Quatrième partie : Prise en charge d’une
1. Expérience Américaine :
+ + + + + + + + + - + + - + - - - - - - - + + - + - + - + + + + - - + + PS +
VI. Principe de la prévention et maîtrise de la transmission croisée:
A la lumière des expériences réussies en matière de prévention aux Etat unis et en Europe plus particulièrement en France , les établissements de santé Marocains doivent mettre en place des stratégies pour la prévention de l’implantation et de la diffusion de la résistance des entérocoques aux glycopeptides.Néanmoins, et à partir desdites expériences, quelle stratégie de prévention de l’acquisition et de la transmission faut-il mettre en place au sein de nos établissements? A fin de répondre à cette question, un survol des expériences réussies peut éclairer les acteurs locaux.
1. Expérience Américaine :
Aux États-Unis, en 1995, le « Hospital Infection Control Practices Advisory Committee» (HICPAC) a émis des recommandations pour la prévention de la diffusion de la
résistance à la vancomycine [220, 226]. Ces recommandations sont regroupées en cinq principaux chapitres [220] :
Utilisation prudente de la vancomycine (définissant les situations dans lesquelles il y a légitimité à utiliser de la vancomycine et celles où cette utilisation doit être découragée); Mise en place d’un programme de formation et d’information de l’ensemble des
intervenants hospitaliers ;
Définition du rôle du laboratoire de microbiologie avec des recommandations concernant l’identification des entérocoques, les tests de sensibilité, la notification des cas d’ERG, le screening des souches cliniques mais aussi dans certaines situations des patients à l’admission et en cours d’hospitalisation ;
La prévention de la transmission croisée proposant une stratégie adaptée à l’importance du risque (établissements en situation endémique/établissements à faible ou très faible risque);
Surveillance de la résistance à la vancomycine chez S. aureus et S. epidermidis.
2. Expérience Française :
Haut Conseil de la santé publique a élaboré un guide actualisant et harmonisant l’ensemble des recommandations existantes concernant la prévention de la transmission croisée des BHR émergentes (BHRe) ciblant en 2013 les entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) et E.faecium résistant aux glycopeptides (ERG).
Lesdites recommandations rappellent les principes de la maîtrise de la transmission croisée (précautions standard, précautions complémentaires d’hygiène, précautions spécifiques BHRe).
Il existe trois niveaux de recommandations (ou précautions) dans la maîtrise du risque de diffusion de ces micro-organismes [199] :
Figure 25: Représentation graphique des différents niveaux de mesures à appliquer pour maîtriser la diffusion de la transmission croisés (HCSP 2013) [204].
Précautions Standard [199] :
Les PS s’appliquent toujours pour tous les patients, elles représentent la base indispensable des mesures de prévention de la transmission croisée des micro-organismes [227, 228], et elles doivent s’appliquer quel que soit le statut infectieux du patient.
Elles ont notamment pour objectif de minimiser le risque de transmission croisée par l’hygiène des mains avant et après contact avec le patient et son environnement et la mise en place de barrières physiques limitant l’exposition aux liquides biologiques et aux muqueuses et facilitant l’efficacité des mesures d’hygiène.
Les points suivants reprennent et synthétisent les éléments constitutifs des PS :
- L’hygiène des mains, essentiellement par friction avec des produits hydro-alcooliques (PHA), est une des mesures majeures. Dans le respect de cette recommandation, un travail doit être réalisé dans chaque établissement et au sein de chaque unité fonctionnelle sur la mise à disposition de PHA au plus près des soins. Cette réflexion doit être engagée avec chaque catégorie professionnelle : médecin, infirmière, aide-soignante, kinésithérapeute, etc. Le patient et les visiteurs sont des acteurs de la prévention de la transmission croisée et du risque épidémique. Les équipes de soins doivent donc veiller à informer tout particulièrement les patients, les aidants, les familles … de l’importance qu’il y a à réaliser un geste d’hygiène des mains lors des actes simples de la vie courante (avant le repas, après le passage aux toilettes, etc.). Les recommandations d’hygiène des mains plus spécifiques aux établissements de santé
sont également à rappeler (en sortant de la chambre du patient, avant d’accéder à un plateau de rééducation, etc.) [228].
- Les occasions pour le port de gants sont limitées à l’exposition aux liquides biologiques, aux muqueuses et en cas de peau lésée chez le professionnel de santé. Les gants doivent être retirés dès la fin du soin. La recommandation est « une paire de gants pour un soin » et chaque retrait de gants est accompagné d’un geste d’hygiène des mains. En effet, le port de gants en excès peut contribuer à diminuer l’observance des gestes d’hygiène des mains. Le port de gants en excès peut de plus s’avérer source de contamination des surfaces (matériel biomédical, respirateur, clavier informatique, adaptable, etc.) [229, 230].
- La protection de la tenue professionnelle est également une des composantes des PS. Chaque établissement de santé ou médico-social doit veiller à mettre à disposition du personnel soignant des tabliers de protection nécessaires à l’application des PS, dans chaque service de soins et au plus près des soins, en quantité suffisante.
- La stratégie de gestion des excréta doit être particulièrement définie car le tube digestif représente le principal réservoir de bactéries commensales potentiellement résistantes aux antibiotiques. La maîtrise de l’environnement avec un bionettoyage efficace est également un élément clé pour limiter les risques de contamination des mains des soignants lors de contacts avec l’environnement et la transmission croisée [228]. L’évaluation régulière des besoins des services de soins en consommables et en matériels, notamment ceux dévolus à la gestion des excréta, est un prérequis à l’observance. L’exemple de l’AP-HP qui a initié une telle évaluation [231]montre les limites de la mise à disposition de ces équipements pour optimiser cette gestion des excréta. La Société française d’hygiène hospitalière (SF2H) détaille ces principes dans son guide intitulé «Surveiller et prévenir » [228].
Précautions Complémentaires « Contact » [189, 199] :
Il s’agit majoritairement de PC de type contact (PCC), mais elles peuvent être complétées par des mesures de type «gouttelettes» ou «air». La mise en précautions complémentaires est soumise à une prescription médicale, elles viennent s’ajouter aux précautions standard. Les PCC sont mises en place pour tout patient porteur de BMR pour lutter contre le risque de transmission croisée.
Les PCC impliquent une prise en charge des patients dont les principes sont les suivants:
-
La mise en chambre individuelle du patient-
signalisation pour tous les intervenants-
soins personnalisés et regroupés par opposition aux soins en série-
petit matériel dédié dans la chambre-
selon les cas, renforcement de la maîtrise de l’environnementIl est à noter que ces PCC sont susceptibles d’impacter l’organisation des soins. Précautions spécifiques de type «BHRe» (PSpBHRe) [189, 199] :
La mise en précaution spécifique «BHR» (PSpBHRe) d’un patient est aussi soumise à une prescription médicale et, elle vient se surajouter aux PS et au PC. Les PSpBHRe sont faites pour accentuer le niveau d’hygiène, et par conséquent essayer de réduire d’autant le risque de transmission croisée. Les PCC et l’application des PS ne suffisaient pas pour éliminer les cas de transmission croisée, les PCC ne sont pas systématiquement appliquées par l’ensemble des professionnels de santé.
Les principales actions à mettre en place pour les PSpBHRe: Isolement en chambre individuelle ;
Hygiène des mains par friction hydroalcoolique ;
Renforcement de la maîtrise de l’environnement y compris du matériel ; Port de surblouse et de gants à usage unique ;
Dépistage rectal.
Plusieurs études ont montré l’efficacité de mesures strictes incluant la prise en charge de patient par du personnel dédié, au niveau d’un établissement, entre plusieurs établissements ou à l’échelle d’un pays.
En résumé, pour un patient porteur de BHRe, les précautions se surajoutent aux précautions standard = PS+PCC+PSpBHRe.
Les ERG sont devenus une préoccupation mondiale et constituent une menace pour la santé publique. En effet, plusieurs épidémies à ERG ont été rapportées, l’exemple désastreux de la situation aux Etats-Unis et en Europe, où la prévalence de la résistance est très élevée, chose qui incite à prendre des mesures préventives pour éviter une situation épidémique similaire dans notre pays.
Au Maroc, il n’existe aucune structure chargée de recueillir, d’exploiter, et de diffuser les informations concernant les BHRe, d’où l’intérêt de mettre en place un cadre institutionnel et un système de surveillance de la résistance bactérienne au niveau de l’ensemble des hôpitaux du royaume selon, l’échelon territorial (national, régional, préfectoral). Cette surveillance permettra d’identifier et d’empêcher l’émergence de ces souches, au même titre que la prévention et la lutte contre ces derniers.
Dans ce cadre, plusieurs leçons peuvent être tirées à partir des systèmes de santé comparés. On peut les classer schématiquement en deux démarches : une première dont l’objectif a été d’éradiquer l’ERG lors d’une épidémie débutante, et une seconde dont l’objectif a été de diminuer la prévalence et la transmission de l’ERG une fois l’épidémie installée.
De ces deux types d’interventions opposées, quatre enseignements peuvent être tirés :
-
Le premier est qu’une épidémie aura d’autant plus de mal à s’installer que les mesures d’hygiène standard seront mieux respectées et les antibiotiques utilisés de façon raisonnée. Les exemples français récents suggèrent que le contrôle est plus facile dans des hôpitaux où les produits hydro-alcooliques sont déjà largement utilisés [232] ;-
Le second est que tout établissement de santé doit mettre en œuvre une stratégie de maîtrise d’ERG à fin d’empêcher ou au moins de retarder l’implantation de ces souches dans nos hôpitaux ;-
Le troisième devant un taux élevé des portages digestifs asymptomatiques au Maroc, le dépistage précoce d’un patient porteur est essentiel pour permettre de mettre en place des mesures de prévention qui sont d’autant plus efficacesqu’elles sont appliquées tôt ;
-
Le quatrième est la nécessité, d’une politique proactive, soutenue par une volonté nationale claire concernant les mesures à mettre en œuvre en cas d’épidémie, et prenant en compte les enjeux précédemment rappelés.Enfin, la création dans un future proche d’un réseau locale de surveillance des BHRe, est une nécessité de premier plan, il doit être constitué d’une équipe pluridisciplinaire, coordonnée, capable de fédérer les efforts et de maintenir une mobilisation et cohésions continues .L’objectif étant de mettre en place des mesures de détection, de prévention et de contrôle de ces souches.
Résumé
Titre : Prise en charge d’une épidémie d’entérocoque résistant aux glycopeptides. Auteur : LFAQUIR Ansar
Mots-clés : Entérocoque, Glycopeptide, Antibiorésistance, Prévention.
L’émergence de nouveaux mécanismes de résistances a permis l’apparition de nouvelles souches bactériennes, dites entérocoques résistants aux glycopeptides (Vancomycine, Teicoplanine), qui font partie des bactéries hautement résistantes émergentes (BHRe). Ces bactéries présentent des mécanismes de résistance encore peu implantés au Maroc, mais déjà endémiques dans les hôpitaux de nombreux pays.
Bien que peu pathogène, les entérocoques peuvent donner des infections sévères.En effet, la colonisation notamment digestive précède l’infection et est à l’origine de la dissémination à bas bruit de l’entérocoque résistant aux glycopeptides.
La prise en charge de façon appropriée de la survenue d’une épidémie à entérocoque résistant aux glycopeptides, ainsi que la prévention de la transmission de ce microorganisme multirésistant aux autres patients, sont un enjeu capital de santé publique et correspondent aux objectifs de cette thèse.
Contrairement aux pays retenus dans le Benchmark, les données de la surveillance des signalements d’infections et colonisations/portages digestifs d’entérocoque résistant aux glycopeptides montrent pour le cas du Maroc, une absence de détection d’infections ou des épisodes épidémiques, par contre un taux élevé des portages digestifs asymptomatiques a été dépisté. Il apparaît indispensable de lutter contre la diffusion de ces souches dans notre système de santé et à préserver l’activité de glycopeptides.
C’est dans ce sens que le présent travail traite des stratégies de prise en charge et de prévention des épidémies à entérocoque résistant aux glycopeptides, ainsi que les recommandations de bon usage des glycopeptides qui ont fait leur preuve dans les systèmes de santé comparés.
Notre pays peut tirer profit desdites stratégies à fin de se préparer aux défis que posent l’implantation et la diffusion des entérocoques résistants aux glycopeptides.
Abstract
Title: Management of an outbreak of glycopeptide-resistant enterococci. Author: LFAQUIR Ansar
Keywords: Enterococcus, Glycopeptide, Antibiotic resistance, Prevention
The emergence of new mechanisms of resistance to the emergence of new bacterial strains, known as glycopeptide-resistant enterococci (Vancomycin, Teicoplanin), which are part of the emerging extensively drug-resistant bacteria. These bacteria possess resistance mechanisms that are yet to be established in Morocco, but are already endemic in hospitals of many countries.
Despite its little pathogenicity, enterococci may be responsible for severe, difficult to treat infections in immunocompromised host. Intestinal colonization precedes infection and is responsible for the glycopeptides-resistant enterococci silent dissemination.
Thus, appropriately managing of outbreak glycopeptide-resistant and prevention of the spread of this multi-resistant bacteria to other individuals are crirical and the main principles as presented in this thesis.
Unlike the Benchmark countries, data from the monitoring of infection reports and colonizations / gastrointestinal portals show, in the case of Morocco, a lack of detection of infections or epidemic episodes, whereas a high rate of the asymptomatic digestive pores was detected. It seems essential to combat the spread of these strains in our health system and to preserve the activity of glycopeptides.
It is in this sense that the present work deals with the strategies for the management and prevention of glycopeptides-resistant enterococci, as well as recommendations for good use of glycopeptides, which have proved their value in comparative health systems.
Morocco can benefit from these strategies in order to prepare them self for the challenges posed by the implantation and spread of glycopeptides-resistant enterococci.