Chapitre 1. Revue de la littérature relative aux inégalités de recours aux
1.3 Modèles théoriques en rapport avec le recours aux soins
1.3.3 Modèles théoriques socio-psychologiques
• Le Behavioural Model
Le modèle comportemental (Behavioural Model) de l'utilisation des services de santé, de façon générale, a initialement été développé par Andersen (1968) pour permettre de comprendre le recours aux soins par les familles et les individus aux États Unis. Ce modèle était initialement axé sur la famille comme unité d'analyse sous l’hypothèse que les soins médicaux reçus par une personne est fonction des caractéristiques démographiques et socio-économiques de sa famille. Il a ensuite connu une révision par Andersen et Newman (1973) puis par Andersen (1995) et permet de mieux appréhender les déterminants individuels de recours aux soins à travers un enchaînement de trois groupes de facteurs que sont les facteurs prédisposants, favorisants et les besoins. Le modèle comportemental suggère que les comportements sanitaires dépendent de la prédisposition des individus, des facteurs qui facilitent le recours aux soins et de leurs besoins en matière de soins.
Les facteurs dits prédisposants se rapportent aux caractéristiques démographiques (âge, sexe…), à la structure sociale (éducation, profession,
l'appartenance ethnique, réseaux sociaux, interactions sociales…) et les croyances en matière de santé. Les croyances représentent les attitudes, les valeurs et les connaissances que les individus ont des services de santé et qui sont susceptibles d’influencer la perception de leur besoin et de l'utilisation. Les croyances en matière de santé fournissent un moyen d'expliquer comment la structure sociale pourrait influer sur les ressources, les besoins perçus et l'utilisation ultérieure. Si les individus considèrent par exemple que l’utilisation des services peut les aider à recouvrer la bonne santé, cela pourrait susciter une utilisation beaucoup plus rapide.
Toutefois, la disponibilité des ressources en tant que facteurs favorisants est importante aussi bien au niveau des individus que de la communauté pour faciliter l’utilisation des services de santé. Autant le personnel et les centres de santé doivent être disponibles, autant les individus doivent avoir les ressources pour s’y rendre. Ces facteurs facilitants permettent de lever des barrières liées à l’accessibilité géographique et économique.
Enfin, un des facteurs importants du modèle formulé par Andersen a trait aux besoins perçus des personnes en matière de soins de santé moderne. Ces besoins perçus peuvent influer sur le recours aux soins mais leur identification par les femmes ne suffit pas. Encore faudrait-il que les utilisateurs potentiels soient dans une prédisposition qui soit incitative et que les ressources et l’offre soient disponibles pour leur permettre d’exprimer ces besoins à travers une utilisation plus fréquente des services de santé.
Ce cadre général d’utilisation des services de santé a déjà été appliqué spécifiquement aux soins maternels notamment au Guatemala par Glei et al (2003) et dans les contextes du Brésil et de l’Afrique du Sud par Burgard (2004).
Toutefois, ce modèle tient très peu compte du contexte des pays notamment où coexiste des pratiques thérapeutiques modernes et traditionnelles. Ce qui peut modifier considérablement la perception du besoin des individus ou de leurs familles en matière de santé, une des composantes non moins importantes du modèle. Cette diversité de parcours thérapeutiques impose de prendre en compte des caractéristiques de la maladie et de leur signification ainsi que la perception que les individus ont de celle-ci (Kroeger, 1983). Cet aspect absent dans le cadre de Andersen, peut se révéler déterminant dans la perception du degré de risques du non recours aux soins chez les femmes enceintes ou parturientes. La perception que les individus ont de leur santé et de la médecine moderne détermine aussi leurs choix en termes de suivi prénatal ou de l’accouchement.
Par exemple, dans des contextes où la grossesse est perçue comme un processus normal ne nécessitant pas un suivi systématique, la consultation prénatale sera très peu considérée comme un besoin.
Figure 1.3 : Cadre conceptuel du Behavioural Model
Source : Andersen (1995)
• Le Health Belief Model (HBM)
Ce modèle théorique, concernant les aspects socio-psychologiques, considère que toute action en rapport avec le recours aux soins dépend simultanément de trois types de facteurs (Rosenstock, 1966 et 2005 ; Becker et al., 1972)6. Tout d’abord, pour qu’il y ait recours aux soins, l’individu doit avoir la conviction d’être susceptible ou vulnérable à la maladie (perceived susceptibility) ou aux séquelles liées à celle-ci (perceived seriousness). Il s’agit essentiellement de la perception que l’on a de la menace (problème de santé) qui détermine l’utilisation des services. Plus on perçoit la gravité d’une maladie, plus il y aura un recours plus prompt aux soins modernes. Ensuite le risque doit s’accompagner de la conviction de réduire la menace perçue (c’est-à-dire recouvrer la bonne santé) par le recours aux soins (perceived benefits) à un coût subjectivement acceptable. Les coûts se réfèreraient, selon les auteurs, aux obstacles perçus devant être surmontés pour permettre une utilisation des services de santé. Certes les dépenses financières y sont incluses mais ils vont au-delà. Selon cette deuxième dimension du Health Belief Model, l’individu agira par comparaison entre sa perception du bénéfice de demander les soins et les barrières perçues (coûts et autres barrières).
Rosenstock (2005) pense qu’une perception élevée du bénéfice de la guérison conjuguée à un amoindrissement des obstacles perçus facilitent le recours aux
6 Le Health Belief Model a été initialement proposé par Rosenstock en 1996 et 2005. Il a adapté par Becker et ses collaborateurs qui y ont intégré la dimension motivation car selon eux "the original Health Belief Model dealt only with negative aspects of health (i.e., an individual's behavior when threatened by a disease or condition) (Becker et al, 1972 : p 414)" même s’ils pensent par ailleurs qu’il est possible que des motivations positives pour la santé peuvent représenter aussi un comportement de conformité.
soins. Mais, la décision de recourir aux soins est facilitée par des signaux (cues to action), précise-t-il. Et ceux-ci peuvent être internes (maladies d’un membre proche) ou externes (affiches et posters, campagne de sensibilisation dans les médias, etc.) à l’individu.