LE CIRCUIT DE FINANCEMENT DES DISPOSITIFS

 Figure 58 – Évolution de la répartition des dépenses du Fonds de la Complémentaire santé solidaire depuis sa création

 Figure 59 – Évolution de la structure de répartition des dépenses du Fonds de la Complémentaire santé solidaire depuis sa création

Depuis le 1^er janvier 2018, le versement des recettes est opéré selon les modalités définies par la convention signée le 29 novembre 2017 relative à la gestion du compte de suivi financier ouvert par le fonds dans les livres de l’ACOSS (cf. infra).

Les versements sont déterminés par échéancier annuel proposé par le fonds. En application des dispositions de la LFSS 2018 prévoyant l’affectation des recettes en fonction des dépenses, le montant total des acomptes est déter-miné en fonction des dépenses prévisionnelles. Les acomptes sont positionnés quelques jours après les exigibilités relatives aux déclarations TSA, soit les 5 février, 5 mai, 5 août et 5 novembre. À la clôture des comptes, une régula-risation des recettes est opérée afin que les produits de TSA équilibrent strictement les dépenses comptabilisées par le fonds⁵⁵.

1.2.2. Les modalités de prise en charge des dépenses

Le circuit et les modalités de financement des dépenses varient en fonction du dispositif et de l’organisme qui gère la dépense (régime d’assurance maladie ou organisme privé de complémentaire santé).

 Le remboursement des dépenses prises en charge par les régimes obligatoires d’assurance maladie

Concernant les dépenses engagées par les régimes d’assurance maladie au titre de la CMU-C et de la Complémen-taire santé solidaire avec ou sans participation finanncière, elles sont directement remboursées par le fonds selon des dispositions fixées par conventions.

Depuis le 1^er janvier 2013⁵⁶ et jusqu’au troisième trimestre 2019, le Fonds de la Complémentaire santé solidaire a remboursé les dépenses de CMU-C prises en charge par les organismes sur la base des dépenses engagées, dans la limite d’un montant forfaitaire par bénéficiaire.

L’arrêté du 21 décembre 2018 a fixé le forfait CMU-C pour 2019 à 401 euros contre 408 euros en 2018. Pour les trois plus grands régimes (régime général, CNDSSTI, CCMSA), des acomptes trimestriels tenant compte de ce forfait⁵⁷ ont été versés au titre des trois premiers trimestres 2019.

En application des nouvelles modalités de remboursement introduites par la LFSS pour 2019 et précisées par décret du 21 juin 2019⁵⁸, un versement complémentaire à hauteur des dépenses réellement engagées par les régimes⁵⁹ sans application du forfait a été opéré au titre du 4^ème trimestre 2019⁶⁰.

Pour les autres régimes de base (régime des mines, régime des marins, SNCF, RATP, CRPCEN, etc.), un acompte a été versé en juillet 2019 et fera l’objet d’une régularisation en juillet 2020.

55 Les modalités de détermination des versements ont été modifiées par avenant 2019 à la convention 2017. Ces nouvelles moda-lités sont entrées en vigueur en janvier 2020. Depuis cette date, les versements sont opérés à hauteur des besoins du fonds en fonction notamment des dépenses facturées par les régimes d’assurance maladie obligatoire.

56 Avant 2013, le remboursement des dépenses de CMU-C par le fonds s’effectuait sur une base forfaitaire sans prise en compte des dépenses réelles ; les organismes gestionnaires prenaient en charge un éventuel surcoût ou bénéficiaient d’un gain lorsque leurs dépenses étaient inférieures au forfait.

57 Les acomptes ont été calculés sur la base des effectifs estimés transmis par ces régimes et des 9/10^ème du quart du forfait annuel (soit 90,23 € par bénéficiaire sur la base du forfait annuel de 401 € en 2019).

58Décret n° 2019-623 du 21 juin 2019 relatif aux modalités de remboursement des dépenses engagées par les organismes ges-tionnaires pour la mise en œuvre de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 du code de la sécurité sociale.

59 A compter du 4^ème trimestre 2019, les montants dus par le fonds au titre des bénéficiaires relevant du régimes des indépendants ont été versés auprès de la CNAM

60 Les participations financières dues par les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire ont été retranchées du montant dû par le fonds.

 Le remboursement des dépenses prises en charge par les organismes complémentaires

En ce qui concerne les organismes complémentaires, la prise en charge des dépenses au titre de la CMU-C et, depuis le 1^er novembre 2019, de la Complémentaire santé solidaire avec ou sans participation financière ne donne concrè-tement pas lieu à un versement par le fonds : les charges correspondantes sont déduites par les organismes complémentaires des montants dus au titre de la TSA chaque trimestre.

Jusqu’au 3^ème trimestre 2019, la « déduction » au titre de la CMU-C a été calculée - comme pour les régimes obliga-toires - sur la base des 9/10^èmes du quart du forfait annuel. Les dépenses déduites au titre du 4^ème trimestre 2019 ont correspondu au montant réel des dépenses à la charge des organismes au titre de la Complémentaire santé solidaire avec ou sans participation. Elles ont été majorées d’un forfait trimestriel de 8 euros au titre des frais de gestion pour chaque bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire avec participation financière couvert au 31 décembre 2019 et minorées du montant des participations financières dues par ces mêmes bénéficiaires.

Quant à eux, les organismes complémentaires gestionnaires de l’ACS ont déduit du montant de TSA dont ils étaient redevables le montant trimestriel des chèques ACS octroyés aux bénéficiaires dont ils gèrent la couverture.

Dans les cas où le montant des déductions est supérieur au montant de la TSA, les mutuelles, institutions de pré-voyance et sociétés d’assurance concernées sont remboursées par l’URSSAF Île-de-France. Toutefois, le Fonds de la Complémentaire santé solidaire intervient en appui à l’URSSAF pour contrôler les organismes en situation créditrice.

 Figure 60 – Schéma simplifié des flux financiers du Fonds de la Complémentaire santé solidaire en 2019

compte courant cent ral de l'Acoss

ACOSS Urssaf Ile-de-France Organismes complémentaires

de santé

comptes courants CNAM CNDSSTI

CCMSA

régimes spéciaux CSF

Fonds CSS

Recette de TSA (nette des déductions ACS, CMU-C/CSS et CSSP)

compte CBCM Fonds CSS