PELADE ET QUALITE DE VIE

La pelade est une maladie chronique, d’évolution capricieuse, qui affecte sérieusement la qualité de vie des patients. Comme nous l’avons déjà décrit, la corrélation entre la pelade et les troubles psychologiques est réciproque; d’un côté, les troubles psychiatriques peuvent être considérés comme un facteur déclenchant la poussée, ou même la maladie, et de l’autre, la maladie elle-même, de par ses effets négatifs sur la qualité de vie du patient, cause des problèmes psychologiques. Certaines études se sont intéressées à la qualité de vie chez les patients atteints de pelade. Le DLQI (Dermatology Life Quality Index or DLQI) développé en 1994 par Finlay et al(99), était le premier instrument utilisé en dermatologie pour évaluer la qualité de vie des malades, en s’appuyant sur un questionnaire fait de dix questions. Le DLQI est calculé en faisant la somme du score de chaque question, ce qui donne un score possible de 0 à 30. Plus le score est élevé, plus la qualité de vie est altérée. L’étude de R. Abedini et al.

(100)est une évaluation de la qualité de vie de 176 patients atteints de pelade modérée à sévère. Cette dernière étude a été réalisée en utilisant la version persane du DLQI. Les questions de cet outils peuvent être classées en 6 items : symptômes et émotions (questions 1 à 2), activités quotidiennes (questions 3 à 4), loisirs (questions 5 à 6), travail et école (question 7), relations personnelles (questions 8 à 9), et traitement (question 10). Il en est sorti que le score DLQI était plus élevé dans le groupe de patient ayant une pelade sévère par rapport au groupe de pelades modérées, avec un impact plus important sur les émotions, et les loisirs. Outre le retentissement de la maladie en fonction de sa sévérité, il a également été noté que la qualité de vie était plus altérée chez les patients de sexe féminin, et en cas de durée d’évolution prolongée de la maladie. Une autre étude cette fois ci réalisé en Arabie Saoudite

(100), avait noté une altération de la qualité de vie plus importante chez les hommes que chez les femmes. Cette observation pourrait être expliquée par le fait que le port du voile chez les femmes dans cette région du monde, ne les pousseraient à consulter qu’en cas de formes sévères ou d’atteinte des poils de la face, contrairement aux hommes.

IX-TRAITEMENTS

Actuellement, il n’existe pas de traitement curatif de la pelade. Il semble qu’un bon nombre de thérapeutiques puisse induire une repousse de cheveux, sans qu’aucun n’ai fait ses preuves dans l’amélioration de l’évolution de la maladie à long terme, d’autant plus qu’il n’existe que très peu d'essais cliniques randomisés contrôlés publiés sur la pelade. L’évaluation de l’efficacité d’un traitement de la pelade est particulièrement difficile compte tenu de son évolution imprévisible avec une fréquence élevée de repousse spontanée, dont l’incidence varierait de 8 à 68 %, en fonction de la sévérité de la maladie(101).

Les choix de traitements actuellement disponibles incluent une variété d’agents d’application locale, intra lésionnelle et systémique, dont l’indication varie essentiellement selon l’étendue et la durée de la maladie, l’âge du patient mais aussi les pathologies associées (21). Après anamnèse et évaluation clinique, la prise en charge tente d’être complète, incluant une prise en charge psychologique, avec une stratégie thérapeutique raisonnée et des explications simples sur la maladie et son traitement.

1-Abstention thérapeutique

C’est sans aucun doute la meilleure alternative pour les pelades en petites plaques de taille modérée, elles repoussent souvent sans traitement après quelques mois d’évolution. Un traitement n’est pas utile lorsque le patient n’est pas gêné par son affection. Il faut parfois temporiser le traitement d’une pelade étendue pour laquelle des traitements agressifs ne sont pas toujours souhaitables. Dans notre étude, nous avons opté pour une abstention thérapeutique chez un patient qui présentait une pelade de la barbe. Celui-ci avait présentait une repousse complète au bout de 3 mois.

Aussi, il faut mieux renoncer au traitement quand la pelade est ancienne et que les follicules pileux ont disparus : l’alopécie étant alors devenue cicatricielle. Cette attitude est

d’indication plus raisonnable lorsqu’on réalise une biopsie du cuir chevelu, qui confirme cette diminution importante de nombre de follicule pileux.

2-Traitements locaux

a-Corticoïdes :

Les corticoïdes agiraient en diminuant la production et/ou la sécrétion d’IL1 et d’IL2. Ils auraient également un effet inhibiteur sur l’activité lymphocytaire(69).

 Topiques :

L'utilisation topique cutanée de corticostéroïdes a commencé au début des années 50, avec Sulzberger qui découvrit l'efficacité de l'hydrocortisone en application locale dans certaines pathologies cutanées inflammatoires ou prolifératives. Les corticoïdes topiques sont utilisés sous différentes formes, souvent en première intention, dans le traitement de la pelade. Les lotions et gels alcooliques sont adaptés aux zones pileuses et en particulier au cuir chevelu. Cette dernière zone nécessite typiquement des corticostéroïdes plus forts (classe 1) pour le traitement de la pelade, tandis qu’au niveau des sourcils ou de la barbe, ils sont employés à des niveaux plus faibles, compte tenu des risques locaux. Dans notre contexte, les classes thérapeutiques que l’on utilise du fait de leur disponibilité sont :

• Classe I, très forte :

- Propionate de clobétasol :Dermoval* crème 0,05 %, gel capillaire ; Clobex 0,5 mg/g, shampoing ; Clarelux 0,5 mg/g, crème ou mousse

- Bétaméthasone diproprionate :Diprolène* crème, pommade

• Classe II, forte :

- Betaméthasone diproprionate, Diprosone* Crème, tube de 15g - Hydrocortisone acéponate : Efficort*, 0,127 % crème

Les corticostéroïdes topiques appliqués sont susceptibles de provoquer une repousse, en particulier chez les patients présentant une pelade limitée, bien que les résultats puissent être inférieurs au traitement intra lésionnel. Les données des études de ce traitement sur le cuir chevelu ont confirmé que la repousse résultait d'effets locaux et non systémiques du médicament.

Dans notre étude, nous avons constaté que ce traitement pouvait constituer une monothérapie efficace contre les pelades avec une atteinte du scalp inférieure à 50 %. En effet, 11 patients avec une alopécie inférieure à 40 %, ont bénéficié de ce traitement (seul ou en associé au

minoxidil), et une réponse favorable était observée au bout de 3 mois chez 9 d’entre eux, soit

82 % de ces patients. Cette méthode de traitement a été évaluée chez 34 patients atteints de pelade modérée à sévère inclus dans un essai randomisé, à double insu et contrôlé par placebo, sur une durée de 24 semaines. Après 12 semaines, une meilleure repousse des cheveux a été notée chez 89% des patients traités avec de la mousse de clobétasol par rapport à 11% des patients traités avec un placebo(102). Le résultat obtenu pour d’autres auteurs n’est pas statistiquement significatif, d’autant plus qu’un défaut de pénétration des principes actifs jusqu’au bulbe pileux participerait à l’échec des dermocorticoïdes, d’où l’intérêt de leur utilisation sous occlusion.

Les effets indésirables des corticostéroïdes topiques comprennent de légères démangeaisons, une sensation de brûlure, une éruption acnéiforme du visage, observée chez 2 des patients de notre série, une télangiectasie et une atrophie cutanée. Compte tenu du faible niveau de risque, les dermocorticoïdes restent un traitement de choix chez les enfants et dans les pelades mineures 55(103). Cependant, l’application de dermocorticoïdes sur de grandes surfaces expose aux nombreux effets secondaires de la corticothérapie systémique, comme le diabète cortico-induit, la cataracte ou encore l’hypokaliémie, d’où leur indication limitée en cas de pelade étendue. Aussi, il est à noter qu’au Maroc, il existe une large automédication des patients par les dermocorticoïdes, ce qui les expose à un mésusage de ce traitement.

 Injections intra lésionnelles :

Les corticostéroïdes intra lésionnels sont considérés comme le traitement de première intention pour les pelades limitées, du fait des injections intradermiques multiples à 1 cm d’intervalle au niveau du scalp, toutes les 4 à 6 semaines. En monothérapie, ils peuvent s’avérer insuffisants pour les pelades étendus, mais, selon l’expérience des auteurs, ils peuvent être utilisés comme traitement adjuvant au traitement systémique et accélérer les effets des corticostéroïdes oraux.

Divers corticoïdes sont utilisables, comme l’acétonide de triamcinolone (Kenacort *), et plus particulièrement dans notre série, le béthaméthasone dipropionate et phosphate disodique (Diprostène*). Ce dernier est le seul à être disponible au Maroc actuellement.

L’injection mensuelle de Kenacort* chez 62 saoudiens atteints de pelade a montré une repousse complète chez 40 patients (63%) à 4 mois. La repousse était d’autant plus importante que le nombre de lésions était faible (moins de cinq plaques), qu’elles étaient récentes (moins de un mois) et de faible diamètre (moins de 3 cm)(104).

Dans une autre étude sur les pelades sévères, une très intéressante observation était que dans le groupe de répondeurs aux injections de corticoïdes, 5 patients sur 6 avaient un test de traction positif, et 4 sur 6 avaient des cheveux au point d'exclamation à l'examen. Dans le groupe des non-répondeurs, tous avaient un test de traction négatif et un seul avait des signes de cheveux d'exclamation. Puisque que le test de traction positif et les cheveux du point d'exclamation peuvent être considérés comme des indicateurs de l’'inflammation, cela suggère que les patients présentant des signes cliniques d'inflammation active sont de meilleurs candidats pour ce choix thérapeutique(105). Dans notre série, 4 patients avec une alopécie < 40 % et ayant un de ce deux signes cliniques d’inflammation, ont bénéficié d’un premier protocole à base d’injection de corticostéroïdes (diprostène*) en monothérapie. Les résultats étaient décevants : deux patients ont eu une repousse complète de leurs plaques alopéciques traitées, au bout de 3 mois, mais avec apparition de nouvelles plaques ailleurs, un patient a eu une amélioration passagère à court terme suivi d’une rechute, et le troisième a présenté une aggravation de son alopécie.

Les risques essentiels sont localement une atrophie passagère en cupule, l’hypopigmentation du cuir chevelu et ceux d’une corticothérapie générale si les doses cumulées étaient trop importantes. Des précautions doivent être prises avec les injections près des yeux, telles que les sourcils, car il existe un faible risque d'augmentation de la pression intraoculaire, de glaucome et de cataracte. Dans notre série, deux patients ont présenté une atrophie cutanée suite à l’injection intra lésionnelle de corticoïdes. Un autre avait présenté des céphalées suite aux injections, bien que non décrites dans la littérature.

Du fait de ces nombreux effets indésirables, Ustuner et al (106). ont réalisé une étude sur l'efficacité clinique et dermoscopiques ainsi que sur la tolérance des injections d’acétonide de triamcinolone (TA) et de béthaméthasonedipropionate (BD) à différentes dilutions, dans des pelades localisées du scalp et de la barbe. La procédure était la suivant : l’injection intra lésionnelle de BD ou de TA étaient réalisée dans trois dilutions différentes; 1/4, 1/8, 1/12 ainsi qu’un groupe témoin chez qui une solution saline était injectée. Ces injections étaient appliquées au hasard sur un total de 231 plaques de pelade, chez 83 patients différents, comme le montre le tableau suivant.

Tableau 19 Nombre de plaques traitées par groupes : S = solution saline, BD = béthaméthasone dipropionate, TA = acétonide de triamcinolone (106)

Il a été observé que le nombre moyen de séances requises était similaire et significativement plus faible chez le groupe BD ¼ et TA ¼. La dermoscopie a révélé un rythme de repousse des

Figure 51A Injection intra lésionelle de corticoides

B Repousse en « touffe » après 7 semaines

poils terminaux similaires dans les groupes solutions salines, BD ¼ et TA ¼. L’appréciation clinique de la repousse de poils était la même pour les groupes BD ¼ et TA ¼. Cependant, les effets indésirables étaient plus fréquents dans les groupes TA que dans les groupes BD au sixième mois. Ces observations ont mené à la conclusion suivante : la dilution à ¼ du béthaméthasone dipropionate, soit à 1.25 mg/dl, semble être le meilleur protocole de traitement des pelades localisées de l’adulte par injection intra lésionnelle de corticoïdes.

b-Minoxidil :

Le Minoxidil (2,4,-diamino-6-piperidino-pyrimidine-3-oxide) a été initialement développé pour son action vasodilatatrice, comme un traitement antihypertenseur. Son effet indésirable : l’hypertrichose a conduit à l’utiliser sous forme topique comme traitement dans différentes formes d’alopécies (107). Son mode d’action au cours de la pelade reste discuté, bien que son application fut largement utilisée ces quarante dernières années devant différentes alopécies : il permettrait la stimulation de la croissance des cheveux par augmentation du flux sanguin local(108), par effet sur l’angiogenèse grâce à une action sur l’expression du VEGF « Vascular Endothelial Growth Factor »(109) ou encore par intensification de la prolifération cellulaire qui accélèrerait le passage à la phase anagène(110). Son effet sur l’inflammation reste cependant encore inconnu.

En monothérapie, le minoxidil peut être insuffisant pour traiter la pelade. Néanmoins, de nombreuses études suggèrent qu’il stimule la croissance des cheveux chez les patients ayant une pelade en plaques, bien que moins fréquemment dans les formes graves de la maladie. En effet, deux patients de notre série, ayant une pelade de la barbe, avaient été traités par l’application du minoxidil 2 % seul. L’un avait une plaque unique, l’autre en avait plusieurs. Tous deux ont présenté une repousse complète à 6 mois. Une étude avait évalué l'efficacité du minoxidil à 3% par rapport au placebo, pendant 12 semaines, chez 30 patients. Tous les patients présentant une alopécie complète ont présenté une repousse partielle voire nulle, alors 45 % des patients qui avaient une atteinte moins importante du cuir chevelu, avaient une repousse cosmétique(111).

Le minoxidil est principalement utilisé comme un traitement adjuvant aux autres thérapeutiques, et aurait de bon résultat en combinaison avec l’anthraline ou encore les

corticoïdes. Des études comparant différentes concentrations de minoxidil montrent que la concentration à 5 %, en application biquotidienne, sous forme de mousse ou de solution, est la plus efficace(68).

Olsen et al. a découvert que, chez les patients traités par corticothérapie général, ceux qui utilisaient également le minoxidil 2%, maintenaient la repousse des cheveux plus fréquemment que ceux traités avec un placebo(112). Les auteurs recommandent le minodixil 5 % par opposition à des doses plus faibles, car il a été rapporté que des concentrations plus élevées étaient plus efficaces, bien que le risque de croissance des poils sur d'autres parties du corps soit peut-être supérieur à celui des concentrations plus faibles (101).

Le minoxidil est facile d’utilisation, et ses effets secondaires sont rares, marqués surtout par un prurit du cuir chevelu, une dermatite ou une hyperpilosité à distance qui nécessite une diminution des doses. Une tachycardie a aussi été rapportée comme effet secondaire, mais cela est extrêmement rare(101). Dans notre série, aucun patient n’a présenté l’un de ces effets, en dehors d’un cas d’hypertrichose au niveau du dos et de la face, mais suite à une utilisation excessive du produit.

Figure 52 Hypertrichose au niveau du visage chez un patient traité par le minoxidil(113)

c-Immunothérapie de contact :

L’immunothérapie locale est le traitement le plus efficace pour les formes chroniques graves de pelade(114). Elle consiste à stimuler la repousse capillaire par l’induction d’une réaction d’hypersensibilité retardée, en appliquant un allergène de contact, ce qui provoque une dermatite de contact allergique. Le mécanisme d’action reste encore mal connu. Certains ouvrages émettent la théorie d’un recrutement d’une nouvelle population de lymphocytes T en

réaction à cet allergène, qui supprimerait de façon non spécifique la réponse lymphocytaire T médiée contre l’antigène folliculaire. D’autres admettent que l’application répétée de l’allergène créerait une compétition antigénique contre cet antigène supposé qui permettrait la repousse(69). L’allergène en question se doit d’être un puissant allergène, et pour des raisons évidentes, il ne doit pas être retrouvé dans l’environnement domestique ou industriel(115).

Comme tous les autres traitements de la pelade, il s’agit d’un traitement hors AMM. De plus, ils font appels à des agents non pharmaceutiques, puisqu’aucun produit possédant ces formules n’est commercialisé. Trois principaux agents sont utilisés : il s’agit du dinitrochlorobenzène (DNCB), actuellement abandonné pour ses effets mutagènes, de la diphénylcyclopropénone ou diphéncyprone (DCP ou DPCP), de l’acide squarique dibutylester (SADBE). Le diphénylcyclopropenone (DPCP) est l’agent le plus souvent utilisé en France,

tandis que dans les pays anglo-saxons, c’est l’acide squarique dibutylester (SADBE) qui est le plus utilisé.

Le traitement au DPC débute par une sensibilisation au préalable du patient par application d’une solution à 2 % de DCP sur une zone limitée du bras ou du crâne. Deux semaines après, lorsque l’allergie est avérée, les applications hebdomadaires débutent sur la moitié du scalp. Les concentrations sont progressivement augmentées, allant de 0,0001 % à 2 %, jusqu’à l’obtention d’un léger érythème et d’un prurit modéré, entre 24 et 36 heures après l’application. Une fois la concentration optimale déterminée, le traitement sera poursuivi par des applications hebdomadaires à cette dose, en milieu médicalisé. Le traitement des deux côtés est recommandé seulement après l’obtention d’une repousse des cheveux sur le côté traité(103). Si la dose n'est pas réduite progressivement, un risque plus élevé de rechute après l'arrêt du DPC peut être observé.

Une étude récente a examiné 20 ans d’expérience dans l’utilisation du DPC dans la pelade, et a révélé un taux de réponse global de 72,2% Durdu et al. (116), a indiqué que l’association d’anthraline (0,5 à 1,0%), qui provoque une dermatite irritante, pourrait renforcer l’efficacité du DPC. Cette étude comprenait 74 patients résistant au traitement habituel, dont 47 ont été traités avec une association de DPC et d'anthraline. La thérapie combinée s'est avérée plus efficace (88% des patients avaient une repousse de 50% contre 54,5% pour le DPC seul), avec

semaines) et une repousse meilleure des cils, des sourcils et de la barbes dans le groupe qui avait reçu l’association. Aucune différence significative dans les taux de rechute entre les 2 groupes n'a été identifiée

La DCP n’est pas retrouvée au niveau systémique ni urinaire. Le caractère potentiellement photomutagène de ce produit impose une protection solaire au cours du traitement. Les effets secondaires sont nombreux et essentiellement locaux a type de : eczéma excessif localement ou à distance, prurit diffus, adénopathies satellites, hyperpigmentation parfois en « confetti », mais aussi dépigmentation, voire vitiligo(103).

Dans notre série, l’immunothérapie de contact n’a pas été de mise vue sa non disponibilité.

d-Analogues de prostaglandines

Les analogues de prostaglandines (bimatoprost, latanoprost) sont utilisés par voie locale, sous forme de collyre, pour réduire la pression intraoculaire notamment chez des patients atteints d’un glaucome à angle ouvert. Ils sont connus pour leur effet trichogène local. Ainsi, une étude randomisée et contrôlée a été menée chez onze patients afin d’évaluer leur potentiel d’action dans la pelade des cils pour laquelle aucun traitement spécifique n’est disponible. Cependant, sur ces onze patients ayant plus de 50% de perte bilatérale des cils, aucune repousse appréciable n’a été obtenue que ce soit avec le latanoprost ou le bimatoprost(117). Nous avons proposé l’application de latanoprost (Xalatan*), à 3 patients qui avaient une dépilation des cils. Un seul avait présenté une repousse. Un autre patient avait présenté un érythème palpébral suite à l’application du produit.

Plus récemment, le bimatoprost a été étudié comme traitement au niveau du cuir chevelu. Les patients avec une pelade en plaques et ayant appliqué une solution de bimatoprost à 0,03% deux fois par jour pendant 3 mois ont présenté une repousse des cheveux plus importante que ceux traités par corticostéroïdes topiques. De plus, aucun effet secondaire n'a été signalé chez les patients traités au bimatoprost. Les rechutes et la résistance au traitement ont été observées respectivement chez 4 et 17 % des patients, ce qui était également significativement moins qu'avec un traitement par corticostéroïdes topiques. Des résultats similaires ont été observés dans une étude de cas pédiatrique dans laquelle des patients atteints de pelades récalcitrantes au traitement de première intention ont répondu au bimatoprost à 0,03% deux fois par jour,

avec une repousse complète 7 mois après le début du traitement. Dans l’ensemble, il a été suggéré d’utiliser le bimatoprost deux fois par jour comme traitement de première intention des pelades en plaques chez les adultes et les enfants pendant 3 mois (118).

e-Anthraline ou Dithranol :

Traitement ancien du psoriasis, l’anthraline a été proposé du fait de son caractère irritant et