Encéphalite auto-immune - Efficacité des IgIV : revues systématiques ad hoc

2 RÉSULTATS

2.3 Efficacité des IgIV : revues systématiques ad hoc

2.3.4 Encéphalite auto-immune

Les avancées de la recherche sur les encéphalites d’origine auto-immune ont permis d’identifier, au cours des dix dernières années, de nouveaux syndromes et biomarqueurs qui ont transformé l’approche diagnostique de ces maladies. Il existerait actuellement une quinzaine de sous-types d’encéphalite dont anticorps antirécepteurs N-Methyl-D-aspartate (NMDAR), anticorps Glutamic acid decarboxylase (GAD), Leucine-rich, glioma-inactivated protein-1 (LGI1), ou anti-Contactin-associated protein-2 (CASPR2) [Graus et al., 2016; Nosadini et al., 2015]. Ces quinze sous-types d’encéphalite auto-immune peuvent être associés à des anticorps dirigés contre les protéines synaptiques ou de surface neuronale. L’encéphalite anti-NMDAR a été la première de ces nouvelles entités à avoir été reconnues [Dalmau et al., 2007], et elle est, avec l’encéphalite limbique, la plus fréquemment observée [Nosadini et al., 2015]. Compte tenu du caractère à la fois nouveau, étendu et complexe de ce champ, il a été choisi de cibler la recherche de la preuve d’efficacité des IgIV pour le traitement des patients atteints de l’encéphalite anti-NMDAR.

2.3.4.1Études recensées dans les recommandations canadiennes Il n’y a pas de recommandations canadiennes concernant l’utilisation des IgIV pour traiter les patients atteints de l’encéphalite auto-immune, spécifiquement anti-NMDAR, car Feasby et ses collaborateurs [2007] n’ont pas examiné cette indication qui n’était pas décrite à l’époque.

2.3.4.2Études publiées après les recommandations canadiennes La recherche de la littérature scientifique publiée entre janvier 2005 et janvier 2017 a permis de sélectionner 7 études primaires qui portaient sur un minimum de 10 participants atteints d’encéphalite anti-NMDAR et répondant à la question de recherche [De Montmollin et al., 2017; Brenton et al., 2016;

Iizuka et al., 2016; Sartori et al., 2015; Chakrabarty et al., 2014; Armangue et al., 2013; Titulaer et al., 2013] ainsi qu’une revue systématique [Zhang et al., 2017]. Six études primaires supplémentaires ont été repérées par la méthode « boule de neige » [Wright et al., 2015; Zekeridou et al., 2015; Hacohen et al., 2014; Irani et al., 2010; Florance et al., 2009; Dalmau et al., 2008]. La grande majorité de ces études ont été publiées entre 2013 et 2016 (tableau 27). Les 13 études primaires comprennent :

• 12 séries de cas, principalement rétrospectives, qui ont inclus entre 10 et 100 patients;

• 1 série de cas qui a inclus 577 patients.

Sur ces 13 études, 8 portaient sur des enfants uniquement, 4 études incluaient une population mixte d’enfants et d’adultes et 1 seule portait sur des adultes uniquement. Les femmes formaient la majorité des participants. Les cas paranéoplasiques ont été beaucoup plus fréquents chez les adultes que chez les enfants. Ces 13 études fournissent une description des traitements appliqués et de l’évolution clinique des patients. Toutefois, dans toutes ces études, les IgIV ont été administrées en association avec d’autres immunothérapies (stéroïdes majoritairement et échanges plasmatiques). La plupart des études ne fournissent pas d’indication sur la durée et la dose d’IgIV administrée, ni de détails sur la séquence des différents traitements. Par ailleurs, si 8 études sur les 13 études primaires ont employé la Modified Rankin Scale (mRS), une définition précise des résultats obtenus avec les patients n’est pas toujours disponible.

La revue systématique de Zhang et ses collaborateurs portait sur un total de 432 patients atteints d’encéphalite anti-NMDAR issus de 83 séries de cas qui comprenaient au minimum 2 patients, avec collecte des données individuelles [Zhang et al., 2017]. Les femmes formaient également la majorité des participants. L’âge médian était de 22 ans (6 mois à 84 ans), et 25 % (n = 153/432) des patients avaient moins de 18 ans. Dans cette revue systématique, 20 % des patients (n = 87/432) présentaient

une tumeur parmi lesquelles 78 % (n = 68/87) étaient des tératomes ovariens. L’objectif de cette revue était, notamment, de comparer l’évolution clinique des patients selon les traitements reçus,

administrés en monothérapie ou en association. Ainsi, il n’a pas été observé de différence

statistiquement significative entre les 3 types de traitement de première ligne administrés seuls (IgIV, corticostéroïdes et échanges plasmatiques ou immunoadsorption), ni entre les différentes associations comprenant 2 de ces 3 traitements. Concernant précisément les corticostéroïdes et les IgIV, il n’a pas été observé de différence statistiquement significative entre un usage séquentiel ou en association de ces traitements, ni, le cas échéant, lorsque les IgIV ou les corticostéroïdes étaient administrés en premier. L’évolution clinique n’a pas été statistiquement différente entre les patients qui avaient reçu uniquement une immunothérapie de première ligne et ceux à qui on avait administré une

immunothérapie de première ligne et de deuxième ligne (avec rituximab, cyclophosphamide,

azathioprine, mycophénolate, et méthotrexate). Cette revue suggère par ailleurs que les patients des services pédiatriques ont de meilleurs résultats que les patients adultes. Les auteurs soulèvent

plusieurs des limites susmentionnées telles que l’absence d’évaluation standardisée des résultats entre les études ou l’absence d’information claire sur la durée du suivi de certains patients. Les résultats de cette revue systématique, jugée de qualité méthodologique moyenne (annexe D), sont à interpréter avec prudence compte tenu des biais liés au devis des études primaires utilisées (absence de répartition aléatoire, absence de groupe témoin, etc.). En conséquence, les résultats des 13 études primaires et ceux de la revue systématique ne permettent pas de porter un jugement concernant l’efficacité des IgIV dans le traitement des patients atteints de l’encéphalite anti-NMDAR.

Tableau 27. Synthèse des résultats des études sur l’usage des IgIV pour le traitement de l’encéphalite auto-immune, spécifiquement