La précarité professionnelle Tableau 1
Evolution du taux de chômage
En 2009, 3.3 millions de personnes perçoivent une aide sociale versée par leur département. Parmi celles-ci, 2.7 millions sont bénéficiaires de l’aide sociale à l’insertion (RSA socle) et des aides aux personnes âgées (APA, ou aide sociale pour l’accueil en établissement) (8). Les catégories de personnes les plus fréquemment désignées comme étant plus à risque de précarité sont : les gens du voyage, les jeunes, les familles monoparentales et les personnes âgées isolées, les migrants, les anciens détenus récemment sortis de prison (4).
Les jeunes de 18 à 29 ans sont les plus touchés par la pauvreté, selon une enquête de l’INSEE réalisée en 2008 (9).
B. S
ANTE ET PRECARITE:
LES INEGALITES SOCIALES DE SANTELa précarité constitue une source d’inégalité face à la santé. Ces inégalités de santé concernent principalement : l’accès aux soins, l’utilisation du système de soins et la qualité des soins (manque d’information et d’éducation, représentation et place de la santé…).
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L’état de santé de la population dans son ensemble s’est amélioré dans les dernières décennies.
L’espérance de vie est en constante amélioration, ainsi que l’espérance de vie sans incapacité. L’état de santé individuel, quelle que soit l’origine ou l’appartenance sociale, ne bénéficie en revanche, pas de la même évolution ; les progrès ne profitent pas de la même manière à tous et les inégalités sociales de santé se creusent.
Le gradient d’espérance de vie selon les catégories socioprofessionnelles en témoigne. Selon une étude publiée par l’INSEE en 2005, il existe une différence de 7 ans à 35 ans entre ouvriers et cadres supérieurs (10). On remarque cependant que cette différence qui a progressé pour les hommes entre le début des années quatre-vingts, et la fin des années quatre-vingt-dix, est restée stable à 3 ans pour les femmes.
Les auteurs expliquent ces différences de mortalité entre les catégories socioprofessionnelles (selon le sexe), par le cumul de différents facteurs notamment liés aux conditions de travail (rythmes décalés, risques d’accident de travail, exposition à des toxiques, etc.) et aux modes de vie (recours aux soins retardé, consommation de tabac et d’alcool, alimentation déséquilibrée).
Espérance de vie des hommes et des femmes à 35 ans, par périodes et catégorie socio professionnelle (en années)
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L’espérance de vie des personnes sans domicile fixe serait de 45 ans d’après les quelques données disponibles (11) .
La surcharge pondérale constitue un miroir des inégalités sociales dès le plus jeune âge. Selon des données recueillies de 2005-2006 et parues dans le BEH en 2011 (12), 13,9% des enfants de 6 ans dont le père est issu de la catégorie socioprofessionnelle « ouvrier » présentent une surcharge pondérale et 4,3% une obésité, contre respectivement, 8,6% et 1,2% des enfants de 6 ans dont le père est « cadre ».
Les inégalités sociales de santé concernent non seulement l’espérance de vie, mais également toutes les dimensions de la Santé. Il en découle de plus des inégalités dans la qualité de vie. Le gradient d’inégalités suit de façon continue le gradient des divers indicateurs socio-économiques, culturels, environnementaux et le niveau d’étude. On le retrouve également pour la quasi-totalité des facteurs de risque et des pathologies (13).
1. Trois grandes familles de déterminants selon le rapport du Haut Conseil
Santé Publique (HCSP) de 2009
Le rapport du HCSP paru en décembre 2009 évoque le rôle de déterminants multiples participant à la genèse des inégalités sociales de santé (13).
a) Les déterminants socio-économiques
Selon ce rapport, les causes à l’origine des inégalités de santé sont à rechercher dans de nombreux autres domaines que celui de la santé.
Ainsi l’accès à l’éducation, le niveau de revenu, les conditions de vie dans l’enfance, l’accès à l’emploi, les conditions de travail, les conditions de vie et d’environnement, ainsi que l’intégration sociale, sont autant de facteurs qui paraissent influencer les modes de vie et les comportements de santé et indirectement l’état de santé.
b) Les comportements
On distingue dans le rapport : « les causes proximales, les comportements des individus, des causes fondamentales, le contexte favorisant ou non dans lequel ces comportements s’insèrent. Cette approche souligne le caractère social et pas seulement individuel des comportements de santé ».
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professionnelles dans l’augmentation des cancers du poumon et des voies aéro-digestives supérieures, ou de celui des comportements alimentaires dans celle de l’obésité, sont développés. On comprend l’intrication de phénomènes complexes où il faut prendre en considération d’autres paramètres déterminants comme les législations sur les messages publicitaires, les prix de ventes du tabac et de l’alcool, ou les conditions de vie stressante qui peuvent conduire au tabagisme dans le premier exemple. De même, l’obésité touche plus les enfants d’ouvriers que les enfants de cadres toujours selon ce rapport qui explique : «la
disponibilité et le prix des différents aliments, l’accès à une restauration de type fast-food, la restauration collective, l’industrie agro-alimentaire, les lobbys agro-alimentaires, la possibilité d’exercer une activité physique dans différentes zones sont à cet égard aussi importants à creuser que l’éducation nutritionnelle individuelle. Il s’agit de rendre les choix sains plus faciles ».
c) Le système de soins
Le rapport explique enfin que différentes étapes sont retrouvées dans le processus d’accès aux soins.
« L’accès théorique est assuré par le dispositif d’assurance maladie et ses extensions. Il lève les obstacles financiers et théoriquement permet l’accès aux soins. L’accès réel aux soins qui est l’enjeu véritable, se décompose en deux étapes. Le premier contact avec une structure de soins qui définit l’accès primaire. Ce primo-contact est suivi par une trajectoire complexe, ensemble de processus et de résultats qui constituent l’accès secondaire aux soins. »
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2. Les déterminants selon l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS
L’Organisation Mondiale de la Santé définit également dix déterminants sociaux ayant un impact sur l’état de santé.Déterminants sociaux de la santé selon l’Organisation mondiale de la santé Tableau 3
Sources: Wilkinson R, Marmott MR. Les déterminants sociaux de la santé. Les faits. 2e éd. rév. Organisation mondiale de la santé, Bureau régional de l’Europe, 2004.
On comprend ainsi que les déterminants de l’état de santé d’un individu peuvent être analysés de différentes façons.
Toutes les approches présentent l’individu comme indissociable de son environnement.
3. Le score EPICES
Le score EPICES (Évaluation de la Précarité et des Inégalités de santé pour les CES), conçu par les Centres d’Examens de Santé (CES) est une évaluation individuelle de la précarité et des inégalités de santé (14).
Il permet d’identifier des populations fragilisées socialement ou médicalement, qui échappent aux critères socio-administratifs habituels de repérage de la précarité, tels que chômage, RMI,
CMU ou contrats aidés.
Le score Épices a été construit sur la base des déterminants matériels et sociaux de la précarité. Il est lié aux indicateurs de comportements, non-recours aux soins, santé, diabète et
42 troubles psychologiques.
Il consiste en un questionnaire de 11 questions à réponses binaires (oui/non) permettant d’établir un score allant de 0 à 100. Le seuil de 30 est considéré comme le seuil de précarité.