La thérapie photodynamique dans les essais cliniques

L’application de la PDT en neuro-oncologie s’adresse principalement aux tumeurs cérébrales de

haut-grade en raison de leurs caractéristiques très agressives : croissance rapide, tumeur diffuse,

ré-sistance aux traitements standards et récidives quasi systématiques qui ne laissent entrevoir qu’une

médiane de survie de 15 mois. Il est communément acquis que le pronostic du patient est lié à la

qua-lité de l’éxerèse, qui doit être la plus large possible sans toucher les zones éloquentes. Il dépendrait

également du meilleur contrôle local à proximité des berges d’éxerèse de la tumeur pour limiter les

récidives qui apparaissent dans plus de 80% des cas dans le volume d’irradiation de la radiothérapie.

La PDT est un traitement local, sélectif, qui a le potentiel, contrairement à la radiothérapie et à la

chirurgie de traiter des zones d’infiltration en épargnant les cellules non tumorales, et de ce fait

cau-serait moins de dégâts iatrogènes.

Il est donc important d’évaluer à l’aide d’essais cliniques l’efficacité et la précision du contrôle

tumoral, de la PDT en tant que thérapie complémentaire (Tableau 6).

Les résultats en clinique sont encourageants mais sont en grande majorité des séries de cas, et

manquent de validation en phase III. Actuellement 3 essais cliniques de phase III sur des gliomes

malins nouvellement diagnostiqués sont répertoriés : un essai prospectif multicentrique randomisé

et contrôlé portant sur l’amélioration de la résection chirurgicale par la technique de FGR médiée

par 5-ALA[38], un essai prospectif monocentrique randomisé et contrôlé portant sur l’apport de la

FGR (Fluorescence Guided Resection) médiée par 5-ALA complétée par une PDT réitérée médiée par

Photofrin®[98]et un essai prospectif multicentrique randomisé portant sur l’apport d’une PDT

ad-juvante médiée par Photofrin® après chirurgie[128].

Les résultats de ces études montrent un apport de la résection guidée par fluorescence marqué par

une augmentation de la survie sans progression à 6 mois pour le groupe recevant la FGR comparée

TABLE6 – Tableau récapitulant une sélection d’études cliniques utilisant la PDT et la résection guidée

par fluorescence pour les tumeurs cérébrales. Tiré de[122]. [38, 98, 106, 110, 123–128]

au groupe contrôle (41,0% vs21,1%) sans augmentation d’effets indésirables graves dans les sept

jours suivant la résection[38].

L’apport de la FGR couplée à la PDT réitérée conduit à une augmentation de la moyenne de la survie

sans progression comparée au groupe contrôle (respectivement 8,6 moisvs4,8 mois) ainsi qu’une

augmentation de la survie globale (respectivement 13 moisvs6 mois)[98].

L’utilisation de la PDT intracavitaire médiée par Photofrin® a montré quant à elle, une amélioration

de la médiane de survie de 11 moisvs8 mois pour le traitement standard seul[129] [128].

Les résultats de ces études sont donc encourageants. Plusieurs points limitent l’analyse de ces études.

Le type histologique des tumeurs des patients participants au études sont très variables et les lignes

de traitement adoptées aussi, ajoutant de la variabilité dans la réponse à la PDT et pouvant

mas-quer un effet de celle-ci. Pour certaines études, le nombre de patients inclus reste faible obligeant à

2.4. Applications de la thérapie photodynamique en neuro-oncologie

lisé, les doses de lumière appliquées rendent difficile la comparaison entre plusieurs études cliniques.

Les essais cliniques en cours sont des essais de phase I ou II, portant sur de nouveaux challenges,

à savoir l’efficacité de la PDT sur des tumeurs récidivantes et dans un cadre pédiatrique.

Un essai de phase I vise à définir la dose maximale tolérée de porfimère sodique sur des tumeurs

ma-lignes récurrentes pédiatriques (NCT01682746), et un essai de phase II conduit par la même équipe

évalue l’efficacité de la PDT médiée par porfimère sodique sur des tumeurs malignes récurrentes chez

l’adulte d’après la RFS (Relapse Free Survival) à 6 mois (NCT01966809).

Une étude récente, sur un essai clinique de phase II utilisant la PDT médiée par la talaporfine

(chlorine mono-L-aspartyle) en peropératoire afin d’améliorer le contrôle de la partie invasive de

tu-meurs cérébrales malignes a montré des résultats très prometteurs. Treize patients atteints de GBM

ont affiché une survie sans progression de 12 mois et une survie sans progression sur le site irradié

par la PDT de 20 mois. La survie globale était de 24,8 mois[124] [130]. Cette étude a été réalisée

sur une petite cohorte de patients, et mérite un essai clinique de phase III à plus grande échelle.

Les données de ces différents essais sont assez éparses, et il est difficile d’évaluer le rôle en tant

que thérapie adjuvante de la PDT bien qu’elle semble montrer dans l’ensemble une amélioration de

la survie sans progression.

3

Utilisation de l’imagerie par résonance

magnétique dans la prise en charge du

glioblastome

Sommaire

3.1 Techniques d’imagerie non-invasive . . . . 63

3.2 Principe de l’imagerie par résonance magnétique . . . . 64

3.3 Application clinique de l’imagerie par résonance magnétique dans les

tu-meurs cérébrales . . . . 68

3.4 Approches d’imagerie par résonance magnétique complémentaires actuelles 68

3.4.1 Spectroscopie par Résonance Magnétique . . . . 68

3.4.2 Imagerie de Diffusion par Résonance Magnétique . . . . 72

3.4.3 Carte paramétrique de T2* . . . . 76

3.1 Techniques d’imagerie non-invasive

Lors d’une suspicion de tumeur cérébrale, le patient consulte pour des symptômes qui donnent

lieu à un examen d’imagerie médicale. Communément, un examen par tomodensitométrie (TDM)

puis par IRM avec et sans produit de contraste sont proposés.

La TDM utilise les propriétés d’atténuation des rayons X en fonction de la densité des tissus traversés.

Elle permet principalement de mettre en évidence des changements de densité anormaux au sein

d’un tissu, dus à une calcification ou à un effet de masse induit par la tumeur. Avec l’utilisation d’un

produit de contraste, des ruptures de la barrière hémato-encéphalique peuvent être révélées. Bien

que la TDM présente des avantages non négligeables comme la rapidité d’acquisition des images, et

son faible coût par rapport à l’IRM, elle ne se présente pas comme un outil diagnostic suffisamment

sensible dans le cas des tumeurs cérébrales, et l’IRM lui est préférable bien que plus lourde à mettre

en place (Figure 20). Dans tous les cas, une confirmation histologique est indispensable pour préciser

le diagnostic.

L’IRM présente une bien meilleure résolution que la TDM pour les tissus mous, et donc un seuil

de détection plus élevé, offrant des informations de meilleure qualité. Un second avantage concerne

l’absence d’utilisation de rayonnements ionisants, préservant le patient d’irradiations trop fréquentes

lors du suivi de l’évolution de la maladie.

FIGURE20 – Imagerie axiale d’un patient atteint d’un oligoastrocytome de grade II par TDM et IRM

(T2 FLAIR). Calcifications de la lésion visibles en TDM et le volume tumoral visible en T2 FLAIR.

Tiré de[131].

Dans le document Thérapies par rayonnements appliquées au cas du glioblastome : Intérêt du suivi par spectroscopie et imagerie de diffusion par résonance magnétique. Vers une thérapie bimodale. (Page 74-79)