Prélèvements de gonades fœtales humaines 1.Contexte

L’interruption volontaire de grossesse (IVG) a été légalisée en France en 1975 (Loi Veil). Le terme légal limite d’interruption a été allongé en 2001 de 10 sg (12 semaines d’aménorrhée) à 12sg (14 semaines d’aménorrhée). Au delà de ce terme, l’avortement est possible, jusqu’à la fin de la grossesse, sur indications médicales et après avis consultatif d’une équipe pluridisciplinaire. On parle alors d’interruption médicale de grossesse (IMG). Le rapport d’activité des 47 centres pluridisciplinaires de diagnostic prénatal (CPDPN) français rédigé par l’Agence de la Biomédecine donne, pour l’année 2010, 7141 autorisations délivrées en vue d’une IMG et 668 grossesses poursuivies sur demande maternelle mais qui auraient pu faire l’objet d’une demande d’autorisation d’IMG. L’indication de l’IMG est chromosomique dans 38,5% des cas (le plus fréquemment pour syndrome de Down ou trisomie 21), ou pour malformations graves ou syndrome polymalformatif dans 44% des cas. Les demandes d’IMG pour maladies géniques sont plus rares (6,2%), les parents ignorant souvent le risque de transmission d’une maladie génétique grave. D’autres indications fœtales comme des infections congénitales ou maternelles (survenue d’une pathologie grave pendant la grossesse, troubles psychiatriques) peuvent faire l’objet d’une autorisation d’IMG.

Il existe une disparité importante concernant l’accès des femmes à l’IVG en Europe. De rares pays comme les Pays-bas ou le Royaume-Uni sont moins restrictifs sur le terme de la grossesse. Au pays-bas, l’avortement est autorisé sur demande de la femme sans que la loi ne précise de délai. La limite est en général fixée à 24 sg. En Angleterre, l’interruption de grossesse est autorisée jusqu’à 24 sg et au-delà sur indications médicales. En revanche, dans

d’autres pays, l’accès à l’IVG reste très restreint voire illégal. L’Irlande a autorisé l’avortement très récemment, en Juillet 2013, mais dans un cadre très restrictif. Il n’est autorisé que si la mère court un risque médical grave. En Pologne, l’interruption de grossesse n’est possible avant 12 sg qu’en cas de viol, inceste, malformation fœtale ou risque médical pour la mère. En Espagne, la loi de 2010 autorisait l’interruption de grossesse jusqu’à 14 sg volontairement et jusqu’à 22 sg sur indications médicales. Depuis 2013, l’avortement n’est pratiquement plus possible et n’est autorisé qu’en cas de viol ou de danger pour la mère. L’avortement reste illégal, à ce jour, à Malte.

En France, la recherche sur les produits d’IVG et d’IMG est soumise à un régime de déclaration du protocole de recherche auprès de l’Agence de Biomédecine. Les patientes sont informées et doivent signer un consentement si elles acceptent de participer au projet de recherche. Grâce à une collaboration avec le service de Gynécologie-Obstétrique de l’hôpital Antoine Béclère dirigé par le Pr. Alexandra Benachi, initialement mise en place entre le Pr. René Frydman et le Pr. René Habert, nous disposons de prélèvements fœtaux au Laboratoire de Développement des Gonades (LDG). Les fœtus issus d’IVG présentent un risque d’anomalie égale à celui de la population générale. L’IVG est réalisée par aspiration sous anesthésie locale ou générale, sans médication. Les gonades sont récupérées dans les 2 heures suivant l’interruption.

1.2  Isolement  des  gonades  fœtales  

Les gonades fœtales sont isolées des produits d’IVG dans un laboratoire de niveau L2 sous une loupe binoculaire, les fragments du fœtus sont récupérés au sein des débris d’aspiration et les gonades doivent être repérées et prélevées. Le pourcentage de récupération des gonades n’est que d’environ 50% car leur petite taille rend extrêmement difficile leur identification au sein des débris d’aspiration. Des ovaires sont donc récupérés dans 25% des cas, parfois une seule gonade sur les deux est retrouvée. L’âge des fœtus est calculé en se basant sur la mesure de critères morphométriques et un calcul mathématique mis au point par Evtouchenko et col. (Evtouchenko et al., 1996) basé sur la mesure de cinq paramètres morphologiques du fœtus :

• PAL = Proximal Arm Length: distance épaule-coude en mm. • DAL = Distal Arm Length: distance coude-main en mm. • PLL = Proximal Leg Length: distance fessier-genoux en mm. • DLL = Distal Leg Length: distance genoux -talon en mm. • FL = Foot Length: longueur du pied en mm.

Il est à noter que seuls trois paramètres (DAL, DLL et FL) sont le plus souvent accessibles, la formule peut alors être simplifiée et la division terminale se fait par trois au lieu de cinq. L’âge obtenu à partir de la formule présentée ci-dessus est exprimé en jours post conception puis converti en semaines de gestation.

Dans de rares cas, notre collaboration nous a permis d’avoir accès à des gonades tardives (jusqu’à 35 sg) issues de produits d’IMG. Dans ce cas, le taux de malformations fœtales est supérieur à la normale même si des interruptions médicales de grossesses ont parfois lieu dans le cadre de maladies graves n’impliquant pas de désordre du développement sexuel. Les gonades de plus de 12 sg ne sont obtenues après consentement du ou des parent(s) que lorsqu’il y a une nécessité médicale de pratiquer une autopsie sur le fœtus. Le service d’Anatomo-fœtopathologie de l’Hôpital Antoine Béclère dirigé par le Pr Sophie Prévot réalise le prélèvement des gonades que nous récupérons ensuite, dans du milieu de culture simple. En France, l’accès aux produits d’IVG est plus simple que dans la plupart de nos voisins européens. En revanche, il est difficile d’obtenir des gonades fœtales tardives dans des conditions compatibles avec des protocoles nécessitant du tissu vivant. Les parents doivent donner leur accord pour l’autopsie du fœtus, être informés du but scientifique et signer un consentement éclairé concernant la recherche sur les gonades. Avant 16-17 sg, l’IMG peut être réalisée par aspiration si l’opérateur est expérimenté et si la patiente ne désire pas voir le corps du fœtus. Mais en général, l’interruption se fait par administration d’un mélange d’analgésique+fœticide (type thiopental+xylocaïne), si possible par le cordon ombilical, sinon

en intra-cardiaque et le travail est déclenché par des analogues des prostaglandines ou par administration de Mifépristone (RU486). L’autopsie est généralement pratiquée 48 heures après l’administration de l’analgésie-fœticide. Les tissus récuperés sont donc peu viables ce qui limite leur étude à des analyses histologiques ou d’expressions de gènes. La culture ou la greffe des gonades issues d’IMG n’a pour l’instant pas abouti au Laboratoire.