2.1.
Au premier abord, la sécurité industrielle ne semble pas forcément pertinente pour analyser les causes des erreurs médicales. Pourtant, elle apporte un éclairage intéressant sur la sécurité du patient, notamment par la gestion du facteur humain et social (Roberts et al., 2003). Par exemple, la réduction des accidents d’avions sur les porte-avions dans les années 1950 n’est pas tant due aux avancées technologiques qu’aux acteurs utilisant cette technologie, mettant en avant l’importance du facteur humain dans le maintien de la fiabilité. Au niveau médical, la sécurité du patient représente l’enjeu de fiabilité à l’hôpital et les unités de soins qui la composent. La suppression, la prévention et la diminution des effets négatifs liés au processus de soins – tels que les accidents, les erreurs, les écarts – présentent des similitudes avec la sécurité d’exploitation d’un site industriel. Parmi le grand nombre de définitions de la sécurité du patient (Tableau 17), nous retenons celle proposée par
l’Organisation Mondiale de la Santé27:
Prevention of errors and adverse effects to patients associated with health care. While health care has become more effective, it has also become more complex, with greater use of new technologies, medicines and treatments. Health services treat older and sicker patients who often present with significant co-morbidities requiring more and more difficult decisions as to health care priorities. Increasing economic pressure on health systems often leads to overloaded health care environments.
Cette définition nous semble la plus globale car elle considère la sécurité du patient au niveau des conséquences potentielles sur le patient, le risque d’erreur mais également le contexte de la pratique de la médecine en termes technologiques, techniques et sociodémographiques.
27 Source : World Health Organization Europe (2017) – http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health- systems/patient-safety
Tableau 17 – Définitions de la sécurité du patient couramment mobilisées dans la littérature en médecine et en santé publique
Sources Définitions de la sécurité du patient
Organisation Mondiale de la Santé (OMS), rapport du 8 juin 2007
L’absence, pour un patient, d’atteinte inutile ou potentielle associée aux soins de santé. Une atteinte associée aux soins de santé est une atteinte découlant de ou associée à des projets formulés ou à des mesures prises pendant que les soins ont été dispensés et qui ne résulte pas d’un traumatisme ou d’une maladie sous-jacent(e) […] un incident relatif à la sécurité des patients est un événement ou une circonstance qui aurait pu entraîner, ou a entraîné, une atteinte inutile pour un patient […] un événement indésirable est un incident qui entraîne une atteinte pour le patient. Vincent (2006, p. 14) The avoidance, prevention and amelioration of adverse outcomes
or injuries stemming from the process of healthcare. Haute Autorité de Santé (HAS),
mis en ligne le 21 mai 2013
La sécurité du patient se définit comme la réduction de tout risque de préjudice évitable subi par le patient… Elle a pour ambition première d’éviter toute inversion du bénéfice/risque à se faire soigner
Brami et Amalberti (2010, p. 3) Concept d’incident médical indésirable [qui] s’efforce de résoudre et de corriger toutes les causes possibles, y compris les causes organisationnelles, sociologiques et systémiques.
Mitchell (2008, p. 2) Emphasis is placed on the system of care delivery that (1) prevents errors; (2) learns from the errors that do occur; and (3) is built on a culture of safety that involves health care professionals, organizations, and patients.
La sécurité du patient cherche donc à prolonger la vision classique de la médecine pour soigner le patient – Evidence-Based Medicine, bonnes pratiques, protocoles, etc. – en tenant compte de l’application de la meilleure stratégie (Brami & Amalberti, 2010). Au travers de la sécurité du patient, l’erreur occupe une place centrale à la fois pour prévenir leur survenance et pour apprendre de l’erreur. L’erreur en médecine est une défaillance du processus de soins entraînant une issue défavorable (Hofer & Hayward, 2000). Deux éléments viennent compléter cette définition. Tout d’abord l’erreur peut intervenir aux différentes étapes du soin (voir Tableau 18) et certains facteurs influencent la survenue d’erreurs en médecine : l’expérience du médecin, les interruptions multiples durant une action, le stress, la fatigue, le manque de communication avec les autres soignants, la mauvaise ergonomie (Brami & Amalberti, 2010). L’erreur peut donc être la conséquence ou la cause de la défaillance et l’analyse des accidents pose la question du degré de décomposition de l’accident pour en déterminer la cause (Rasmussen et al., 1990).
Tableau 18 – Type d’erreurs recensées par l’Institute of Medicine (IoM)
Diagnostic
Error or delay in diagnosis Failure to employ indicated tests Use of outmoded tests or therapy
Failure to act on results of monitoring or testing
Treatment
Error in performance of an operation, procedure, or test Error in administering treatment
Error in the dose or method of using a drug
Avoidable delay in treatment or in responding to an abnormal test Inappropriate care
Preventive
Failure to provide prophylactic treatment Inadequate monitoring or follow-up of treatment
Other
Failure of communication Equipment failure
Other system failure
Le second élément concerne les effets négatifs de l’erreur. Il peut être intéressant d’intégrer également les événements qui auraient pu avoir des conséquences négatives. La définition de l’erreur en médecine prend alors la forme d’une défaillance du processus de soins entraînant ou ayant pu entraîner une issue défavorable. Cet ajout permet de catégoriser deux types d’événements : les événements indésirables et les presqu’accidents – que l’on nomme également « near misses », « close calls », ou encore « événements porteurs de risques » (EPR) pour reprendre les termes de Brami & Amalberti (2010). Un presqu’accident est une anomalie du processus de soin qui n’a pas entraîné de blessures ou de dommages matériels. Bien qu’il n’y ait pas de conséquences sur le patient, ces presqu’accidents sont riches d’information car leurs schémas de fonctionnement présentent des similitudes avec ceux des accidents (Kessels-Habraken, Van der Schaaf, De Jonge, & Rutte, 2010). Un événement indésirable est un événement ayant une « conséquence préjudiciable sur le parcours de soin du patient (du simple retard de guérison jusqu’au décès). Il est qualifié d’événement grave quand il a réellement eu un impact sur le patient et causé un dommage. » (Brami & Amalberti, 2010, p. 80). La survenance d’événements indésirables graves est constatée dans 2 à 4% des hospitalisations (Leape, 1994), proportion confirmée dans les
enquêtes françaises28. Les presqu’accidents sont plus nombreux puisque pour 1 mort ou blessé
grave, 600 incidents sans conséquences surviennent (Brami & Amalberti, 2010; Hecker & Goldenhar, 2014). Ces études insistent sur le caractère fréquent des erreurs et de l’intérêt de
28 Enquête nationale sur les événements indésirables associés aux soins (ENEIS) dans les établissements de santé – Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques (DREES), 2010.
ne pas se focaliser uniquement sur les événements indésirables graves mais également ceux n’ayant pas eu de conséquences, faisant du traitement de l’erreur un vecteur majeur de l’amélioration de la sécurité du patient.
S’il est pertinent d’étudier la médecine et les services d’urgence sous l’angle de la haute fiabilité, la médecine s’est également intéressée aux concepts en lien avec la fiabilité organisationnelle, alimentant le débat autour de la sécurité du patient. Cet appel à s’emparer des concepts liés aux HROs sert les praticiens mais également les structures hospitalières (Shapiro & Jay, 2003). Cette réflexion autour de la fiabilité organisationnelle prend place autour du rôle de l’erreur dans la pratique de la médecine, dont le rapport To Err Is Human de l’Institut de Médecine américaine a profondément marqué le champ de la sécurité du patient.