P RESENTATION DE L ’E TUDE Q UALITATIVE
A. P RINCIPE DE LA METHODE QUALITATIVE
1. Par groupe
La présentation des résultats de l’analyse verticale par groupe a pour objectif de retranscrire les dynamiques propres à chaque groupe. Nous avons tenté de mettre en évidence l’enchaînement des échanges, tout en respectant la présentation des réponses selon l’ordre des questions de l’agenda pour un maximum de clarté.
Nous avons sélectionné pour cette partie les réponses présentant un intérêt particulier pour ce type de présentation.
Les réponses non retranscrites dans cette partie, le sont dans la présentation suivante des résultats par groupes.
a) Premier groupe : pauvreté n’est pas précarité 1) Caractéristiques du groupe
Ce premier groupe se compose de cinq médecins dont trois femmes et deux hommes, du secteur de Nancy et son agglomération, ayant l’habitude de se réunir en groupes de pairs de façon mensuelle. Ils ont accepté de consacrer l’une de ces réunions à notre sujet de recherche. Ce sera le seul groupe interrogé à majorité féminine.
Parmi les intervenants, on note deux médecins (M1 et M4, respectivement homme et femme) « spécialisés » dans l’accueil d’un public socialement précaire. Ils sont associés au sein d’un cabinet situé en zone urbaine sensible. Pour les autres :
M2, médecin homme, exerce dans une zone semi-rurale et se trouve quelquefois confronté à ce qu’il désigne comme des patients précaires.
M3, médecin femme, exerce également en zone semi-rurale, mais dans un secteur favorisé et ne voit que très peu de situations difficiles.
M5, médecin femme, exerce dans un secteur urbain où elle ne voit que peu de patients qu’elle considère comme précaires.
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Le modérateur pour ce premier groupe est Nicolas FLYE SAINTE MARIE, économiste de profession.
Isabelle QUERRIOUX est co-animatrice et Cécile FLYE SAINTE MARIE joue le rôle d’observateur.
2) Dynamique de groupe
Tous les médecins s’expriment de façon inégale, mais le temps de parole est régulièrement partagé. M1 et M4, qui ont déjà eu l’occasion par leur pratique quotidienne de réfléchir à cette question, dominent les prises de parole.
M2 présente une expérience assez amère de ses contacts avec les patients précaires. Il évoque plusieurs situations aux cours desquelles il a consacré beaucoup d’énergie à essayer d’aider ces patients, sans forcément obtenir de résultats et sans reconnaissance de la part des patients, avec souvent le sentiment que l’on a abusé de sa bonne volonté.
M3 et M5 sont plus en retrait, mais prennent tout de même régulièrement la parole.
Dans l’ensemble, il y a peu d’exemples concrets de l’exercice quotidien. Les échanges sont plutôt centrés sur des problématiques d’ordre politique, sans toujours parvenir à préciser l’aspect pratique des difficultés.
3) Les réponses par question
Définition de la précarité
On rappelle que dans ce premier groupe, la première question posée par le modérateur interrogeait directement les médecins sur ce que représente la précarité pour eux, ce que cela évoque.
La représentation de la précarité est tout d’abord financière pour M5, qui demande s’il faut distinguer « précarité de pauvreté » mais continue en expliquant que selon elle, c’est de toute façon une situation d’origine multifactorielle, avec une dimension « économique, médicale,
personnelle et intellectuelle ».
Pour M3 et M4, la précarité se définit par le « non-accès » aux soins, mais aussi par exemple le « non-accès » à la culture, à une bonne alimentation, à tout ce qui, dans nos sociétés
« devrait être normalement accessible à tout le monde ».
M4 est impliquée dans la vie politique de sa commune. Elle parle d’une « désorganisation
complète des soins », en rapport avec un nombre trop important de spécialistes par rapport
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en plus dictée par des objectifs d’ordre économique autant en milieu hospitalier qu’en exercice libéral.
M2 évoque la précarité par ses contacts avec les patients bénéficiaires de la CMU, et l’amertume déjà évoquée dans le paragraphe d’introduction du groupe. Il explique que pour lui, certains patients sont en situation précaire par « manque de volonté » ou une certaine « négligence », que « ce n’est pas qu’une question financière ».
Enfin M1, qui travaille en association avec M4, ainsi qu’à l’UMS en vacations hebdomadaires, donne la définition selon lui de l’OMS de la précarité : « l’impossibilité ou la
grande difficulté d’accès à une ressource quelle qu’elle soit », ce qui englobe un ensemble
très divers de phénomènes. Il précise encore que par conséquent « soigner quelqu’un de
pauvre, c’est possible, par contre soigner quelqu’un de précaire, il arrivera un moment où on va se heurter à une porte fermée » et il va falloir faire beaucoup d’efforts pour lever
l’obstacle.
Les principales difficultés ressenties
M1 poursuit en expliquant que l’une des principales caractéristiques d’un patient en situation de précarité quelle qu’elle soit, est qu’il nécessite un « accompagnement » particulier de la
part du médecin, même si très souvent celui-ci va se trouver confronté à de grosses difficultés de communication face à un patient qui n’est pas ou plus demandeur de soins (confirmé par M4).
Il fait également remarquer que par la suite, lorsque l’on aura réussi à établir une relation de confiance avec ce patient, l’avalanche de problèmes à résoudre peut décourager le médecin qui doit savoir « hiérarchiser » les urgences et envisager sereinement ce qu’il est réaliste de vouloir régler en priorité.
M5 soulève également cette nécessité de hiérarchiser les problèmes – « c’est un puits sans
fond », « chronophage », associée à un sentiment de solitude du médecin généraliste. M4
répond que la prise en charge d’un patient précaire est effectivement chronophage mais que ces patients ne représentent souvent qu’une petite partie de la patientèle du médecin généraliste.
M2 reprend au cours de la séance plusieurs exemples de patients en difficulté principalement financière, qui lui ont surtout laissé l’impression de ne pas vouloir faire d’effort pour accéder
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à une meilleure situation. Et pour reprendre sur le problème du non-accès à la culture évoqué par M4 en début d’entretien, il donne en exemple cette famille pour laquelle il avait obtenu, via sa femme bibliothécaire, un accès gratuit pour les enfants à la bibliothèque : « ils ne sont jamais venus chercher autre chose que des DVDs, ils n’ont jamais pris un bouquin, c’est dommage, c’est aussi un refus.» La même famille ne lui payait pas ses visites et venait même
lui demander à manger, et pourtant quand il se rendait chez eux, il y voyait « la dernière console ».
M1 répond à cela en expliquant qu’effectivement, on peut se trouver confronté à une sorte de pauvreté socioculturelle et intellectuelle associée aux difficultés financières, dans des milieux qui sont la cible principale des masses média, faces auxquels ils n’ont pas de recul.
M4 poursuit en précisant que ces mêmes populations sont aussi celles qui consomment les produits de basse qualité des supermarchés, dont les autres ne voudraient pas.
Elle explique que les médecins ont souvent l’impression de se faire plus déranger la nuit notamment, pour des motifs « superflus » par des patients bénéficiant de soins gratuits par la CMU. En réalité, toujours selon ce médecin, une étude menée par la sécurité sociale a démontré que les patients CMU n’étaient pas plus consommateurs de soins que les autres. M2 parle également d’autres patients qu’il a soignés gratuitement alors qu’ils n’étaient pas bénéficiaires de la CMU, et avec lesquels il a eu le sentiment d’« être mangé ».
M4 répond en disant qu’elle ne fait jamais d’actes gratuits, même si en théorie elle serait pour
« la gratuité des soins ». Elle argumente en expliquant que nous évoluons dans un système où
les soins ne sont pas gratuits, et que c’est la norme de payer lorsque l’on va chez le médecin. Il en va aussi de la dignité des patients qui préfèrent souvent être capables de payer « comme
tout le monde ». Un acte gratuit peut de plus parfois donner au patient le sentiment d’une
moindre qualité de l’acte.
Les structures relais
M4 mentionne rapidement l’intérêt d’avoir ce qu’elle appelle un « carnet d’adresses » acquis au fil des années, c’est-à-dire une liste de spécialistes exerçant en secteur 1 (sans dépassement d’honoraires) et auxquels elle fait confiance pour prodiguer la même qualité de soins à tous les patients, notamment à ceux bénéficiant de la CMU.
M1 l’approuve et rebondit sur l’intérêt du travail en réseau multidisciplinaire où chaque corps de métier apporte sa « compétence spécifique pour traiter un aspect du problème ».
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Les autres structures relais citées par l’ensemble du groupe seront abordées dans le chapitre des résultats par thème.
Les propositions d’amélioration
Comme nous l’avons précédemment précisé, ce groupe comprend deux médecins très impliqués dans la problématique de la prise en charge des patients en situation de précarité sociale, dont une est active au niveau du conseil municipal de sa commune.
Les médecins de ce groupe évoquent principalement des problématiques d’ordre politique. Ils expliquent qu’ils font déjà leur maximum à leur niveau, mais qu’on ne fait pas de miracle avec des moyens si limités.
Une proposition plus concrète est amenée par M4 qui suggère des rencontres organisées entre médecins généralistes et intervenants sociaux, expliquant qu’il est plus aisé de solliciter dans sa pratique quotidienne des personnes que l’on aura déjà rencontrées au moins une fois. M1 propose une facilitation de l’accès aux transports en communs qui, s’ils étaient gratuits, pourraient permettre un meilleur accès aux spécialistes et examens complémentaires.
b) Deuxième groupe : précarité définie au travers des catégorisations de personnes 1) Caractéristiques du groupe
Ce groupe se constitue de cinq médecins remplaçants, dont quatre hommes et une femme. Tous jeunes médecins, leur expérience professionnelle varie de un à dix ans. Pour la majorité d’entre eux, elle est de deux ans. Les participants masculins se connaissent bien, ayant l’habitude de se côtoyer dans un cadre amical ou de l’association REAGJIR/ALOPRO. La jeune femme a été rencontrée au cours d’un remplacement et a accepté notre invitation. Nous remercions chacun des participants qui ont tous fait de gros efforts d’organisation personnelle pour pouvoir se joindre à nous (jeunes parents avec garde d’enfants à prévoir ou longue distance parcourue depuis leur lieu de vie).
Les participants :
M1 à M4 sont tous médecins hommes avec des activités de remplacements sur des secteurs variés de l’ensemble du département (urbain, semi-rural ou rural).
M3 remplace surtout en secteur très rural, ainsi qu'avec SOS médecins.
M4 remplace beaucoup en milieu rural ou semi-rural, ainsi qu'en centre-ville dans un cabinet où il voit beaucoup de toxicomanes. M1 a remplacé aussi dans ce dernier cabinet.
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M5 médecin femme, plus expérimentée, exerce habituellement dans un cabinet de groupe en zone urbaine sensible de l’agglomération nancéienne.
Le modérateur lors de cette deuxième séance est Thomas QUERRIOUX, ingénieur de formation.
Cécile FLYE SAINTE MARIE co-anime, et Isabelle QUERRIOUX est l’observateur.
2) Dynamique de groupe
Tous les participants s’expriment librement et de façon équilibrée. L’ambiance est conviviale et décontractée. Les échanges sont rapides et denses.
Ce groupe est le seul à évoquer la précarité de certains patients âgés en institution, ainsi que les difficultés de communication ville-hôpital.
3) Les réponses par question
Définition de la précarité
Pour ce groupe, comme nous l'avons déjà signalé, la formulation de la question sur les représentations a changé, le modérateur leur demande de commencer par des exemples concrets de situations où ils pensent avoir été face à un patient précaire.
M1 commence en demandant ce que nous entendons par « précarité ». M5 lui répond que justement, ce qui est intéressant est que chacun y apporte sa définition.
M2 évoque en premier lieu les toxicomanes, qui selon lui, sont rapidement désocialisés. M5 réagit immédiatement en disant que pour elle, les toxicomanes ne sont pas nécessairement précaires. Ceux qui se retrouvent marginalisés le sont mais ils ne représentant qu'une petite partie de cette population.
Elle définit la précarité par la « précarité d'emploi ou de logement » avant tout. Elle cite en exemple les patients sans-domicile-fixe (SDF), qui ne peuvent plus avoir accès aux soins comme les autres.
M3 reprend sur les patients en difficultés sociales ; il ne voit quasiment pas de SDF en cabinet, et les personnes en difficultés un peu moindres bénéficient de la CMU, ce qui leur permet l'accès aux soins.
Il mentionne ensuite les gens du voyage, car il en a récemment reçu au cours d'une après-midi où ils sont venus en nombre sans rendez-vous. Il explique que certains médecins les
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considèrent comme précaires, mais selon lui ils avaient tous la CMU. Peut-on donc vraiment considérer que leur situation est précaire ? Il remarque qu'il y en a toujours au moins un dans le groupe qui n'a pas de couverture sociale, mais il utilise des prescriptions faites pour ceux qui sont couverts.
M5 ne les aurait pas classés comme précaires non plus. Elle a cependant elle-même déjà eu affaire à des patients sans ou en rupture de droits à la sécurité sociale pour diverses raisons, et a comme d'autres, même si cela est très rare, déjà fait passer la consultation sur la carte de l'accompagnant.
M1 revient sur les toxicomanes en faisant remarquer que pour lui, ils cumulent assez vite plusieurs formes de précarité (familiale, professionnelle et santé). Il estime que les toxicomanes insérés sont minoritaires.
M5 reprend la parole pour évoquer un exemple de précarité qui concerne des personnes âgées vivant dans un logement en état d'extrême insalubrité, sans que cela ne soit dû à des raisons financières.
M2 rebondit en expliquant que pour lui, c'est une situation de précarité d'origine psychiatrique.
M5 n'est pas d'accord, « c'est un choix de vie ».
M4 définit lui un patient précaire comme « un patient en danger ». Le danger peut-être
financier, mais aussi « socioprofessionnel » ou « judiciaire ».
Les principales difficultés ressenties
M3 évoque en premier lieu les difficultés qu'il peut rencontrer dans la prise en charge de certaines personnes âgées en situation de précarité financière.
Il donne l'exemple d'un patient âgé dont la femme était en maison de retraite, pour laquelle il payait déjà au moins 1500 euros/mois. Ses revenus le plaçaient juste au-dessus du seuil CMU. Il n'avait pas assez d'argent pour payer une mutuelle. M3 a dû faire une sélection dans ses médicaments pour ne garder que les « indispensables », les franchises médicales ajoutant aux difficultés du patient. Le médecin a également décidé de ne compter les visites de sa femme à la maison de retraite que comme des consultations simples pour réduire encore les frais non remboursés.
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M4 mentionne les problèmes rencontrés dans la prise en charge des toxicomanes. Il parle d'une consultation avec un patient toxicomane qu'il connaissait déjà, venu le voir une fois en état d'intoxication aiguë et face auquel il s'est senti « démuni ».Il n'a pas su quoi faire pour lui
venir en aide.
M3 souhaite également évoquer le problème du manque cruel de lits d'hospitalisation, notamment en psychiatrie. Ce problème semble moins marqué en milieu rural qu'à Nancy. M4 envoie ses patients aux urgences ou appelle le SAMU lorsqu'il s'agit d'un problème médical, mais il précise que cela arrive rarement.
M3 poursuit sur une des conséquences constatées du manque de lits hospitaliers : la présence dans les moyens séjours, notamment en milieu semi-rural ou rural, de patients mal stabilisés cliniquement pour lesquels le médecin généraliste a beaucoup de mal à assurer un suivi satisfaisant.
M4 et M5 ont été eux aussi confrontés au problème lors de leurs remplacements et déplorent le manque de moyens matériels et humains dans ces structures où les patients se retrouvent précaires par leur état de santé. Ils ont le sentiment que la communication ville-hôpital est très insuffisante.
M1 et M2 approuvent.
Lors d'un échange sur les rapports avec les intervenants sociaux, M1, M2 et M4 soulignent la difficulté qu'il y a à définir le rôle du médecin généraliste dans la prise en charge sociale. M1 pense que « les limites ne sont pas définies, ce sont les limites qu'on se pose ».
Pour M3, la formation au cours de nos études médicales ne se concentre que sur la prise en charge de problèmes médicaux, le reste doit s'apprendre sur le terrain. M2 approuve en citant
« la phrase préférée de l'hôpital : « tu renvoies ça au médecin traitant! » »
Les migrants sont évoqués par M2, M3 et M5 surtout par le problème de la barrière linguistique et culturelle. M5 explique que l'on trouve facilement un traducteur en s'adressant à la mairie, si le patient n'est pas déjà accompagné de quelqu'un qui parle français, ce qui est le plus souvent le cas.
Ceux sans couverture sociale sont rarement vus au cabinet.
M4 cite également des difficultés qu'il a pu ressentir face à des patients victimes de violences dans leur pays, et présentant un syndrome de stress post-traumatique face auquel il n'a pas su quoi faire. M5 s'est également trouvée confrontée à cette situation et a orienté le patient vers
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un psychiatre spécialisé. M4 explique qu’il a découvert depuis qu'il existait un petit guide permettant de mieux comprendre ce syndrome et donnant quelques numéros de téléphone que l’on peut appeler.
Les structures relais
M4 explique que dès qu'il est face à un patient en difficultés financières, il appelle le centre médico-social (CMS) de secteur ou le Conseil Général directement, et obtient la plupart du temps une réponse adaptée.
Il remarque cependant que nombre de ses confrères sont mal informés sur le rôle des services sociaux et les recours existants.
M2 acquiesce mais précise, en accord avec M5, que le problème est souvent plus un manque de temps à consacrer à ce type de démarches qu'une mauvaise volonté ou une incompétence. Il explique également qu'en tant que remplaçant, quand on ne connaît pas les patients et leurs dossiers, le manque de temps est encore plus marqué.
M5 essaye, quand elle peut, de contacter la famille du patient concerné pour tenter de faire avancer les démarches et elle obtient souvent de bons résultats.
Elle évoque aussi le SAMU social qui pour elle, dans un cas très précis, a pu venir prendre en charge son patient.
M4 donne encore un exemple où il a contacté la PMI pour une jeune mère en détresse. Celle-ci a répondu, mais ne pouvait gérer le problème en urgence. Il s'est donc adressé au service de pédiatrie de l'hôpital, où il avait des contacts, qui a organisé une hospitalisation. La PMI a assuré le relais à la sortie.
Il mentionne enfin l'existence d'une astreinte de nuit et de weekend par une assistante sociale sur le secteur de Verdun, mais spécifique au problème de placement d'enfants en urgence. M3 revient lui sur le problème des heures ouvrables ; il a souvent affaire à des situations difficiles au cours des gardes et il lui est impossible à ces heures-là de solliciter de l'aide. Il ajoute que bien souvent les familles sont déjà suivies par les services sociaux et qu'il ne voit parfois simplement pas de solution à des situations « inextricables ».
M5 évoque enfin l’association Médecins du Monde à qui elle a voulu plusieurs fois adresser des patients sans couverture sociale. Elle précise cependant qu’elle ne l’a pas encore fait car
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elle ne connaît pas bien leur fonctionnement et n’a pas pu encore prendre contact avec eux.
Les besoins et propositions d’amélioration
La formulation de cette question a également changé depuis le premier entretien, puisqu'elle est abordée sous la notion de « besoins » - « Quels sont les besoins des médecins pour