S’il n’était pas évident que la spécialisation serve la profession médicale, elle a bien servi ses membres, et l’explosion démographique médicale du XXe siècle a largement profité aux spécialistes57. La réforme des études médicales de 1982 a tenté d’enrayer le mouvement dans un contexte économique et politique très particulier qui nous donne l’occasion d’aborder les évolutions récentes de la sélection et du recrutement des médecins.
On assiste, depuis le dernier quart de siècle, à une forme de recomposition de l’élite médicale, qui, si elle se recrute en grande majorité parmi les catégories sociales supérieures, est moins circonscrite aux professions libérales, et en particulier médicales. On peut mettre en évidence ces évolutions à partir de trois dynamiques. La première est celle qui a structuré le corps médical à partir de la constitution d’une élite, incarnée par l’internat dont les objectifs se déplacent et la méthode se généralise. La seconde dynamique contribue à déplacer le principe structurant du concours du sommet à la base, c’est-à-dire dès l’entrée dans la profession. Le concours est devenu le schéma légitime de la discrimination sociale opérée à l’entrée des facultés de médecine. La troisième dynamique aboutit à une forme de caricature du système en imposant le principe classant tout en lui enlevant sa vertu sélective, faisant désormais reposer la sélection de l’élite sur des principes mouvants.
L‟internat : l‟élite d‟abord
Une profession à double entrée
Le 4 Ventôse an X (10 février 1802), le règlement général pour le service de santé institue l'Internat et l'Externat des hôpitaux de Paris. L'article 24 de ce décret précise que « l'examen
pour les élèves internes en médecine ou en chirurgie aura pour but de constater qu'ils sont en état de profiter de l'instruction pratique que l'on acquiert dans les hospices ; en conséquence, ils seront interrogés sur les différentes parties qui constituent la théorie de l'art. Toutefois, l'examen sera plus particulièrement dirigé vers la partie d'instruction nécessaire à la place à laquelle ils aspireront. ».
L’examen sélectif vise ainsi une place dans les hospices, il est, avant tout, une épreuve destinée à recruter une main-d’œuvre hospitalière qui, en échange du gîte et du couvert, assurera l’essentiel des fonctions médicales de l’institution.
Le concours de l’externat permet, quant à lui, aux étudiants élus d’accéder à des stages hospitaliers d’autant plus formateurs qu’on leur confie le suivi de malades (les « lits » d’externes). C’est auprès d’eux que sont ensuite sélectionnés les internes des hôpitaux,
divisant alors rapidement les étudiants en médecine en deux groupes : les futurs libéraux et les futurs « hospitaliers ».
Ces concours attirèrent dans un premier temps les étudiants les moins aisés, trouvant le moyen de financer leurs études, mais très vite, l’hôpital se présenta comme un lieu de pouvoir et l’accès à ces fonctions attira des candidats attirés par le prestige qu’il pouvait offrir. L’attribution d’une charge hospitalière représentait en outre, pour tout médecin, à la fois une reconnaissance scientifique et une clientèle fidèle.
Externes puis internes forment ainsi l’élite hospitalière mais aussi l’élite médicale. C’est auprès d’eux que se recruteront les futurs professeurs d’université, et progressivement la grande majorité des membres de l’Académie de médecine, après sa création, en 182058. Au-delà des travaux réalisés autour de l’internat de médecine, présentée souvent comme l’institution productive de l’excellence médicale, il est surtout utile ici de préciser quelques points qui permettent de mesurer les particularités de ce corps professionnel.
L’internat de médecine a été mis en place sur le modèle de l’école polytechnique, qui préparait alors des fonctionnaires de haut niveau « au commandement et à la direction de grands travaux d’équipement »59. C’est l’élite, non pas du pays mais de l’État, qui est recrutée de cette façon, et présente ainsi plusieurs caractéristiques : elle reflète l’importance accordée par l’État à la science médicale, elle représente en même temps la puissance étatique qui la protège et, de ce fait, elle contribue à la grandeur de la nature. Les internes de médecine entrent alors dans un grand corps d’État, ce qui n’est pas incompatible avec un statut de « profession libérale »60. Le projet de la médecine est, nous l’avons vu, social et économique, la médecine consultante a été le moyen de le réaliser. Le concours de l’internat de médecine a précédé la mise en route du monopole professionnel, et cette antériorité marque la volonté de l’État bonapartiste de tenir les rênes d’une élite créée avec la profession, destinée à appartenir à une haute fonction publique . Ainsi, la profession médicale s’organise, à l’aube du XIXe siècle en s’appuyant sur deux institutions structurantes: l’une règle ce qu’il faut penser (dans les Universités), l’autre ce qu’il faut faire (dans les Grandes écoles).
58 Une institution dont la composition montre des voies de structuration de l’élite médicale très hétérogènes. Les concours de l’externat et de l’internat, la fréquentation de la faculté des sciences, la participation à l’enseignement libre sont autant de signes qui caractérisent des académiciens qui ne doivent pas leur distinction seulement à l’université. Weisz G., « Les transformations de l'élite médicale en France », Actes de la recherche en
sciences sociales, vol. 74, septembre 1988, p. 33-46.
59 Bouffartigue P., Gadéa C., « Un héritage à l’épreuve. Bref panorama des évolutions dans la formation et l’emploi d’ingénieurs en France », Formation Emploi n°53, 1996, p. 5-13.
De l‟internat des hôpitaux à l‟internat de spécialités
Les concours de l’externat et de l’internat de médecine étaient à l’origine des concours de recrutement hospitaliers. Ils relevaient d’une logique de constitution d’un corps professionnel attaché à un établissement public de soin puis de recherche. Un an après la création de l’internat, l’ensemble de la profession fut fermé et réservé aux détenteurs du titre de docteur en médecine ou en chirurgie, ou de l’officiat de santé. Ces deux opérations se déroulèrent de façon totalement parallèle et apparemment sans lien direct entre elles puisqu’elles ne débouchaient pas sur les mêmes pratiques. Elles furent pourtant fondatrices chacune et ensemble. Chacune puisque l’une définit la doctrine et l’autre les contours de la profession. Ensemble car leur combinaison, qui va s’effectuer lentement et durant un siècle, va aboutir à un outil gigantesque de programmation bureaucratique de l’offre des biens de santé en France.
L’entrée en médecine et la sélection de l’élite obéissent la règle générale de tout recrutement. Il s’agit d’activer les références fondatrices du groupe tout en contribuant au modelage de ses futurs membres61. Il faut que les membres d’un groupe adhèrent, non seulement au groupe lui-même, mais aux principes de légitimité de son élite. Qu’il y ait une hiérarchie dans un corps médical reposant sur un idéal méritocratique, tant social qu’intellectuel, donne une valeur à l’ensemble du groupe puisque, si tel n’était pas le cas, tous se vaudraient et donc ne vaudraient rien.
Jusqu’au milieu du XXe siècle, il y avait deux concours durant les études de médecine : le premier pour les externes, « super-étudiants » bénéficiant de la « meilleure » formation et parmi lesquels étaient sélectionnés les internes à l’issue d’un second concours, pour les « super-praticiens » destinés à la « meilleure » médecine. Ces concours avaient lieu durant les études, mais n’étaient pas des concours universitaires, ils se déroulaient et se préparaient en dehors des universités et n’interféraient pas dans la délivrance des diplômes.
Le concours de l’externat a été officiellement supprimé à l’occasion de la loi Debré de 195862, et fut remplacé par une sélection réalisée à l’issue du classement de fin de troisième année.
61 Un principe qui préside aux opérations de recrutement dans les entreprises et dont on peut formuler l’hypothèse qu’il peut être appliqué aux procédures de sélection des organismes publics. Cf. Dubernet A.-C.,
L‟embauche. Approche sociologique des modes de recrutement dans le secteur privé, thèse de doctorat de sociologie,
Université de Nantes, 1995.
62 Cette décision faisait suite à une contestation violente des médecins contre la procédure des concours d’internat et d’externat de l’époque. L’internat se présentait sous la forme de plusieurs épreuves, dont un « grand oral » qui ne garantissait pas l’anonymat des candidats. C’est au nom de ce principe qu’il devint une épreuve écrite. Pour autant, le concours de l’internat a toujours souffert de méthodes dénoncées pour leur légalité douteuse, visant à favoriser les « locaux ». Quant au concours d’externat, s’il est supprimé, le titre est resté. Le principe de cette réforme était donc d’instituer un seul concours de recrutement pour les internes,
Dans les faits, il ne fut réellement aboli qu’en 1969, après les violentes protestations des étudiants en médecine qui, surfant sur les revendications égalitaires de mai 1968, ont réclamé la suppression d’une double formation des étudiants et l’accès à la formation hospitalière pour tous63.
À la veille de la réforme du 23 décembre 198264, le déroulement des études médicales se déroulait selon le schéma suivant :
- Le premier cycle des études médicales, divisé en deux années séparées par un concours organisé dans chaque faculté,
- Le deuxième cycle des études médicales (DCEM), d’une durée de quatre années.
- Le troisième cycle des études médicales (TCEM), d’une durée théorique d’une année au cours de laquelle les étudiants réalisaient un « stage interné » et qui, après passage d’un examen appelé les « cliniques » se déroulant au lit du malade, donnait accès au titre de médecin. La soutenance d’une thèse d’exercice qualifiait le docteur en médecine sans distinction de spécialité.
Parallèlement à ce schéma, certains étudiants se préparaient aux concours d’internat, dinstincts selon les hôpitaux : internats de CHU, les plus prestigieux, mais aussi internats des hôpitaux périphériques (dit internat secondaire), ou des hôpitaux spécialisés (internat en psychiatrie), voire propres à certains établissements (comme les Quinze-Vingts pour l’ophtalmologie). Ces concours se préparaient selon un programme particulier, visant la sélection, et donnaient lieu à des enseignements parallèles, les « conférences d’internat » (ou les « écuries »), payants et privés65.
L’internat étant lié à la pratique hospitalière, il n’était pas une instance qualifiant la spécialité médicale. Celle-ci a d’abord bénéficié d’une reconnaissance économique, puisque les Assurances sociales ont accepté, dès 1930, une tarification avantageuse pour les actes de spécialité. Le conseil de l’ordre des médecins, une fois créé, obtient en 1947 le pouvoir de qualifier les médecins selon leurs compétences exclusives ou non, afin d’assurer une relative discipline professionnelle à l’échelon national66. Immédiatement après, en 1948, les facultés
futurs praticiens hospitaliers, national et anonyme. Jamous H., Sociologie de la décision. La réforme des études
médicales et des structures hospitalières, Editions du CNRS, Paris, 1969. 63 Arliaud M., Les médecins, Editions la Découverte, Paris, 1987.
64 Cette réforme est passée sous le ministère de Jack Ralite et Alain Savary, mais elle avait été préparée par Simone Weil et Alice Saunier-Saïté par la loi-cadre de 1979, qui en dressait les principales lignes. Les réformes des études médicales sont toujours préparées et signées par les deux ministres de la santé et de l’éducation nationale.
65 Dans ces conférences privées, survivances de l’enseignement libre de la médecine du XIXe siècle.
de médecine créèrent les Certificats d’études spéciales (CES), dans le prolongement du cursus universitaire général67. L’accès à ces certificats était ouvert à tout médecin, y compris en cours de carrière. Selon leur attractivité, ils étaient plus ou moins sélectifs, soit à l’entrée, par un examen probatoire, soit à la sortie, par l’examen qualifiant.Il existait ainsi à la fin des années soixante-dix plusieurs listes de spécialités médicales en France : une liste établie par la Sécurité Sociale, une liste établie par le Conseil de l’Ordre et une liste établie par les facultés. Certains CES, comme celui de médecine du sport par exemple, ne donnaient pas accès à la tarification d’une consultation spécialisée, et/ou au titre de spécialiste par le Conseil de l’Ordre.
Cette superposition des voies d’accès à la spécialisation était aussi hiérarchisée. Certaines spécialités, dont la chirurgie, n’étaient ouvertes qu’aux internes, d’autres étaient mixtes (cardiologie, gastro-entérologie…), mais les internes occupaient les postes hospitaliers, cantonnant les étudiants de CES à une formation très théorique et avec peu de responsabilités. D’autres spécialités (l’anesthésie-réanimation, la gynécologie…) ne comptaient pratiquement pas d’internes, puisqu’elles n’ouvraient pas à des postes hospitalo-universitaires. L’internat des hôpitaux constituait donc la condition d’accès à une carrière hospitalo-universitaire, nécessaire mais pas suffisante. Tout se jouait ensuite au niveau individuel, car les concours hospitaliers ne sont pas anonymes, ils reposent très largement sur la cooptation à travers des publications alimentant un dossier élaboré avec le soutien de toute une équipe et surtout, de son chef. Chaque spécialité organisait ses CES, limitant plus ou moins ses effectifs par un examen probatoire en première année (anesthésie-réanimation, cardiologie, psychiatrie), la création de ces certificats constituant un enjeu fort de reconnaissance des nouvelles spécialités.68
La réforme de 1982 a supprimé les CES et a institué un seul concours d’internat, voie unique d’accès à l’ensemble des spécialités médicales, désormais délivrées par les Diplômes d’études spéciales (DES). Ce concours n’était plus organisé par les hôpitaux mais par les DRASS, par zones (Nord et Sud). Sans entrer dans le détail d’une organisation plusieurs fois remaniée et complexe, il faut surtout retenir l’autorité de l’État sur ce nouveau concours d’internat, centralisant au plus haut niveau un numerus clausus qui limite cette fois le nombre de spécialistes formés.
67 Pincemin J., « Les médecins », op. cit. p. 886.
68 Un enjeu analysé par Patrice Pinell au sujet de la psychiatrie où il montre que la création d’un CES distinct de la neurologie a été obtenue par une longue bataille visant à faire reconnaître la psychiatrie comme champ autonome de la médecine somatique. Pinell P., « La normalisation de la psychiatrie française », Regards
Cette réforme a été justifiée par plusieurs arguments. Le premier était économique : la forte augmentation du nombre de spécialistes était interprétée comme une menace pour l’équilibre des comptes de la Sécurité sociale, partant du principe que l’offre crée la demande. Le second argument était normatif. En effet, les débuts d’harmonisation des diplômes européens rendaient impossible le maintien en l’état d’un système aussi complexe et hétérogène de la qualification des médecins français. Le troisième argument était pédagogique, puisque la qualité de la formation par CES était amplement inférieure (car moins pratique) à celle des internes, créant des spécialistes inégalement compétents au sein d’un même diplôme. Enfin, l’absence de formation propre à la médecine générale était considérée comme un facteur de dévalorisation de cette pratique, nécessitant plus de formation aux responsabilités, censée attirer de nouvelles vocations. La création d’un résidanat69 de deux ans, organisé sous le même statut hospitalier que les internes, allait traiter tous les étudiants de troisième cycle à égalité. Enfin, les disparités régionales de la démographie médicale s’aggravant, en particulier entre spécialistes et généralistes, le seul moyen de tenter une régulation sans agir de toucher à la liberté d’installation, était de contrôler la répartition des médecins en formation dans les régions. Les étudiants en médecine s’installant préférentiellement sur les lieux de leur formation, il semblait suffire de les obliger à se former là où ils devaient s’installer.
De l’aveu même des rédacteurs de la loi, il s’agissait à leurs yeux de procéder à une véritable « révolution » dans leur milieu, puisqu’en supprimant l’internat de CHU, ils attaquaient un des bastions de l’élitisme médical et donnaient à tous la possibilité d’avoir accès à la « meilleure » formation, celle de l’internat. Mais comment conserver à une formation le qualificatif de « meilleure » si elle est la même pour tous ? L’extrait qui suit est issu d’un entretien mené avec un des médecins conseillers ministériels au moment de l’élaboration de la loi. Professeur de médecine et ancien interne des hôpitaux de Paris, son discours témoigne de l’ambivalence de l’élite dès lors qu’elle fait une « révolution » :
Donc là il y a eu une espèce de démocratisation de l‟internat, qui a été très très mal vécue par les internes de… vous voyez ! bon, alors que les internes actuels sont aussi bons que les internes anciens hein, c‟est pas… Alors une autre chose qui n‟apparaît pas dans votre texte70 et qui a été très très importante dans notre esprit, c‟était de ramener la psychiatrie dans le giron commun. Parce que, ça vous pouvez pas savoir ce que c‟était, ça n‟est toujours pas bien réglé mais, y‟avait un internat de psychiatrie à part. Et l‟internat de psychiatrie se faisait uniquement dans les
69 Il devait au départ s’agir d’un internat de médecine générale, mais les internes en titre, ayant chèrement obtenu le droit de le porter, se sont élevés contre cette appellation. S’inspirant d’une catégorie existant outre-Atlantique, ils furent qualifiés de « résidents ». On peut y voir une réponse humoristique à leurs craintes puisqu’aux Etats-Unis, l’interne est l’équivalent de l’externe français, et le résident l’égal de nos internes…
70 Il fait référence au texte de présentation de notre recherche que nous lui avions envoyé à sa demande, en préparation de notre entretien.
hôpitaux de psychiatrie. Donc l‟idée, et les psychiatres avaient aucune formation, je dirais, de médecine, convenable. Donc l‟idée était que c‟était pas normal d‟être psychiatre et de pas avoir vu de malades non psychiatriques en quantité appréciable et de pas savoir le reste de la médecine, et que il fallait qu‟il y ait une espèce de réconciliation entre l‟hôpital général et la psychiatrie. Alors c‟est toujours pas fait mais ça a fait des progrès. Mais, bien entendu les lieux de formation, étant donné les structures, sont quand même encore largement dans les hôpitaux psychiatriques donc les internes se forment encore beaucoup dans les hôpitaux psychiatriques, ceci dit leur nombre de lits a été réduit dans de telles proportions que… petit à petit, ça se rapproche un peu. Mais enfin, y‟avait en plus l‟internat de psychiatrie était, alors là lui, très très peu sélectif, hein ! passait qui voulait ! C‟était un internat très… donc ça c‟était aussi un des objectifs majeurs de l‟affaire qui n‟étaient pas proclamés sur les toits mais qui étaient des trucs importants parce que on avait conscience qu‟on ne pouvait pas continuer à avoir, malheureusement c‟est pas encore réglé, avoir une psychiatrie complètement à part. Un autre objectif, qui n‟apparaît pas bien dans votre texte, ou plutôt qui apparaît en sens inverse, c‟est que notre idée était de faciliter un peu la mobilité. Parce que nous avions conscience que, personne de Paris n‟était jamais nommé interne de Lyon. Hein ! ou de Montpellier. Et, en faisant un internat régional on s‟est dit que, en donnant des garanties de, j‟allais dire de, d‟indépendance, y‟aurait un minimum de mobilité qu‟il n‟y avait pas DU TOUT ! du tout du tout ! y‟avait zéro !
Q : Ca dépendait des CHU…
Oui mais y‟avait des bastions qui, non, y‟avait la zone d‟influence de Paris si vous voulez qui était Angers, …
Q : A Nantes, par exemple, il y avait beaucoup de mobilité…
Oui mais, à Lyon, Marseille, Montpellier, aucun interne de Paris n‟était nommé. Aucun médecin de Paris n‟arrivait à pénétrer là. Ce qui, bon, prouvait que le système n‟était quand même pas raisonnable ! Donc c‟était aussi une des idées de base, c‟est que… les gens ont beaucoup bougé hein, depuis la réforme ! beaucoup bougé !
La « démocratisation » devient dans son discours, très mobile : elle est prônée d’un point de