2 RÉSULTATS
2.2 Efficacité des IgIV : mise à jour des revues systématiques publiées par le groupe Cochrane
2.2.2 Myasthénie grave
2.2.2.1 Revue systématique publiée par le groupe Cochrane
Une revue systématique publiée par le groupe Cochrane en 2012 a été repérée [Gajdos et al., 2012]. Son objectif était d’évaluer l’efficacité des IgIV pour le traitement de l'exacerbation de la myasthénie grave ou de la myasthénie grave chronique. Deux catégories de patients ont été définies : 1/ patients avec exacerbation ou aggravation généralisée de la myasthénie grave (selon la définition des études originales); 2/ patients avec une myasthénie généralisée chronique (stable) traités pour des raisons autres qu’une exacerbation. Les patients atteints d’une
myasthénie oculaire pure ont été exclus. Le risque de bais de chaque étude incluse a été évalué selon 6 critères par les auteurs de la revue Cochrane.
2.2.2.1.1 Patients avec exacerbation ou aggravation généralisée de la myasthénie grave
Concernant les patients avec exacerbation ou aggravation généralisée de la myasthénie grave, 5 ECRA ont été retenus par le groupe Cochrane (tableau 6) :
• 1 ECRA versus placébo, chez 51 patients avec aggravation de la myasthénie grave;
• 2 ECRA versus échanges plasmatiques, respectivement, chez 87 patients avec exacerbation et 84 patients avec aggravation;
• 1 ECRA versus méthylprednisolone orale, chez 33 patients avec exacerbation;
• 1 ECRA ayant comparé deux schémas posologiques d’IgIV (1 g/kg versus 2 g/kg), chez 168 patients avec exacerbation.
Les IgIV ont été administrées en traitement unique, avec une dose variant de 1 à 2 g/kg sur 2 à 5 jours.
Les résultats principaux ont porté sur la variation moyenne du score de la force musculaire, mesurée avec le Myasthenic Muscle Score (MMS) ou le Quantitative Myasthenia Gravis Score (QMGS) modifié ou non, entre le début du traitement et après 14 à 28 jours. Ils ont montré une absence de différence statistiquement significative entre :
• les IgIV et le placébo. Toutefois, dans le sous-groupe des patients atteints de la myasthénie de modérée à sévère (N = 28/51), une différence statistiquement significative été observée en faveur des IgIV;
• les IgIV et les échanges plasmatiques ou la méthylprednisolone orale;
• la dose de 1 g/kg et celle de 2 g/kg.
2.2.2.1.2 Patients avec une myasthénie grave chronique
Chez les patients avec une myasthénie généralisée chronique traités pour des raisons autres qu’une exacerbation, 2 ECRA ont été repérés par le groupe Cochrane (tableau 7) :
• 1 ECRA qui a comparé les IgIV au placébo chez 15 patients;
• 1 ECRA qui a comparé les IgIV aux échanges plasmatiques chez 12 patients.
Par rapport au placébo, les résultats n’ont pas montré de différence statistiquement significative
concernant l’évolution de la force musculaire entre le début du traitement et après 42 jours (paramètre principal de l’étude), mais une différence statistiquement significative en faveur du placébo a été observée relativement à l’évolution du score fonctionnel (paramètre secondaire de l’étude, mais paramètre principal de la revue Cochrane). L’étude présentait un risque élevé de biais selon le critère de la puissance (88 patients requis mais 15 inclus). Aucune donnée n’est disponible concernant le score fonctionnel dans l’ECRA qui a comparé les IgIV aux échanges plasmatiques. Les auteurs de la revue Cochrane rapportent cependant qu’aucune différence significative n’a été observée sur l’évolution de la force musculaire après 1 ou 4 semaines.
2.2.2.2 Mise à jour de la revue Cochrane
Deux ECRA de qualité méthodologique jugée moyenne ont été repérés lors de la mise à jour de la revue Cochrane [Gajdos et al., 2012]. Le premier ECRA a comparé en simple et en groupes parallèles les IgIV aux échanges plasmatiques chez 62 patients avec aggravation de la myasthénie grave de modérée à sévère [Barnett et al., 2013]. Il s’agit en fait d’une sous-étude sur la qualité de vie, réalisée à partir d’une étude chez 84 patients et incluse dans la revue systématique Cochrane précitée. Ses résultats n’ont pas montré de différence statistiquement significative à propos de la variation des scores de qualité de vie mesurés entre le début du traitement et après 14 jours. Le deuxième ECRA a comparé en étude ouverte et en groupes parallèles les IgIV aux échanges plasmatiques en préparation à une thymectomie chez 24 patients atteints de la myasthénie grave généralisée associée à un thymome sans atteinte oculaire [Alipour-Faz et al., 2017]. Aucun paramètre de résultat principal n’a été défini, et aucun calcul du nombre de sujets nécessaires n'a été réalisé. Les résultats des comparaisons multiples effectuées n’ont pas mis en évidence de différence statistiquement significative entre les groupes concernant les durées d’hospitalisation, de séjour en soins intensifs ou en chirurgie, ni à propos de la dose de
corticostéroïdes. Seule la durée de l’intubation est apparue plus importante avec les échanges plasmatiques qu’avec les IgIV.
2.2.2.3Synthèse
Une revue systématique du groupe Cochrane dont l’objectif était d’évaluer l’efficacité des IgIV pour le traitement des épisodes d'exacerbation de la myasthénie grave ou de la myasthénie grave chronique [Gajdos et al., 2012] a été repérée.
Chez les patients avec exacerbation ou aggravation de la myasthénie grave, cette revue a permis de repérer 5 ECRA (3 ECRA chez des patients avec exacerbation et 2 ECRA chez des patients avec aggravation de la myasthénie grave). Les IgIV y ont été administrées en traitement unique, avec une dose variant de 1 à 2 g/kg sur 2 à 5 jours. Les résultats ont porté sur la variation du score de force musculaire entre le début du traitement et après 14 à 28 jours. Par rapport au placébo, les résultats indiquent une différence statistiquement significative en faveur des IgIV, uniquement pour un sous-groupe de patients avec aggravation de la myasthénie grave de modérée à sévère (1 ECRA, 28/51 patients). Ils ne montrent pas de différence statistiquement significative entre les IgIV et les échanges plasmatiques (2 ECRA, 84 et 87 patients). Les auteurs de la revue Cochrane [Gajdos et al., 2012] précisent que l’efficacité des échanges plasmatiques pour traiter la mysthénie grave a été étudiée dans une autre revue Cochrane [Gajdos et al., 2002]. Celle-ci indique qu’aucun ECRA approprié n'a démontré une amélioration des paramètres cliniques en cas d’exacerbation avec les échanges plasmatiques, mais que des séries de cas ont rapporté un bénéfice à court terme, en particulier en cas de crise myasthénique. Il n’a également pas été démontré de différence statistiquement significative entre les IgIV et la méthylprednisolone orale (1 ECRA, 33 patients), mais cette comparaison manquait de puissance. Par ailleurs, la dose
d’IgIV de 2 g/kg n’a pas été associée à un bénéfice additionnel statistiquement significatif concernant la force musculaire par rapport à la dose de 1 g/kg (1 ECRA, 168 patients).
Chez les patients avec myasthénie grave chronique stable, la revue Cochrane précitée a repéré 2 ECRA dont les résultats ne permettent pas de conclure à propos de l’efficacité des IgIV.
La mise à jour de la revue Cochrane a permis de repérer deux ECRA supplémentaires de qualité méthodologique moyenne. Leurs résultats n’ont pas mis en évidence de différence
statistiquement significative entre les IgIV et les échanges plasmatiques concernant la qualité de vie évaluée chez des patients avec aggravation de la myasthénie grave de modérée à sévère [Barnett et al., 2013] ou en préparation à une chirurgie chez des patients atteints de myasthénie grave généralisée avec thymome [Alipour-Faz et al., 2017]. Seule la durée de l’intubation
postopératoire a différé de façon statistiquement significative en faveur des IgIV [Alipour-Faz et al., 2017].
Tableau 6. Synthèse des résultats des études sur l’efficacité des IgIV pour le traitement de l'exacerbation ou de l’aggravation généralisée de la myasthénie grave
Auteur, année, pays (période à
l’étude)
Type d’étude Caractéristiques des participants
Sexe (F/H) Âge moyen
Nombre total participants de
(N)
Paramètres de résultats (échelle et temps de
mesure)
Résultats Qualité
évaluée IgIV par rapport à comparateur = placébo
Gajdos et
Patients atteints de la myasthénie grave, avec aggravation de la faiblesse n.d., n.d.
N = 51
(1 ECRA) 2 g/kg sur 2 jours Variation moyenne du score de force musculaire (QMGS modifié*) ± ET
- Sous-groupe avec atteinte de - Sous-groupe avec
atteinte légère N = 23
(1 ECRA) - 0,7 ± 2,3 - 1,1 ± 1,9 DM = 0,40
(- 1,33 à 2,13) p = 0,65 Patients atteints de
myasthénie grave, avec aggravation de la faiblesse n.d., n.d.
N = 51
(1 ECRA) Variation moyenne du
score de force musculaire (QMGS modifié*) ± ET (28 jours)
- 3 ± 3,7 - 1,2 ± 2,9 DM = -1,80 (- 3,64 à 0,04) p = 0,055
- Sous-groupe avec atteinte de - Sous-groupe avec
atteinte légère N = 23
(1 ECRA) - 0,7 ± 2,5 - 0,8 ± 2,1 DM = 0,10
(- 1,08 à 2,00) p = 0,92 IgIV par rapport à comparateur = échanges plasmatiques (EP)
Gajdos et
Patients atteints de myasthénie grave avec exacerbation, n.d.,
N = 87
(1 ECRA) 1,2 g/kg sur 3 jours ou 2 g/kg sur 5 jours
Variation moyenne du score de force musculaire (MMS**) ± ET
2011) parallèles IgIV
Patients atteints de la myasthénie grave, de modérée à sévère (QMGS >
10,5), et aggravation de la faiblesse, n.d., n.d.
N = 84
(1 ECRA) 2 g/kg sur 2 jours Variation moyenne du score de force musculaire (QMGS modifié*) ± ET
Variation moyenne du score de force musculaire (QMGS modifié*) ± ET (21 jours)
- 3,3 ± 3,6 - 5,3 ± 5,5 DM = - 2,00 (- 3,98 à - 0,02) p = 0,048 Variation moyenne du
score de force musculaire (QMGS modifié*) ± ET
Patients atteints de myasthénie grave, modérée à sévère (QMGS > 10,5), et aggravation de la faiblesse,
IgIV par rapport à comparateur = méthylprednisolone (MP) orale Gajdos et
Patients atteints de myasthénie grave
pendant 5 jours - Variation des 2 items les plus pathologiques du score de force musculaire (QMGS#) ± ET
IgIV 1 g/kg par rapport à comparateur = IgIV 2 g/kg Gajdos et
Patients atteints de myasthénie grave avec exacerbation, n.d.,
sur 2 jours -Variation moyenne du score de force musculaire (MMS**) ± ET
AMSTAR : Assessment of Multiple Systematic Reviews; CASP : Critical Appraisal Skills Programme; DM : différence moyenne; ECRA : essai clinique à répartition aléatoire; ET : écart-type; IC : intervalle de confiance; IgIV : immunoglobulines intraveineuses; MGQOL : Myasthenia gravis quality of life; MMS : Myasthenic Muscle Score; n.d. : non disponible; n.p. : non précisé; QMGS : Quantitative Myasthenia Gravis Score; s.o. : sans objet
* Le Quantitative Myasthenia Gravis Score (QMGS) modifié évalue 13 items. Il varie de 0 (asymptomatique) à 39 (déficit maximal).
** Le Myasthenic Muscle Score (MMS) est la somme de 9 observations indépendantes du tronc, des membres, des muscles crâniens et de la nuque. Il varie de 0 (déficit maximal) à 100 (force normale).
# Le Quantitative Myasthenia Gravis Score (QMGS) évalue 7 items. Il varie de 0 (asymptomatique) à 21 (déficit maximal).
Tableau 7. Synthèse des résultats des études sur l’efficacité des IgIV pour le traitement de la myasthénie grave chronique
Auteur,
d’étude Caractéristiques des participants (échelle et temps de
mesure)
Résultats Qualité
évaluée IgIV par rapport à comparateur = placébo
Gajdos et
Patients atteints de la myasthénie
- Variation moyenne score de force musculaire (QMGS
- Variation moyenne du score fonctionnel
IgIV par rapport à comparateur = échanges plasmatiques (EP) Alipour-Faz
Patients atteints de la myasthénie grave généralisée, associée à un thymome, sans atteinte oculaire, admissibles à une thymectomie 12 F/12 H 36 ans (± 9,9)
N = 24 2 g/kg sur 2 jours Durée moyenne d’hospitalisation ± ET (jours)
20,27 ± 8,42 21,08 ± 5,29 s.o.
p = 0,78 s.o. Moyenne
Durée moyenne du séjour en soins intensifs après la chirurgie ± ET (heures)
2,33 ± 1,49 3,75 ± 3,10 s.o.
Durée moyenne de la chirurgie ± ET (heures)
3,46 ± 0,68 4,17 ± 1,03 s.o.
p = 0,05 s.o.
Dose moyenne de
stéroïdes ± ET (g) 30,63 ±
12,08 39,00 ± 16,05 s.o.
p = 0,22 s.o.
AMSTAR : Assessment of Multiple Systematic Reviews; DM : différence moyenne; ECRA : essai clinique à répartition aléatoire; EP : échanges plasmatiques; ET : écart-type; IC : intervalle de confiance;
IgIV : immunoglobulines intraveineuses; MG-ADL : Myasthenia Gravis-specific Activities of Daily Living; QMGS : Quantitative Myasthenia Gravis Score; s.o. : sans objet
* Le Quantitative Myasthenia Gravis Score (QMGS) modifié évalue 13 items. Il varie de 0 (asymptomatique) à 39 (déficit maximal).
** Les auteurs de la revue Cochrane [Gajdos et al., 2012] ne donnent pas de détails sur le score Myasthenia Gravis-specific Activities of Daily Living scale (MG-ADL), mais celui-ci évalue habituellement 8 items et il varie de 0 (normal) à 24 (incapacité maximale).