Annexe 2. Présentation des dispositifs
4. LA COMPLEMENTAIRE SANTE SOLIDAIRE
Depuis le 1er novembre 2019, la CMU-C et l’ACS ont fu-sionné en un dispositif unique : la Complémentaire santé solidaire. Ce dispositif, quasiment identique à la CMU-C en matière de garanties et de droits, comporte deux étages : l’un sans participation financière, l’autre avec participation financière.
4.1. Définition de la Complémentaire santé solidaire
La Complémentaire santé solidaire offre la prise en charge de la part complémentaire des dépenses de santé (consultations, hospitalisations, médicaments, examens médicaux, etc.) à hauteur de 100 % des tarifs de responsabilité de la sécurité sociale. De plus, la Com-plémentaire santé solidaire inclut des forfaits de prise en
114 Cf. partie 4. de l’annexe sur la Complémentaire santé soli-daire
115 Article L.861-3 du code de la sécurité sociale, dans sa version actuelle. Les autres articles cités relatifs à la Complémentaire santé solidaire doivent être pris en compte dans leur version actuelle.
Arrêté du 14 août 2002 modifiant l'arrêté du 31 décembre 1999 pris pour l'application des articles L. 165-1 et L. 861-3 en matière de dispositifs médicaux à usage individuel pris en charge au titre de la protection complémentaire en matière de santé.
Arrêté du 27 décembre 2018 relatif aux conditions de prise en charge et à la tarification sociale sur les aides auditives appli-cables aux bénéficiaires de la protection complémentaire en matière de santé.
charge pour les prothèses dentaires, les lunettes, les prothèses auditives et d’autres dispositifs médicaux115. Pour faciliter leur accès aux soins, les bénéficiaires ont droit à la dispense d’avance des frais, les professionnels de santé sont payés directement par l’assurance mala-die116.
Les professionnels de santé, quel que soit leur secteur de conventionnement, ne peuvent facturer aucun dé-passement d’honoraires, sauf exigence particulière du patient117.
Les bénéficiaires de la Complémentaire santés solidaire sont exonérés de la participation forfaitaire de 1 € et des franchises médicales. En revanche, comme l’ensemble des assurés sociaux, ils doivent déclarer un médecin trai-tant et respecter les parcours de soins. Toutefois, en l’absence de dispositions réglementaires, les majora-tions pour non-respect du parcours de soins sont à la charge des organismes gestionnaires118.
La Complémentaire santé solidaire permet donc l’accès aux soins des personnes les plus démunies par l’attribu-tion d’une complémentaire santé soit gratuite soit à un tarif maîtrisé. Le dispositif est en effet composé de deux niveaux : un sans participation financière, un avec parti-cipation financière. Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire sans participation fi-nancière n’ont rien à payer. Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire avec participation fi-nancière auront à payer une participation mensuelle fixée réglementairement en fonction de l’âge : 8 euros pour les 29 ans et moins, 14 euros pour les 30-49 ans, 21 euros pour les 50-59 ans, 25 euros pour les 60-69 ans et 30 euros pour les 70 ans et plus.
Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire peuvent se dispenser, à leur initiative, de l'obligation
Arrêté du 22 mars 2019 relatif aux conditions de prise en charge au titre de la protection complémentaire en matière de santé pour les soins dentaires prothétiques ou d’orthopédie dento-faciale.
Arrêté du 29 octobre 2019 relatif aux conditions de prise en charge au titre de la protection complémentaire en matière de santé pour les soins dentaires prothétiques et pour les équipe-ments d’optique médicale.
116 Article L.861-3 du code de la sécurité sociale.
117 Article L.162-5-13 du code de la sécurité sociale
118 Article L.160-15 du code de la sécurité sociale
d'adhésion à la couverture complémentaire mise en place dans leur entreprise.119
4.2. Les conditions d’attribution
L’attribution de la Complémentaire santé solidaire est soumise à deux conditions.
Bénéficier de la prise en charge des frais de santé (PUMA)
Avoir des ressources inférieures à un plafond pour la Complémentaire santé solidaire sans participation fi-nancière ; avoir des ressources inférieures au plafond majoré de 35 % pour la Complémentaire santé solidaire avec participation financière.
Les ressources perçues au cours des douze mois précé-dant la demande doivent être inférieures à un plafond, fixé annuellement par décret, et dont le montant varie en fonction de la composition du foyer120.
Pour la Complémentaire santé solidaire sans participa-tion financière, au 1er avril 2019, en métropole, le plafond annuel pour une personne seule est de 8 951 €.
Il est majoré de 11,3 % dans les départements d’Outre-mer, soit 9 962 € pour une personne seule121.
Pour la Complémentaire santé solidaire avec participa-tion financière, au 1er avril 2019, en métropole, le plafond annuel pour une personne seule est de 12 084 €. Ce plafond est majoré de 11,3 % dans les DOM, soit 13 449 € pour une personne seule.
Pour le calcul du droit à la Complémentaire santé soli-daire, l’ensemble des ressources du foyer, imposables ou non imposables, perçues au cours des douze mois précédant la demande est pris en compte, y compris cer-taines prestations familiales, allocations diverses, et revenus de capitaux placés imposables122.
Les avantages procurés par un logement sont pris en compte de façon forfaitaire. Les personnes locataires percevant une aide au logement, les propriétaires, ou les personnes logées à titre gratuit, se voient appliquer un forfait logement qui est ajouté à leurs ressources. Ce forfait varie selon la composition du foyer (à fin 2019, le montant mensuel du forfait logement pour une per-sonne seule est de 67,17 €)123.
119 Article D.911-2 du code de la sécurité sociale
Le RSA, la prime d’accueil du jeune enfant, l’allocation personnalisée d’autonomie, l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé et l’allocation de rentrée scolaire ne sont pas pris en compte124.
Les revenus d’activité perçus durant la période de réfé-rence subissent un abattement de 30 % lorsque, au moment de la demande, le demandeur est en situation d’interruption de travail supérieure à six mois pour longue maladie, de chômage indemnisé ou perçoit l’al-location temporaire d’attente, l’all’al-location de solidarité spécifique ou encore est sans emploi et perçoit une ré-munération de stage de formation professionnelle légale, réglementaire ou conventionnelle125.
La demande de Complémentaire santé solidaire est étu-diée par la caisse d’assurance maladie du demandeur. Le renouvellement de la Complémentaire santé solidaire doit être demandé chaque année dans les mêmes formes que la demande initiale, entre quatre et deux mois avant la date d’échéance du droit126. Les alloca-taires du RSA, de l’ASPA ou d’un minimum vieillesse ont droit au renouvellement automatique de leur Complé-mentaire santé solidaire.
Durant la période de coexistence entre l’ACS et la Com-plémentaire santé solidaire, les bénéficiaires de l’ACS peuvent basculer de manière anticipée vers la Complé-mentaire santé solidaire et ce jusqu’à la fin de leur droit en cours. Ils n’ont pas besoin de faire une nouvelle de-mande à leur assurance maladie.
Il existe également pour les assurés ayant une attesta-tion-chèque ACS en cours de validité et non utilisée la possibilité de la présenter à un organisme gestionnaire pour souscrire un contrat de Complémentaire santé so-lidaire. L’attestation-chèque vaut accord de droit. Mais le chèque ne peut pas être utilisé pour le paiement de la participation financière.
La Complémentaire santé solidaire est gérée soit par l’organisme d’assurance maladie qui est en charge de la protection obligatoire soit par un organisme complé-mentaire agréé inscrit sur la liste nationale des organismes participant à la Complémentaire santé soli-daire127.
À l’expiration de leur droit à la Complémentaire santé solidaire, les bénéficiaires ayant fait le choix d’une ges-tion par un organisme complémentaire doivent se voir
124 Article L.861-2 et R.861-10 du code de la sécurité sociale.
proposer un contrat de sortie d’un an. Il s’agit d’un con-trat de complémentaire santé responsable dont le tarif est réglementé, en fonction de l’âge.128.
128 Article L. 861-12 du code de la sécurité sociale.
Arrêté du 27 décembre 2019 fixant les montants maximaux des tarifs des contrats proposés aux personnes dont le droit à
la protection complémentaire en matière de santé arrive à ex-piration