DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

Bien que le diagnostic de la pelade soit en général facile, grâce à des critères anamnestiques et cliniques, le problème de diagnostics différentiels peut être posé dans bien des situations, et en particulier devant d’autres pathologies entrainant une alopécie diffuse, circonscrite et surtout non cicatriciel. Ces dernières doivent en effet être reconnues. Voici une liste non exhaustive, des alopécies pouvant prêter à confusion avec la pelade :

a-Les alopécies non cicatricielles :  Alopécies circonscrites :

• La trichotillomanie est un des principaux diagnostics différentiels de la pelade, d’autant plus que des cheveux en points d’exclamation peuvent y être retrouvés(69). Il s’agit d’un trouble du comportement de type obsessionnel compulsif, où le patient a un désir intense et irrésistible de s’arracher les cheveux. Elle peut être différenciée de la pelade par sa forme atypique, ses contours irréguliers, sa topographie (zone d’accès facile, généralement du côté dominant du patient). La présence de cheveux cassés avec des longueurs différentes donnent aux lésions une texture rugueuse à la différence de la surface lisse d’une plaque de pelade. Le patient admet rarement l’origine de cette alopécie, d’autant plus que l’acte est parfois inconscient, ce qui complique le diagnostic.(38)

• Devant une plaque alopécique - surtout chez les enfants – il faut toujours penser à l’infection mycosique. Classiquement, les teignes tondantes sont marquées par des plages d'inflammation,

• Devant une plaque alopécique –surtout chez les enfants – il faut toujours penser à l’infection mycosique. Classiquement, les teignes tondantes sont marquées par des plages d’inflammation, suppurantes, mais dans certains cas l'inflammation est discrète, auquel cas, la nécessité de réaliser un prélèvement mycologique est requise

(92). La dermoscopie met en évidence des squames qui peuvent être discrètes cliniquement, ainsi que des cheveux en « zig-zag », enroulés ou encore en code-barres.

Figure 46 Aspects clinique (A) et dermoscopiques (B) d’une patiente atteinte de trichotillomanie, en dermoscopie on note : des cheveux en arobase (flèche bleue), des cheveux cassés à hauteurs

différentes (flèches rouges), des croûtes hémorragiques (cercle)– Séries de photographies du service de Dermatologie du CHU Ibn Sina -

Figure 47 Aspects clinique d’une plaque alopécique en cas de teigne tondante – Séries de photographies du service de Dermatologie du CHU Ibn Sina -

• Les autres types d’alopécies non cicatricielles circonscrites, posent généralement moins de problèmes de diagnostic :

- L’alopécie par traction est une alopécie traumatique par application de forces de tiraillement sur les cheveux. Elle se différencie de la pelade, par une topographie habituellement bilatérale et symétrique. Ces traumatismes résultent de pratique de coiffures culturelles, sociales et cosmétiques(93).

- L’alopécie androgénétique, surtout féminine, peut prêter à confusion. Sa topographie spécifique, ainsi que le test de traction, habituellement négatif, redresse le diagnostic(94)

- L’alopécie syphilitique dite « symptomatique » est associée à une lésion cutanée de syphilis secondaire, située sur le cuir chevelu. L’alopécie syphilitique dite « essentielle » apparaît sur un scalp d’allure saine. Dans ce cas, elle peut être identifiée par son aspect en petites plaques partiellement dénudées, irrégulièrement distribuées et prédominant sur le pourtour du cuir chevelu. Plus rarement, il peut s’agir d’une alopécie de type diffuse. Le diagnostic est confirmé par une sérologie syphilitique.

 Alopécies diffuses :

télogène et l’effluvium anagène. Dans les deux cas, le signe de traction est franchement positif sur plusieurs régions du cuir chevelu. Pour l’effluvium télogène, il s’agit d’un trouble du cycle du follicule capillaire, habituellement aigu, faisant suite à un événement déclenchant (accouchement, carence martiale, régime amaigrissant, fièvre élevée, hospitalisation, stress psychologique...) qui précipite le passage du follicule de la phase anagène (croissance) à la phase catagène (involution) puis télogène (repos). Il s’ensuit une chute des cheveux concernés deux à cinq mois après l’événement. Ce type d’alopécie peut être confondu avec la pelade de type diffuse.

L’effluvium anagène est dû à une altération du follicule anagène qui conduit à la chute du cheveu. Il peut être provoqué par une chimiothérapie cytotoxique ou certains toxiques comme les métaux lourds. La chute des cheveux survient immédiatement ou après quelques semaines suivant le facteur déclenchant et ne pose aucun problème de diagnostic (38).

De mécanisme inconnu, le syndrome du cheveu anagène, occasionne, chez l’enfant, une dépilation facile et indolore de mèches de cheveux créant des plaques rapidement résolutives. L’alopécie peut être diffuse ou en plaques. Les cheveux sont fins, ternes, secs et difficilement coiffables. Le cuir chevelu est sain, il n’existe pas d’anomalies ectodermiques associées. Le test de traction est positif de façon diffuse. Le trichogramme visualise presque 100 % de cheveux anagènes, dépourvus de gaines à la racine et avec un aspect tordu du bulbe caractéristique(38).

b-Les alopécies cicatricielles :

Toutes les alopécies pseudopeladiques, surtout à leur début, peuvent prêter à confusion. Elles seront notamment différenciées par l’aspect lisse, atrophique sans orifice pilaire, une inflammation préalable, voire par la biopsie. Les principales étiologies sont le lupus érythémateux chronique, le lichen plan, la pseudo-pelade de Brocq, les radiodermites, les cicatrices (notamment de folliculites sévères, de teigne faviques, de brûlures).

Figure 48 Aspects cliniques d’une alopécie chez une patiente atteinte de lupus érythémateux chronique – Séries de photographies du service de Dermatologie du CHU Ibn Sina -

Figure 49 Aspect clinique d’une alopécie occipitale chez un patient atteint de folliculite chéloïdienne de la nuque – Séries de photographies du service de Dermatologie du CHU Ibn