2.3.1
Objectifs
Comme nous l’avons mentionné plus haut, les cancers du larynx se traitent par chimiothérapie, radiothérapie mais aussi par chirurgie ; ce que l’on appelle « laryn- gectomie ». Etymologiquement, le terme de « laryngectomie », pris dans sa globalité,
2.3. Pr´eliminaires 37
signifie l’ablation du larynx. Portmann & Guerrier (1987) définissent cet acte chirur- gical comme « l’exérèse partielle ou totale du larynx où siège une tumeur bénigne ou maligne ».
L’avancée des techniques chirurgicales et les connaissances en termes de physio- logie laryngée et de règles oncologiques ont permis une généralisation des chirurgies partielles du larynx. Quand cela reste possible, ces interventions, moins mutilantes sur les plans communicationnel, physiologique et social que les laryngectomies totales, sont préférées à ces dernières. Son objectif principal est d’assurer l’ablation tumorale totale tout en conservant les fonctions du larynx, à savoir la respiration, la dégluti- tion et la phonation (Laccourreye 1993). A cette fin, ces chirurgies tendent à préserver au mieux les organes. En effet, ces trois fonctions nécessitent la conservation de la dynamique du néolarynx, ce qui passe par la préservation de deux structures indis- pensables : le cartilage cricoïde et l’articulation crico-aryténoidienne (Arnoux-Sindt 1992). Comme nous l’avons décrit dans le chapitre précédent, cette articulation consti- tue le seul vibrateur restant de l’endolarynx (cf. section 1.3.3.2). Finalement, Brasnu & al. (2005) qualifient d’ailleurs ces interventions de «chirurgies conservatrices ».
Pourtant, historiquement, les traitements des cancers de stades précoces et avan- cés du larynx restent controversés. Dans les années 1950, les traitements des cancers avancés T3-T4 se limitaient essentiellement à la radiothérapie et aux laryngectomies totales. Dès les années 1980, le développement de la chimiothérapie changea la donne. Aujourd’hui, les indications varient en fonction de l’équipe médicale mobilisée et des zones géographiques. Finalement, quel que soit le protocole de préservation d’organe sélectionné, le but majeur est d’éviter l’échec total. Brasnu & al (2008) expliquent que les cancers T3-T4 du larynx peuvent être traités soit par radiothérapie avec chi- miothérapie associée, soit par une chirurgie laryngée en fonction de la réponse à la chimiothérapie d’induction. En fonction de la réponse au traitement par chimiothéra- pie, il existe trois possibilités : (i) le patient n’est pas un « bon répondeur », alors une laryngectomie totale est décidée (20% des cas), (ii) le patient est « en réponse clinique complète » (réponse tumorale de 100%), alors une radiothérapie avec chimiothérapie associée est proposée et (iii) le patient est un « bon répondeur » (réponse supérieure à 50% mais inférieure à 100%). Dans ce dernier cas, le traitement proposé est soit une chimio-radiothérapie concomitante, soit une chirurgie totale, soit, dans certains cas, une chirurgie partielle laryngée. En ce qui concerne les cancers de stades précoces T1- T2 et certains T3 sélectionnés, le traitement de référence fut pendant de nombreuses années en Europe du Nord et aux Etats-Unis, la radiothérapie avec une solution de rattrapage par laryngectomie totale en cas d’échec. Dès les années 1950, en France et dans les pays de l’Europe du sud, le développement des chirurgies partielles laryngées a été à l’origine de stratégies thérapeutiques différentes. Brasnu & al. (2008) précisent qu’actuellement les cancers précoces du plan glottique peuvent être traités soit par radiothérapie, soit par chirurgie endoscopique au Laser CO2, soit par laryngectomie partielle verticale. Pour les cancers supraglottiques classés T1-T2, le traitement sup- posé est une laryngectomie partielle de type supraglottique.
La décision d’une chirurgie partielle laryngée nécessite une étude du praticien, des examens préopératoires suivis et une technique chirurgicale. Le choix de l’inter-
vention dépend largement de la connaissance de la tumeur et de ses extensions. Des examens préopératoires sont indispensables pour juger de l’importance et de l’étendue du cancer. Ce choix de chirurgie nécessite également une connaissance approfondie de la physiologie laryngée et des techniques chirurgicales puisque le chirurgien doit pouvoir adapter son traitement au diagnostic établi, maîtriser son geste et être capable d’adapter et/ou modifier la chirurgie en fonction des extensions tumorales. Le suivi postopératoire doit évidemment être pris en compte dans le choix du traitement (Hans 2003).
2.3.2
Historique des chirurgies
Le concept de laryngectomie partielle a émergé au XIXème siècle. Dès 1833, Bowes réalisa la première cordectomie par thyrotomie. Plusieurs chirurgiens tels que Braouers de Louvains en 1834 ou Solis Cohen en 1860, entre autres, s’essayèrent à cette technique (Laccourreye 2000). Cependant, face aux problèmes postopératoires et au taux de mortalité, la laryngectomie totale se développa. C’est en 1873 que Billroth décrivit la première exérèse totale du larynx.
C’est seulement en 1896 que la laryngectomie partielle retrouva grâce aux yeux des chirurgiens contemporains. A la fin du XIXème siècle, trois chirurgies principales étaient donc pratiquées : la cordectomie par thyrotomie, l’hémilaryngectomie totale et la laryngectomie totale. Néanmoins, les résultats fonctionnels étaient toujours déce- vants et le taux de mortalité toujours élevé.
Au cours du XXème siècle, le développement de l’anesthésie, la diffusion des an- tibiotiques et l’avancée des connaissances — que ce soit sur les chirurgies, la réani- mation, la physiologie ou sur le matériel — ont permis d’affiner les prises en charge. Ainsi, trois périodes se sont succédées, mettant en lumière trois grands principes de chirurgies conservatrices laryngées : la chirurgie partielle verticale du plan glottique, la chirurgie partielle horizontale supraglottique et la chirurgie partielle horizontale su- pracricoïdienne.