adaptant la posologie et la clairance de la créatinine. La teicoplanine serait potentiellement moins néphrotoxique que la vancomycine, en particulier lors d'association aux aminosides [90].

Une revue de la littérature confirme que la teicoplanine est un glycopeptide potentiellement moins néphrotoxique que la vancomycine. Le "syndrome de l'homme rouge" semble moins probable avec la teicoplanine qu'avec la vancomycin. L'allergie cutanée à la vancomycine ne serait pas obligatoirement croisée avec la teicoplanine [92].44, 47).

Tableau XI: Comparaison des effets indésirables des deux antibiotiques [87].

Vancomycine Teicoplanine

Néphrotoxicité 5-10% < 3%

Ototoxidté 1-2% <1%

Syndrome anaphylactoîde 5-10% <1% Réactions d'intolérance locale 5-10% 2-3% Réactions immuno-allergiques 2-3% 2-3%

2. Activité insuffisante des Glycopeptides :

L’activité de la vancomycine est souvent jugée insuffisante du fait de la diffusion médiocre, de la faible pénétration intracellulaire et de la bactéricidie lente [90]. Aussi, son utilisation en monothérapie dans des situations où ils se trouvent confrontée à un inoculum bactérien lourd est à considérer comme un facteur potentiel d'échec [90, 92].

Il est à noter que la vancomycine est moins efficace que les pénicillines M dans le traitement des infections à staphylocoque doré sensible à la méthicilline (SASM). En effet, dans une étude prospective espagnole [99], la mortalité des patients ayant une infection pulmonaire bactériémique à SASM a été plus élevée chez les patients traités par vancomycine (8/17 [47 %] patients versus 0/10 [0 %] patients chez les patients traités par cloxacilline . Dans cette étude, les facteurs de risque indépendants d'évolution défavorable étaient la présence d'un choc septique, l'administration de vancomycine et la présence d'une insuffisance respiratoire.

L'utilisation de vancomycine est associée à un risque de rechute lors de bactériémie à

S.aureus. Trois cent neuf patients ayant une infection bactériémique à S. aureus ont été suivis

pendant 12 semaines. Une rechute de l'infection a été observée chez 23 d'entre eux. Après analyse multi variée, les facteurs de risque indépendants de rechute étaient la présence d'un corps étranger, l'utilisation de la vancomycine et la nécessité de l’hémodialyse [87].

3. Echec clinique du traitement :

Dans certaines situations cliniques, le traitement antibactérien est un échec, en dépit de concentrations sériques résiduelles théoriquement suffisantes. Parmi les facteurs qui peuvent être invoqués, on retiendra tout d'abord la possibilité d'une mauvaise pénétration du glycopeptide au site de l'infection, notamment au sein des végétations cardiaques en cas d'endocardite ou dans l'encéphale en cas de méningite. Sur le plan microbiologique, l'existence d'un inoculum élevé ou d'une relative anaérobiose conduisent à une montée parfois importante des CMI, situation qui peut se rencontrer dans les abcès. Enfin, l'existence d'une liaison anormalement élevé aux protéines peut entrainer une inefficacité de l'antibiotique,

forte affinité, d'où une inefficacité clinique chez les patients ayant un myélome à IgA. A l'inverse, la teicoplanine est très liée aux protéines mais cette liaison est permissive et n'empêche pas l'activité bactéricide [100].

XII. Pharmacoéconomie :

Les glycopeptides sont des antibiotiques dont l'intérêt bactériologique et clinique justifie l'utilisation en milieu hospitalier. Le coût d'acquisition, souvent jugé onéreux, doit s'inscrire dans une analyse plus large du coût global, celle-ci doit intégrer, en particulier, les coûts induits par le nombre d'injections quotidiennes et le suivi biologique, ainsi que le coût des effets indésirables.

Il est à noter que des études de minimisation des coûts sont appliquées aux glycopeptides, elles visent à comparer des stratégies thérapeutiques ayant un bénéfice clinique équivalent, pour un type donné d'infection [101].

L’efficacité bactériologique et clinique de la vancomycine et de la teicoplanine étant reconnues comme équivalentes, diverses études se sont attachées à comparer les coûts directs et indirects générés par chacune de ces deux molécules et par leurs effets indésirables [95, 101].

En résumé, comparée à la vancomycine, au prix d’acquisition moins élevé, la teicoplanine présente un cout total comparable lorsque l’on prend en considération la possibilité de poursuite du traitement en ambulatoire, avec une exposition moindre au risque nosocomial, la surveillance et la prise en charge des effets indésirables [95, 101, 102].

Tableau XII: Prix PPV (Dh) de teicoplanine et de vancomycine disponibles actuellement sur le marché marocain [103, 104].

Teicoplanine Vancomycine Prix PPV (Dh) Targocid© 200mg, Lyophilisatilisat + solvant Targocid© 400mg, Lyophilisatilisat +solvant Vancomycine mylan© 1g, Poudre pour solution injectable perfusion (IV) Vancomycine mylan© 125 mg, Poudre pour solution injectable perfusion (IV) Vancomycine mylan© 250 MG, Poudre pour solution injectable perfusion (IV) Vancomycine mylan© 500 MG, Poudre pour solution injectable perfusion (IV) 288.00 513.00 363.00 60.00 110.00 190.00