L’objet du travail médical est ici approché dans un premier temps par sa « mise en forme », autrement dit à travers la formation des médecins. Dans les parties suivantes, nous étudierons sa mise en pratique dans le champ de la cancérologie.
Ce chapitre est ainsi consacré aux études médicales, sur lesquelles nous revenons afin d’en dégager la logique pédagogique à partir de laquelle les professionnels s’emparent de leur objet. Nous mobiliserons largement les entretiens menés au cours d’une étude réalisée auprès d’étudiants des facultés de Saint-Antoine, à Paris et de Nantes, dont nous précisons les conditions dans l’encadré ci-dessous. Nous mobiliserons également les résultats des deux autres études présentées précédemment et portant sur les concours de médecine. Ces travaux nous ont donné l’occasion d’étudier le contenu des cours dispensés aux étudiants et d’en constater les écarts d’une faculté à l’autre. Cependant, les principes généraux de la formation restent proches ; ils suivent un processus qui commence par une rupture initiatique opérée à l’occasion de la première année, fortement sélective, se poursuit par une formation alternant stages et apprentissages théoriques jusqu’à la sixième année, où l’épreuve des ECN (ou de l’internat, pour les promotions plus anciennes) ouvre sur un troisième cycle qui transforme l’étudiant en professionnel.
La formation médicale ne consiste pas seulement à apprendre à être étudiant en médecine, comme l’équipe de Becker l’a bien montré dans Boys in White, ou même à être médecin, elle permet aussi l’élaboration de cet objet particulier au cœur d’une vie professionnelle. Les études de médecine apparaissent très normatives, organisées, structurées, elles imposent aux étudiants un alignement sur des représentations du métier pouvant heurter leurs dispositions d’origine. La première année est décisive sur ce point, puisqu’elle oblige les étudiants à inverser leurs représentations spontanées du corps, de la maladie, et même de la médecine. On pourrait considérer qu’elle contribue à faire d’eux des « déviants », dans la mesure où elle contribue à les placer dans un espace « à part ».
Nous nous attacherons ensuite à montrer comment certaines étapes du parcours étudiant renforcent cette première rupture en distinguant l’apprentissage sur le terrain de l’hôpital et l’acquisition de savoirs abstraits, dispensés par les cours. Durant ces années, l’université semble jouer un rôle assez faible, elle est peu fédératrice dans le sens où elle ne représente pas un lieu de socialisation fréquenté par les étudiants, peu nombreux aux cours. Mais cette forme d’apprentissage est aussi « formatrice », elle contribue à l’acquisition d’un ethos individuel et à une disposition à l’organisation individuelle du travail.
Enfin, nous nous arrêterons sur une révélation paradoxale, souvent mentionnée par les étudiants et même les médecins, y compris lorsqu’ils tentent de la dénier. Cette révélation est celle du « sens du mal » qu’il faut entendre ici comme le mal qu’on leur apprend à faire sur les patients, pour leur « faire du bien ». Apprendre à agresser le corps de l’autre n’est pas simple lorsqu’un étudiant vient en médecine avec le projet de « soulager » et de « guérir ».
De « faire médecine » à « faire de la médecine », A.-C. Hardy-Dubernet et C. Gadéa (dir.), S. Divay, C. Horellou-Lafarge, F. Le Roy, avec la collaboration de S. Bekhat, J. Nenoumeur, V. Gosseaume, S. Hervieu, Y. Zaouari, DREES, Série Études, Document de travail n° 53, octobre 2005,
http://www.sante.gouv.fr/htm/publication/
Ce travail a été élaboré en collaboration avec la DREES, à partir d’une demande bien spécifique. Il s’agissait d’approcher, d’une manière qualitative, les conditions de la formation médicale, afin d’envisager la possibilité de construire une grande enquête quantitative interrogeant les étudiants en médecine sur leurs représentations du métier. Pour cela, nous avons choisi d’opérer à partir de deux facultés de médecine qui présentent des caractéristiques contrastées : l’une (Saint-Antoine), sur Paris, dont la réputation est celle d’une faculté performante au regard des résultats de l’internat ; l’autre, sur Nantes, plus restreinte et d’une réputation moins élitiste.
Dans chacune des facultés, nous avons sélectionné un échantillon de cinquante individus : 10 étudiants de PCEM1, PCEM2, DCEM4, résidents et jeunes médecins généralistes. Au total, nous avons pu exploiter 91 entretiens. Il s’agit d’entretiens semi-directifs, à savoir que nous avions une trame commune à partir de laquelle nous laissions nos interviewés dérouler le fil de leurs parcours, mais aussi des questions précises que nous avons posées à tous dans des termes communs. Ceci nous permettait de tester l’effectivité de questions standard et de recueillir des réactions plus spontanées sur ce qu’ils étaient en train de vivre. Ces entretiens, qui ont duré entre une demi-heure et deux heures, nous ont mis devant une masse imposante d’informations que nous avons traitée selon une méthode commune. Au fur et à mesure du déroulement de notre travail, et surtout de l’exploitation de nos matériaux, il nous est apparu que si le traitement qualitatif d’un grand nombre d’entretiens posait des problèmes méthodologiques, leur diversité nous permettait de saisir le mécanisme subtil et complexe de la formation professionnelle des médecins, mieux que ne l’aurait fait une grande enquête par questionnaires.
L’enquête s’est déroulée entre octobre 2003 et septembre 2004. Après avoir étudié les fichiers des inscrits dans les deux universités, et avec le concours des services de scolarité, nous avons sélectionné des populations répondant à un minimum de représentativité (sexe, origine sociale) et couvrant l’ensemble des profils existant dans les facultés. Les étudiants ont ensuite reçu un courrier signé des doyens, les avertissant qu’ils pouvaient être contactés, et nous les appelions pour prendre un rendez-vous. À Paris, les entretiens ont eu lieu à la faculté de Saint-Antoine, dans une salle mise à notre disposition. À Nantes, les entretiens avaient lieu, soit au domicile des étudiants, soit à la Maison des Sciences de l’Homme Ange-Guépin, située à proximité de la faculté de médecine. Nous n’avons eu que très peu de refus et ceux-ci étaient en général motivés par une surcharge de travail, chez les DCEM4 et les PCEM1. Mais nous avons eu du mal à contacter tous les résidents du fait de leur mobilité et nous n'en avons interrogé que douze, plus deux internes de médecine interne.
Les choses ont été différentes pour les médecins généralistes. À Nantes, nous avons procédé avec l’aide du Conseil départemental de l’ordre de Loire-Atlantique. Ce dernier nous a fourni un fichier anonyme des médecins installés depuis moins de cinq ans dans le département et ayant fait leur thèse à Nantes, à partir duquel nous avons constitué notre échantillon à partir de ces données et le président du Conseil départemental a envoyé un courrier aux médecins retenus pour les informer de notre enquête. En général, ils ont répondu avec beaucoup d’intérêt à notre sollicitation.
À Paris, nous avons reconstitué un échantillon à partir des thèses réalisées à la faculté de Saint-Antoine les années précédentes, en utilisant la base de données Rosenwald pour retrouver ceux qui étaient installés. La faculté de Saint-Antoine nous a aidés à entrer en contact avec certains de ses
anciens étudiants. Cette précision est importante car nos populations ont été sélectionnées de façon un peu différente et ne répondent pas exactement aux mêmes critères de base. Mais dans les deux cas, il s’agit de médecins peu mobiles géographiquement, ce qui homogénéise notre population. Les entretiens ont été analysés par plusieurs personnes, ce qui nécessitait de mettre en place une procédure commune permettant à chacun, ensuite, de disposer de l’ensemble du panel pour réaliser les analyses transversales. Pour cela, nous avons procédé de deux façons. La première a consisté à saisir des informations objectives et subjectives dans un fichier de données, nous permettant ensuite de sélectionner les entretiens correspondant à certaines caractéristiques, mais aussi de mieux connaître les grandes tendances et lignes de clivage de notre population. La seconde fut plus qualitative. Chaque analyste a procédé à une analyse thématique et structurale de l’entretien et a produit une synthèse à partir des principaux thèmes abordés. Ce travail nous a permis d’exploiter au mieux la totalité de nos entretiens et de mesurer les tendances que nous observions.
La rupture initiatique du PCEM1
Le concours de fin de première année de médecine opère une sélection sociale élevée tout en procédant à une forme d’initiation des candidats à la profession. Le principe de cette initiation est, comme dans de nombreux rites de passage, la rupture. L’étudiant en médecine, s’il veut accéder à la profession médicale, doit larguer plusieurs amarres, sauf s’il fait déjà partie du cercle des initiés. Ce mécanisme de rupture mérite que l’on s’y arrête car il permet d’entrevoir la complexité du travail de la médecine.
On a coutume de présenter la première année des études médicales comme une année de sélection, dont l’objectif est essentiellement de faire passer « les meilleurs » et surtout, de limiter le nombre de prétendants à la profession. Mais cette année n’est pas que sélective, elle est aussi formatrice. Elle l’est dans différents sens qui sont essentiels pour préparer l’étudiant à son futur métier.
D’abord, elle donne le ton des études médicales, le PCEM1 fait l’objet d’un système d’enseignement dual : les cours en faculté se doublent de préparations privées. Celles-ci s’inscrivent dans la continuité d’une histoire de l’enseignement médical qui n’a jamais été uniforme, les cours privés, comme nous l’avons vu, ayant depuis toujours coexisté avec l’enseignement universitaire de la médecine. Aujourd’hui, seule la préparation aux concours subsiste de ces cours privés, assurés par des établissements commerciaux fréquentés par les étudiants de première année de médecine. Ces « boîtes à concours » embauchent des étudiants des années supérieures qui y trouvent un complément de revenu et se font concurrence, malgré un système de tutorat mis en place dans les universités afin de maintenir les étudiants dans leurs murs.
En PCEM1, l’étudiant expérimente une discrimination autant intellectuelle, qu’économique et sociale. Celle-ci porte sur l’accessibilité à ces cours privés, mais aussi sur la totale disponibilité exigée pour le concours, rendant impossible toute activité rémunérée.
L’étudiant doit mobiliser toute une famille « derrière lui », et ce soutien diffère selon les situations. Il se manifeste par le sacrifice financier que représente une inscription en faculté de médecine d’un enfant issu des classes populaires, surtout si la famille ne réside pas dans une ville de faculté. Dans les milieux plus aisés et urbains, il se manifeste par un accompagnement de l’étudiant qui est à la fois coaché à la façon d’un sportif (alimentation surveillée, sorties limitées, exercices physiques etc.) et protégé de toute agression ou distraction extérieure. Ces conditions inégales de préparation sont discriminantes, mais elles ne sont pas nécessairement perçues comme telles par les étudiants, qui adhèrent au principe du concours recrutant les « meilleurs ».
Vouloir « faire médecine »
Nous avons vu que la sélection sociale s’opérant à l’issue de cette première année présente des similitudes avec les Classes préparatoires aux grandes écoles, mais le mécanisme du choix diverge puisque l’orientation est d’emblée déterminée vers une profession médicale. Si certains entrent en PCEM1 pour être dentistes ou sages-femmes, la plupart veut devenir médecins et la façon dont ils justifient ce désir permet de distinguer plusieurs types d’étudiants.
Une première catégorie peut être décrite à travers l’idée de « vocation », telle que les étudiants la déclarent spontanément. Les récits font état de cette certitude apparue souvent dès le plus jeune âge, de cette idée qu’ils ont « toujours » eue et qui, même si elle a pu être discutée à un moment donné, s’impose à eux comme un destin évident.
« J‟ai toujours voulu faire médecine » ; « J‟ai toujours, quand on me demandait ce que je voulais faire depuis l‟école primaire, je disais médecin » ; « dès la seconde je sais que je veux être médecin » ; « Ah oui j‟étais déterminée, j‟ai toujours travaillé pour faire ça. Dès l‟âge de 7 ans mon objectif, c‟était ça. J‟étais vraiment bornée pour échelonner les étapes pour arriver à généraliste » ; « pourquoi j‟ai fait médecine ? j‟ai toujours voulu faire médecine… depuis que j‟ai… dix ans je pense ».
Si la « vocation » médicale apparaît spontanément relever du même ordre de dispositions que la « vocation » sacerdotale259, l’usage qui en est fait dans le champ médical diffère de celui du champ religieux. En effet, Charles Suaud montre que la vocation religieuse à la base du recrutement des prêtres fait l’objet d’un travail de repérage et d’éducation qui conduit le futur séminariste à « entendre » l’appel de Dieu, lequel serait assez inaudible sans un travail de traduction porté par des guides spirituels260. La sélection en médecine ne vise pas à repérer de telles dispositions, ni même à les susciter, mais en revanche elle s’appuie
259 En particulier une expression sous la forme d’un « désir » ou d’un « appel ».
260 Suaud C., « L’imposition de la vocation sacerdotale », Actes de la recherche en sciences sociales, vol.1, n°3, p. 2-17.
fortement sur l’idée de « motivation »261, qui est traduite par la quantité d’efforts, voire de « sacrifices » que l’étudiant est en mesure de fournir pour réussir.
On retrouve dans cette catégorie d’étudiants par « vocation », deux types d’appelés : les premiers, plutôt éloignés des milieux médicaux, sont habités par une représentation abstraite, quasiment idéalisée, du médecin. C’est « celui qui savait », celui qui « avait les mains douces » ou qui « décidait et tout le monde lui obéissait ». Le médecin y est volontiers représenté comme une personne toute-puissante, qui fascine par la nature du pouvoir qu’il détient. Les étudiants marqués par cette image de puissance médicale la traduisent à leur niveau par un idéal humaniste : c’est pour « soigner les gens », « rendre service », « être utile », « aider les autres », qu’ils s’engagent dans ces études. Comme chez leurs aînés, et traduit avec les mots d’aujourd’hui, la « charité » est le ciment moral de cette forme de pouvoir.
L’autre type d’appelés est représenté par les étudiants ne se situant pas du côté d’une « question », mais d’une imposition, ayant été désignés, d’emblée, pour ce destin-là. On trouve parmi eux des médecins inscrits dans une dynastie familiale, assignés à cette profession par leurs parents, et s’y dirigeant presque « malgré eux ».
Q : Et qu’est-ce qui vous a amené à faire médecine ?
…. (elle rit doucement) ça c‟est le genre de question ! j‟avais envie de faire médecine c‟est tout. Moi je suis d‟une famille où il y a plusieurs médecins…
Q : Il y a des médecins dans votre famille ?
Oui oui, mon père est médecin, et mes grands-pères, ma tante… mais c‟est tout. Donc chez moi on est sept enfants, je suis la seule… ah si, il y a ma petite sœur qui fait médecine aussi. Mais…
Q : Vous avez toujours eu envie de faire médecine ?
Oui. J‟ai failli pas le faire en opposition, pour ne pas faire comme mon père ! (rires) et puis en fait, je l‟ai fait quand même.
Q : Oui d’accord. Donc vous vouliez faire ça depuis longtemps…
Mais c‟est des idées en fait, c‟est très difficile de savoir. Moi mon père étant, il était chirurgien, on n‟a jamais vu un médecin de notre vie hein, moi je ne savais pas ce que c‟était qu‟un médecin généraliste, hein ! on se faisait des idées comme ça, parce qu‟on sait très mal ! et puis après on découvre au fur et à mesure.
(femme généraliste)
Cet extrait révèle la distance ressentie de l’enfant issu d’un milieu médical à l’égard du médecin « en exercice », c’est par son côté intime qu’il est d’abord connu. Le médecin est une figure familiale et familière, il est d’abord un membre de la famille et sa qualité professionnelle s’adosse à cette proximité qui lui confère une identité pour les autres. Il
261 La « motivation » est une « valeur sûre » durant les études médicales, condensant les vertus de la volonté plus que du désir, transcendant la vocation tout au long du parcours. L’invocation de cette « qualité » est bien analysée par E. Zolésio, à propos de l’abandon par une étudiante de son internat de chirurgie. Cf. Zolésio E., « Marie Laborie, un cas de socialisation chirurgicale ratée », Sociétés contemporaines, vol.2, n°74, 2009, p. 147-165.
s’oppose à cette autre figure du médecin étranger, non seulement inconnu de la famille, mais surtout possédant ce savoir « étrange » et presque magique :
Ah ! ah ! ah ! l'image du médecin… Celui qui savait. Celui qui savait et une certaine partie de mystère qui entourait son savoir… Bon, je dois vous dire après que j'ai déchanté assez rapidement, mais c'était l'image que j'avais quand j'avais 6 ans, de ce bon docteur qui savait et qui savait réparer les… les casses, et qui savait ce qu'il fallait donner et qui savait faire un diagnostic, il savait ce que le patient avait et qui savait ce qu'il fallait donner. Alors c'était ce savoir et ce mystère qui entourait ce savoir. Ce grand livre rouge quand j'étais gamine quand on m'emmenait chez un médecin et on aurait dit que tout était là-dedans. Vous savez quand on est enfant, hein ! C'est ça !
(femme généraliste).
Lors de notre première étude, portant sur des générations plus anciennes, nous avons rencontré plusieurs héritiers directs assumant mal un destin imposé. Un fils de médecins commence ainsi à raconter son parcours en disant : « malheureusement pour moi, j’ai réussi le concours », un autre affirme qu’il « n’a pas eu d’autres possibilités ». Chez les plus jeunes générations, ces orientations forcées semblent avoir disparu, mais le conflit s’est inversé. Des étudiants affirment ainsi avoir choisi ces études « malgré » des parents qui leur déconseillaient un métier dévalorisé et peu lucratif. Une dévalorisation de la médecine qui apparaît toujours dans les discours des médecins, mais qui n’est jamais mentionnée de la part de parents enseignants, cadres et, encore moins, agriculteurs ou ouvriers. Ce discours de dévalorisation a fortement accompagné la fuite des jeunes hommes vers d’autres carrières supérieures.
Enfin, d’autres « vocations » apparaissent à l’issue d’un épisode particulier de leur vie personnelle : maladie grave chez eux ou chez un proche, décès prématuré d’un membre de leur fratrie ; erreur médicale aux conséquences dramatiques etc. La « vocation » naît d’un besoin de réparer un échec, d’atténuer une souffrance, d’espérer la guérison.
Je vais tout vous dire. Je suis le fils cadet d'une famille dont le frère aîné… mon frère aîné a eu une infection aux oreilles. On l'a amené chez le médecin qui a diagnostiqué une crise de paludisme. Il lui a fait une piqûre de quinine et l'a assourdi à vie. Donc, forcément il n'a pas eu le langage développé parce qu'il était devenu sourd par une forte dose de quinine et devenu muet forcément parce qu'il n'a pas appris à parler. Donc ça devient un sourd et muet. À l'époque, nous n'avions pas toutes les structures pour les malentendants, ça n'existait pas encore. Et quand je repense à ça, c'était pour moi un contrat existentiel. Mais pour moi, c'est une espèce de contrat et voilà. Voilà pourquoi la médecine ça a été pour moi ma passion et pourquoi je n'ai jamais changé.
(homme généraliste)
Aux vocations précoces s’opposent des choix tardifs qui se disent peu en termes de vocation. Ils apparaissent au lycée, parfois même après le bac, au moment où l’urgence d’une inscription oblige à se décider, dans ces familles où l’enseignement supérieur est une suite logique du secondaire. La médecine est, pour les sortants de bacs scientifiques peu pressés
d’entrer dans la vie active, une « aubaine » : des études longues débutant par une « course »