2 RÉSULTATS
2.2 Efficacité des IgIV : mise à jour des revues systématiques publiées par le groupe Cochrane
2.2.6 Polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique
Une revue systématique comportant une méta-analyse, réalisée par le groupe Cochrane en 2013 [Eftimov et al., 2013], a été repérée. Son objectif était d’évaluer l’efficacité et l’innocuité des IgIV pour le traitement des patients atteints de polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique (PIDC). Deux
paramètres de résultat principaux ont été définis : 1- la proportion de patients qui ont eu une
« amélioration significative » de l’incapacité, selon la définition des auteurs des études originales, dans les 6 semaines suivant le début du traitement; 2- la proportion de patients qui ont eu une amélioration significative de l’incapacité, définie par une diminution ≥ 1 point sur l’échelle de Rankin modifiée (échelle de 6 points). Les auteurs de la revue Cochrane ont proposé ce deuxième paramètre afin d’objectiver la pertinence clinique des résultats compte tenu des différentes échelles et définitions d’une « amélioration significative » employées d’une étude à l’autre. Les données ont été obtenues en convertissant les scores des échelles d’incapacité fonctionnelle employées dans chacune des études originales en scores sur l’échelle de Rankin modifiée. Plusieurs paramètres d’efficacité secondaires ont par ailleurs été définis. La qualité de l’ensemble de la preuve scientifique a été évaluée par les auteurs de la revue Cochrane selon l’approche GRADE.
Cette revue systématique a inclus 8 ECRA réalisés chez 332 patients avec un diagnostic confirmé ou probable de PIDC. Les IgIV ont été comparées au placébo dans 5 ECRA (n = 235), aux échanges
plasmatiques dans 1 ECRA (n = 20), à la prednisolone dans 1 ECRA (n = 32) et à la méthylprednisolone dans 1 ECRA (n = 46). Quatre étaient des ECRA en groupes parallèles et 4 avaient un devis croisé.
Dans 5 ECRA, les IgIV étaient administrées en traitement unique, à la dose de 2 g/kg pour une durée allant de 1 à 5 jours selon les études. Dans 1 ECRA, les IgIV étaient administrées à la dose de 0,4 g/kg/semaine pendant 3 semaines puis à la dose de 0,2 g/kg/semaine pendant 3 semaines supplémentaires. Dans 2 ECRA, le traitement initial par IgIV à la dose de 2 g/kg pendant 2 à 4 jours a été suivi d’un traitement d’entretien à la dose de 1 g/kg pour 1 ou 2 jours aux 3 semaines, ou à la dose de 2 g/kg/mois, jusqu’à 6 mois dans les 2 cas.
Les résultats ont été présentés en fonction du type de comparateur (tableaux 10 à 13).
2.2.6.1.1 Résultats comparatifs des IgIV versus le placébo
Les résultats de la méta-analyse ont montré, avec une qualité de preuve élevée selon les auteurs de la revue Cochrane, une amélioration statistiquement significative de l’incapacité avec les IgIV, dans les 6 semaines suivant le début du traitement (tableau 10). La proportion de patients qui ont présenté une
amélioration ≥ 1 point sur l’échelle de Rankin modifiée a été plus importante chez ceux traités par IgIV que chez ceux traités par placébo, mais le résultat n’a pas été statistiquement significatif. Trois autres
paramètres de résultat secondaires portant sur l’incapacité ont montré des résultats statistiquement significatifs en faveur des IgIV. Cependant, il n’a pas été observé de différence statistiquement significative concernant la force musculaire, mesurée par la variation du score global de l’échelle MRC après 2 ou 3 semaines.
2.2.6.1.2 Résultats comparatifs des IgIV versus les échanges plasmatiques Les résultats, provenant d’un seul ECRA, n’ont pas montré de différence statistiquement significative entre les IgIV et les échanges plasmatiques relativement à la variation du score moyen d’incapacité à 6 semaines (tableau 11).
2.2.6.1.3 Résultats comparatifs des IgIV versus les corticostéroïdes
Il n’a été pas été observé de différence statistiquement significative concernant les différents paramètres étudiés entre les IgIV et les corticostéroïdes (prednisone ou méthylprednisolone), sur des durées allant de 2 à 24 semaines (tableaux 12 et 13).
2.2.6.2Mise à jour de la revue Cochrane
Aucun nouvel ECRA portant sur l’efficacité des IgIV pour le traitement des patients atteints de PIDC n’a été repéré lors de la mise à jour de la revue systématique du groupe Cochrane. Toutefois, une synthèse des revues systématiques portant sur les traitements des cas de PIDC a été publiée par le groupe Cochrane [Oaklander et al., 2017]. Cette synthèse est fondée sur les résultats de la revue d’Eftimov et ses collaborateurs pour ce qui concerne les IgIV [Eftimov et al., 2013]. Ses auteurs n’ont pas pu réaliser de comparaison indirecte de l’efficacité des différentes interventions étudiées pour le traitement des patients atteints de PIDC en raison de l’insuffisance globale de preuve.
2.2.6.3Synthèse
L’efficacité des IgIV pour le traitement des patients atteints de PIDC a été étudiée dans une revue systématique comportant une méta-analyse du groupe Cochrane [Eftimov et al., 2013]. Celle-ci a inclus 8 ECRA qui ont comparé les IgIV au placébo (5 ECRA), aux échanges plasmatiques (1 ECRA) ou aux
corticostéroïdes (2 ECRA). Cinq de ces ECRA ont étudié l’effet d’un traitement unique de 2 g/kg d’IgIV, administré pendant 1 à 5 jours. Un ECRA a employé des posologies peu usuelles d’IgIV, et deux ECRA ont étudié les IgIV en traitement initial et d’entretien jusqu’à 24 semaines.
Les résultats de cette méta-analyse indiquent que les IgIV ont été plus efficaces que le placébo pour améliorer l’incapacité à court terme (6 semaines au maximum), mais qu’il n’y a pas eu de différence significative concernant la force musculaire. Il est à souligner qu’un seul ECRA qui avait comparé les IgIV au placébo a fourni des résultats relatifs à l’incapacité à plus long terme (24 semaines). Des données
d’extension jusqu’à 48 semaines ont été mentionnées, mais les auteurs de la revue Cochrane ont considéré qu’elles comportaient des biais importants et ils ne les ont donc pas incluses. Les données qui ont comparé les IgIV aux échanges plasmatiques ou aux corticostéroïdes n’ont pas mis en évidence de différences statistiquement significatives pour les différents paramètres qui ont évalué l’incapacité ou la force musculaire, après un délai de 2 à 24 semaines. Les auteurs de la revue Cochrane recommandent cependant d’interpréter ces derniers résultats avec prudence compte tenu de la faiblesse des études originales.
Tableau 10. Synthèse des résultats des études sur l’efficacité des IgIV comparativement à un placébo pour le traitement de la PIDC
Auteur, année, Pays (période à
l’étude)
Type d’étude Caractéristiques des participants
Sexe (F/H) Âge moyen
Nombre total de participants ou de traitements
(Nombre(N) études)
Dose et fréquence
lgIV
Paramètres de résultats
(échelle et temps de mesure) Résultats Qualité
évaluée
Patients avec un diagnostic confirmé ou probable de PIDC n.d.,
Paramètres principaux : - Proportion de patients avec amélioration significative de l’incapacité, selon la définition des études originales
55,3 %
- Proportion de patients avec amélioration ≥ 1 point sur l’échelle de Rankin modifiée**
(2 à 6 semaines) - Variation du score moyen d’incapacité sur l'échelle des études originales
- Variation moyenne de l’incapacité sur l’échelle de Rankin
- Variation du score global moyen sur l'échelle MRC£ (2 à 3 semaines)
AMSTAR : Assessment of Multiple Systematic Reviews; DM : différence moyenne; DMS : différence moyenne standardisée; ECRA : essai clinique à répartition aléatoire; ET : écart-type; GRADE : Grading fo Recommendation, Assessment, Development and Evaluation; IgIV : immunoglobulines intraveineuses; INCAT : Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment; MRC : Medical Research Council; N: nombre;
RR = risque relatif; s.o. : sans objet
* I2 est un indicateur de l’hétérogénéité entre les études intégrées dans la méta-analyse. Une valeur I² < 0,25 indique une hétérogénéité faible, des valeurs comprises entre 0,25 et 0,5 une hétérogénéité modérée et une valeur > 0,5 une hétérogénéité importante [Higgins et al., 2003].
**Les auteurs de la revue [Eftimov et al., 2013] ont converti les scores des échelles d’incapacité fonctionnelle employées dans chacune des études originales en scores sur une échelle de Rankin modifiée (échelle de 6 points). L’échelle de Rankin propose une approche globale du handicap. Elle comporte six scores de 0 (aucun symptôme) à 5 (incapacité sévère).
£ Le score global de l’échelle du Medical Research Council évalue la force musculaire. Le score minimal indique une paralysie totale, et le score maximal une force normale.
◊ Le score global d’incapacité de l’échelle Inflammatory Neuropathy Cause and Treatment évalue l’incapacité des bras et des jambes. Il varie de 0 (absence d’incapacité) à 10 (incapacité sévère).
Tableau 11. Synthèse des résultats des études sur l’efficacité des IgIV comparativement aux échanges plasmatiques pour le traitement de la PIDC
Type d’étude Caractéristiques des participants
Dose et fréquence d'administration lgIV et échanges plasmatiques
Paramètres de résultats (échelle et temps
de mesure)
Résultats Qualité
évaluée avec AMSTAR IgIV Échanges
plasmatiques Effet (IC 95 %) valeur de p
systématique Patients avec un diagnostic confirmé ou probable de PIDC n.d.,
IgIV : 0,4 g/kg/semaine pendant 3 semaines puis 0,2 g/kg/semaine pendant 3 semaines
Échanges plasmatiques : 2/semaine pendant 3 semaines puis 1/semaine pendant 3 semaines
Variation du score moyen
AMSTAR : Assessment of Multiple Systematic Reviews; DMS : différence moyenne standardisée; ECRA : essai clinique à répartition aléatoire; ET : écart-type; GRADE : Grading fo Recommendation, Assessment, Development and Evaluation; IgIV : immunoglobulines intraveineuses
Tableau 12. Synthèse des résultats des études sur l’efficacité des IgIV comparativement à la prednisolone pour le traitement de la PIDC
Auteur, année, pays, (période à l’étude)
Type d’étude Caractéristiques des participants
Sexe (F/H) Âge moyen
Nombre total de participants ou
Paramètres de résultats (échelle et temps de
mesure)
Résultats Qualité
évaluée
systématique Patients avec un diagnostic confirmé ou probable de PIDC n.d.,
Paramètres principaux : - Proportion de patients avec amélioration significative de l’incapacité, selon la définition des études originales
- Proportion de patients avec amélioration ≥ 1 point sur l’échelle de Rankin modifiée** - Variation du score moyen d’incapacité sur l'échelle des études originales ± ET (2 semaines)
Auteur, année, pays, (période à l’étude)
Type d’étude Caractéristiques des participants
Sexe (F/H) Âge moyen
Nombre total de participants ou
Paramètres de résultats (échelle et temps de
mesure)
Résultats Qualité
évaluée
- Variation moyenne de l’incapacité sur l’échelle de Rankin ± ET
- Variation du score global moyen sur l'échelle MRC£
± ET
AMSTAR : Assessment of Multiple Systematic Reviews; DM : différence moyenne; ECRA : essai clinique à répartition aléatoire; ET : écart-type; GRADE : Grading fo Recommendation, Assessment, Development and Evaluation; IgIV : immunoglobulines intraveineuses; MRC : Medical Research Council; RR : risque relatif; s.o. : sans objet
**Les auteurs de la revue [Eftimov et al., 2013] ont converti les scores des échelles d’incapacité fonctionnelle employées dans chacune des études originales en scores sur une échelle de Rankin modifiée (échelle de 6 points). L’échelle de Rankin propose une approche globale du handicap. Elle comporte six scores de 0 (aucun symptôme) à 5 (incapacité sévère).
£Le score global de l’échelle du Medical Research Council évalue la force musculaire. Le score minimal indique une paralysie totale, et le score maximal une force normale.
Tableau 13. Synthèse des résultats des études sur l’efficacité des IgIV comparativement à la méthylprednisolone pour le traitement de la PIDC
Type d’étude Caractéristiques des participants
Sexe (F/H) Âge moyen
Nombre total participants de
(Nombre
Paramètres de résultats (échelle et temps de
mesure)
Résultats Qualité
évaluée avec AMSTAR IgIV
Méthyl-prednisolone Effet (IC 95 %) valeur de p
systématique Patients avec un diagnostic confirmé ou probable de PIDC n.d., pendant 6 mois méthyl-prednisolone : 2 g/mois pendant 6 mois
Paramètres principaux : - Proportion de patients avec amélioration significative de l’incapacité, selon la définition des études originales
- Proportion de patients avec amélioration ≥ 1 point sur l’échelle de Rankin modifiée**
Auteur, année, pays, (période à l’étude)
Type d’étude Caractéristiques des participants
Paramètres de résultats (échelle et temps de
mesure)
Résultats Qualité
évaluée avec AMSTAR IgIV
Méthyl-prednisolone Effet (IC 95 %) valeur de p - Variation du score moyen d’incapacité sur l'échelle des études originales ± ET (15 jours)
- Variation moyenne de l’incapacité sur l’échelle de Rankin ± ET
- Variation du score global moyen sur l'échelle MRC£
± ET
- Variation du score moyen d’incapacitéONLS§ ± ET
AMSTAR : Assessment of Multiple Systematic Reviews; DM : différence moyenne; ECRA : essai clinique à répartition aléatoire; ET : écart-type; GRADE : Grading fo Recommendation, Assessment, Development and Evaluation; IgIV : immunoglobulines intraveineuses; MRC : Medical Research Council; ONLS : Overall Neuropathy Limitation Scale; RR : risque relatif; s.o. : sans objet
**Les auteurs de la revue [Eftimov et al., 2013] ont converti les scores des échelles d’incapacité fonctionnelle employées dans chacune des études originales en scores sur une échelle de Rankin modifiée (échelle de 6 points). L’échelle de Rankin propose une approche globale du handicap. Elle comporte six scores de 0 (aucun symptôme) à 5 (incapacité sévère).
£Le score global de l’échelle du Medical Research Council évalue la force musculaire. Le score minimal indique une paralysie totale, et le score maximal une force normale.
§Le score global de l’échelle Overall Neuropathy Limitation Scale (ONLS) évalue l’incapacité. Il varie habituellement de 0 (aucune incapacité) à 12 (incapacité maximale).