La pharmacie dans les établissements d’HAD

Après avoir décrit les étapes du circuit du médicament, nous nous intéressons maintenant à la gestion de la pharmacie en HAD. En effet, le mode de fonctionnement de ces structures diffère selon qu’elle soit dotée d’une PUI ou non. Généralement, les structures rattachées à des établissements hospitaliers peuvent disposer de la PUI de l’hôpital. D’autres établissements généralement de grandes tailles ont leur propre PUI. Restent les petites structures qui s’approvisionnent auprès des pharmacies d’officine et des PUI des hôpitaux dans le cas de médicaments intra-hospitaliers.

Il apparaît nécessaire avant toute mise en place d’une PUI dans un établissement d’HAD de réaliser une étude pharmaco-économique pour comparer les coûts PUI/officine, pour dimensionner la PUI, pour analyser les avantages et les inconvénients de toutes les solutions possibles d’approvisionnement, etc.

4.3.1. Les structures d’HAD dotée d’une PUI

La présence d’une PUI en HAD présente à la fois des avantages et des inconvénients. La PUI permet à l’HAD d’assurer la traçabilité du circuit du médicament ainsi que la continuité des soins puisque son fonctionnement s’apparente réellement à un établissement hospitalier où la seule différence réside dans le fait que les patients sont placés chez eux. Ainsi,

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l’établissement possède une homogénéité et une vision globale des traitements des patients. La PUI permet aussi une réduction des coûts grâce :

A l’achat directement des ressources auprès des centrales d’achats et des laboratoires,

A une réduction du nombre de références dans le cadre du livret thérapeutique,
Au déconditionnement des médicaments dès lors que ceux-ci ne sont pas envoyés

chez le patient. On évite ainsi des gaspillages.

Les établissements d’HAD disposant d’une PUI peuvent s’approvisionner auprès des pharmacies d’officine dans le cas où les domiciles des patients sont très éloignés ou passer des conventions avec d’autres PUI. La PUI assure la dispensation des médicaments de réserve hospitalière et les médicaments onéreux. Même si la présence d’une PUI dans l’HAD présente plusieurs avantages, sa mise en place reste complexe. Elle implique :

La gestion des ressources humaines : une PUI nécessite la présence permanente d’un pharmacien ainsi que des préparateurs en pharmacie selon la taille de l’HAD. Par ailleurs, la continuité des soins doit être assurée ce qui entraîne la nécessité d’un système de gardes ou d’astreintes pour le cas des soins urgents, les week-ends et les jours fériés.

La gestion des stocks : La gestion des stocks est un domaine méconnue dans les établissements d’HAD. Le personnel devra apprendre à gérer les stocks et à avoir une réactivité pour livrer rapidement les patients considérant de nombreuses références. Ils devront aussi gérer les périmés et les réapprovisionnements afin d’éviter les ruptures de stock. Ils devront respecter les BPPH (Bonnes Pratiques des Pharmacies Hospitalières).

La logistique : la livraison des médicaments aux patients nécessite une gestion rigoureuse des livraisons sur une large plage horaire journalière de travail (9h-19h et même plus). Les urgences doivent aussi être gérées efficacement. L’HAD doit soit employer des livreurs, soit s’adresser à un prestataire qui se chargera de livrer les médicaments aux domiciles des patients en respectant un cahier des charges.

On voit bien, que la mise en place d’une PUI en HAD reste assez complexe. Toutefois, à moyen et à long terme, les avantages de ce dispositif restent non négligeables pour assurer le bon fonctionnement de la structure.

4.3.2. Les structures d’HAD non dotée d’une PUI

Les structures ne disposant pas de PUI s’approvisionnent auprès des pharmacies d’officine avec lesquelles elles sont conventionnées. Ces HAD peuvent détenir et dispenser des médicaments sous la responsabilité du médecin coordonnateur ou du pharmacien titulaire d’officine qui a passé une convention avec la structure d’HAD. Elles peuvent également bénéficier des préparations pharmaceutiques reconstituées délivrées par un établissement hospitalier. Une armoire pour soins urgents est autorisée. Cette armoire est mise sous la responsabilité du médecin coordonnateur de la structure mais aucune liste spécifique de médicaments n’est prévue. Ainsi, le contenu de cette armoire est variable en fonction du profil des patients pris en charge. L’approvisionnement de cette armoire se fait auprès des laboratoires pour les médicaments intra-hospitaliers et auprès des pharmacies d’officine pour le reste des médicaments.

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L’externalisation vers les pharmacies d’officine permet de maintenir le contact habituel entre le patient et son pharmacien puisque c’est le patient qui choisit sa pharmacie. Autour de l’HAD se crée ainsi un réseau de proximité d’officines. Le matériel est fournit par un prestataire de service. Ainsi, l’HAD délègue totalement sa responsabilité totale au pharmacien d’officine. Dans certains cas où un besoin de certains produits hospitaliers est exprimé, l’HAD se fournit auprès de l’hôpital et restitue ensuite le médicament emprunté. Les HAD non dotée d’une PUI n’ont pas à gérer les stocks, ou encore à recruter du personnel. Toutefois, l’absence d’une PUI en HAD présente quelques inconvénients :

Les délais de livraison des médicaments peuvent être relativement longs (48h voire plus),

L’obligation de signer des conventions avec les pharmacies d’officine. Les conventions doivent être individuelles entre l’HAD et chaque officine,

L’absence de traçabilité,

Les coûts des médicaments délivrés par les pharmacies d’officine,

La gestion des livraisons : la livraison du médicament au domicile du patient est une question qui se pose quotidiennement. Est-ce que c’est le pharmacien qui s’en charge, la famille, le patient, les IDE, les IDEL, etc.

4.3.3. Comparaison entre le fonctionnement des établissements d’HAD avec et sans PUI

Nous comparons les deux types de structures avec et sans PUI en mettant en évidence les avantages et les inconvénients de chacune d’entre elles.

Traçabilité du circuit du médicament : la traçabilité du circuit du médicament est

assurée dans le cas des HAD avec PUI puisque le médicament est directement livré de l’HAD au patient. Dans le cas des HAD sans PUI, la traçabilité du circuit du médicament ne peut être assurée à cause d’une part de l’intervention des pharmacies d’officine et d’autre part de la multiplicité des acteurs qui peuvent réaliser les livraisons (IDE, IDEL, famille, pharmacien, etc.). Le recueil d’informations pour le circuit du médicament devient alors très difficile.

Réduction des coûts : la PUI autorise un déconditionnement plus souple des

médicaments ce qui permet d’éviter les gaspillages. Les pharmacies d’officine ont pour habitude de livrer les patients d’HAD en médicaments pour des durées d’une semaine de soins. Dans certains cas, le patient sort de l’HAD avant la fin de cette semaine ce qui entraîne des pertes en médicaments donc des coûts pour l’HAD vu que l’ensemble des médicaments restants sont de par la loi inutilisables.

Gestion des urgences : les urgences sont plus facilement gérées par les

établissements disposant d’une PUI. En effet, le fait de disposer de l’ensemble des ressources matérielles à la PUI permet à l’HAD d’être plus réactive face aux besoins urgents des patients. Les structures ne disposant pas de PUI doivent attendre d’être livrées par la pharmacie d’officine ou la pharmacie de garde les week-ends.

Gestion des ressources humaines des PUI : les HAD disposant d’une PUI doivent gérer

les ressources humaines qui s’occupent de la PUI et de la gestion des livraisons des médicaments (livreurs, prestataires, coursier, taxi, etc.).

Les deux types de structures rencontrent quelques problématiques communes comme la nécessité de la gestion de stock à des niveaux différents. La gestion des livraisons est aussi une problématique commune aux deux types de structures.

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