Bilan des principaux constats

Des ECRA ou des revues systématiques d’ECRA avec ou sans méta-analyse portant sur l’efficacité des IgIV ont été trouvés pour 17 des indications neurologiques étudiées.

• Pour 3 de ces 17 indications, soit la neuropathie motrice multifocale, la PIDC et le syndrome de Guillain-Barré avec atteinte sévère, les résultats de revue Cochrane avec méta-analyse d’ECRA sont disponibles et ils ont montré, avec un niveau de preuve global jugé modéré ou élevé, que les IgIV étaient efficaces selon les paramètres cliniques évalués. Plus précisément, les IgIV ont été plus efficaces que le placébo. Pour le

syndrome de Guillain-Barré avec atteinte sévère, les IgIV ont été aussi efficaces que les échanges plasmatiques, traitement reconnu comme efficace dans le cas de cette affection. Ces trois indications neurologiques sont celles pour lesquelles un plus grand nombre de données scientifiques de bonne qualité méthodologiques ont été trouvées.

• Pour 4 de ces 17 indications, soit l’adrénoleucodystrophie, la maladie d’Alzheimer, la myosite à corps d’inclusion et la sclérose en plaques secondaire progressive, les résultats d’ECRA ou de revues Cochrane avec méta-analyse d’ECRA n’ont pas montré, avec un niveau de preuve global jugé modéré ou faible, que les IgIV étaient plus efficaces que le placébo ou que l’absence d’intervention. Bien qu’il ne soit pas possible de conclure formellement à l’inefficacité des IgIV, on peut toutefois présumer que leur efficacité n’est pas suffisante dans ces situations.

• Pour 4 de ces 17 indications, soit la dermatomyosite corticorésistante, le syndrome myasthénique de Lambert-Eaton non paranéoplasique, le syndrome de la personne raide réfractaire aux autres options thérapeutiques et l’aggravation de la myasthénie grave de modérée à sévère, les résultats d’un unique ECRA de petite taille ont suggéré, avec un niveau de preuve jugé faible, que les IgIV étaient efficaces selon les paramètres cliniques évalués. Plus précisément, les IgIV ont été plus efficaces que le placébo. Pour la

myasthénie grave, des résultats d’études suggèrent par ailleurs que les IgIV seraient aussi efficaces que les échanges plasmatiques ou les corticostéroïdes chez des patients qui subissent une exacerbation ou une aggravation.

• Pour 1 de ces 17 indications, soit la sclérose en plaques rémittente, les résultats de plusieurs ECRA ont fait l’objet d’une revue Cochrane avec méta-analyse et ils ont

suggéré, avec un niveau de preuve jugé faible en raison d’une importante hétérogénéité, que les IgIV étaient plus efficaces que le placébo selon les paramètres cliniques évalués.

• Pour 1 de ces 17 indications, soit la polymyosite, les résultats d’un unique ECRA de petite taille réalisé avec une population mixte de patients atteints de polymyosite ou de

dermatomyosite ont suggéré avec un niveau de preuve jugé faible que les IgIV étaient efficaces selon le paramètre clinique évalué. L’appréciation de la qualité de la preuve scientifique est basée sur le résultat intragroupe, qui correspond à l’analyse principale de cette étude. Toutefois, la comparaison entre les IgIV et le placébo n’a pas montré de différence statistiquement significative.

• Pour 2 de ces 17 indications, soit la neuropathie paraprotéinémique IgM et les troubles PANDAS, les résultats discordants d’ECRA de petite taille n’ont pas permis de conclure concernant l’efficacité des IgIV.

• Pour 2 de ces 17 indications, soit la myasthénie grave généralisée chronique et la sclérose en plaques progressive primaire, les résultats d’un seul ECRA de petite taille ne permettent pas de conclure concernant l’efficacité des IgIV par rapport au placébo (puissance insuffisante).

Pour les 11 indications neurologiques restantes, soit : l’amyotrophie diabétique,

l’encéphalomyélite aiguë disséminée (ADEM), l’encéphalite auto-immune, l’encéphalite de Rasmussen, la neuromyélite optique, la neuropathie paranéoplasique, la polyneuropathie des soins intensifs, la sclérose latérale amyotrophique, le syndrome opsomyoclonique, le syndrome POEMS et le trouble du spectre de l’autisme, aucun ECRA portant sur l’efficacité des IgIV n’a été trouvé. Les données scientifiques sont très limitées, puisqu’elles reposent essentiellement sur des études de cas ou des séries de cas. Ces données sont insuffisantes pour permettre de tirer des conclusions concernant l’efficacité des IgIV. Toutefois, parmi ces 11 indications, les résultats des quelques études reconnues suggèrent qu’il pourrait y avoir une réponse clinique chez certains patients relativement à l’ADEM, à l’encéphalite de Rasmussen, à la neuromyélite optique et au syndrome opsomyoclonique. À l’inverse, ces mêmes résultats suggèrent que les IgIV seraient inefficaces pour traiter les patients atteints de la polyneuropathie des soins intensifs et de la sclérose latérale amyotrophique.

Le niveau de preuve global associé à chacune des 25 indications retenues est indiqué dans le tableau 40.

Tableau 40. Appréciation globale de la qualité de la preuve scientifique relative à l’efficacité des IgIV selon l’indication

Niveau de preuve

Indications

Efficacité des IgIV Insuffisance d’efficacité des IgIV

Élevé  PIDC

 Syndrome de Guillain-Barré

Modéré  Neuropathie motrice multifocale  Maladie d’Alzheimer

 Myosite à corps d’inclusion

 Sclérose en plaques secondaire progressive Faible  Dermatomyosite

 Myasthénie grave (exacerbation)

 Polymyosite

 Sclérose en plaques rémittente

 Syndrome de la personne raide

 Syndrome myasthénique de Lambert-Eaton



 Adrénoleucodystrophie

Insuffisant  Amyotrophie diabétique

 Encéphalomyélite aiguë disséminée (ADEM)

 Encéphalite auto-immune

 Encéphalite de Rasmussen

 Myasthénie grave (forme chronique)

 Neuromyélite optique

 Neuropathie paranéoplasique

 Neuropathie paraprotéinémique IgM

 Polyneuropathie des soins intensifs

 Sclérose en plaques primaire progressive

 Sclérose latérale amyotrophique

 Syndrome opsomyoclonique

 Syndrome polyneuropathie organomégalie, endocrinopathie, protéine monoclonale et anomalies cutanées (POEMS)

 Troubles neuropsychiatriques infantiles auto-immuns associés aux infections streptococciques (PANDAS)

 Trouble du spectre de l’autisme

ADEM : Acute disseminated encephalomyelitis; IgIV : Immunoglobulines intraveineuses; PIDC : Polyneuropathie inflammatoire démyélinisante chronique

3.1.2 Innocuité des IgIV

Les effets indésirables rapportés dans la littérature scientifique, qui sont liés à l’usage des IgIV, sont le plus souvent d’ordre systémique et ils ne sont pas graves. Ils incluent les céphalées, la fièvre et les frissons. Des effets graves, habituellement rares, ont toutefois été décrits, tels que des réactions allergiques majeures, des réactions thromboemboliques, des réactions

hémolytiques ou des cas de méningite aseptique. Dans deux méta-analyses, le risque d’EI est apparu statistiquement plus élevé avec les IgIV qu’avec le placébo. Toutefois, pour les EIG, il n’y a pas eu de différence significative entre les deux groupes. Par ailleurs, les résultats de deux méta-analyses n’ont pas montré de différence significative quant au risque d’EI ou d’EIG entre les IgIV et, respectivement, les échanges plasmatiques ou les corticostéroïdes.

3.1.3 Efficacité des IgSC

La preuve établie sur l’efficacité des IgSC pour le traitement d’indications en neurologie repose principalement sur deux ECRA réalisés à court terme sur de petits effectifs de patients atteints de PIDC ou de neuropathie motrice multifocale, qui avaient précédemment répondu aux IgIV. Leurs résultats suggèrent, avec un niveau de preuve faible, que les IgSC seraient plus efficaces pour améliorer la force musculaire que le placébo dans les cas de PIDC, et aussi efficaces que les IgIV pour traiter les patients atteints de la neuropathie motrice multifocale. Les résultats d’une méta-analyse qui a inclus des études quasi expérimentales avant-après chez des patients atteints de PIDC ou de neuropathie motrice multifocale préalablement traités par IgIV n’ont pas mis en évidence de différence statistiquement significative entre les IgSC et les IgIV relativement à la force musculaire.La question du choix du facteur d’ajustement de la dose lors du passage des IgIV aux IgSC, qui est particulièrement important pour le maintien de la réponse clinique, n’apparaît pas complètement résolue. Toutefois, les données des études suggèrent que les patients devraient recevoir des doses d’IgSC au moins équivalentes à celles d’IgIV. Chez les patients qui n'ont jamais reçu d’IgIV, le niveau de preuve est particulièrement faible, puisqu’il repose sur un unique ECRA de petite taille et de qualité méthodologique jugée faible, dont les résultats suggèrent un effet équivalent à court terme sur la force musculaire entre des injections d’IgSC répétées sur plusieurs semaines par rapport à une dose de charge d’IgIV.

3.1.4 Innocuité des IgSC

Les effets indésirables rapportés concernant les IgSC dans les quelques études retenues pour ce projet sont principalement locaux et transitoires, et aucun effet indésirable grave n’a été rapporté.

3.1.5 Modalités d’usage

Les conclusions des 3 GPC retenus, relatives aux indications pour lesquelles l’usage des IgIV est recommandé ou non recommandé, sont convergentes pour la plupart des indications, avec toutefois des conditions d’usage souvent différentes. Pour le traitement initial, les données provenant des GPC concordent quant à la recommandation d'une dose totale de 2 g/kg administrée sur 2 à 5 jours. En revanche, pour le traitement d’entretien, les données sont plus disparates, à la fois en ce qui concerne les doses à administrer et la fréquence des traitements, mais les 3 GPC recommandent de viser la dose minimale efficace ou de tenter de réduire les doses, en augmentant l’intervalle entre deux traitements ou en donnant des doses réduites.