Description et rôle de l’unité dans le pôle d’activité

(SAUV)

3.2.1. Description et rôle de l’unité dans le pôle d’activité

Au sein du pôle de l’Urgence se trouve le Service d’Accueil des Urgences Vitales (SAUV) qui a en charge les patients dont le pronostic vital est engagé. Cette unité est donc confrontée à des situations dont la gravité et l’impératif d’action sont intégrés dans leur travail. L’urgence vitale regroupe les situations de décompensation aigues de l’état de santé du patient et dont la prise en charge médicale ne peut être différée par le soignant en charge du patient. Trois fonctions ont un rôle essentiel dans le maintien en vie : la fonction nerveuse – conscience, mouvement, réflexes, etc. –, la fonction respiratoire – apport d’oxygène et évacuation du dioxyde de carbone –, et la fonction circulatoire – principalement le sang pour transport d’oxygène (artères) ou du dioxyde de carbone (veines), mais également l’évacuation des déchets comme l’urine. Le SAUV s’occupe donc des cas les plus sérieux qui ne représentent qu’une proportion minime du flux de patients. Sur les 102 733 passages aux urgences constatées en 2014, les données collectées nous indiquent que seuls 2 806 sont passés par le SAUV, soit 2.25% du total du flux de patients. Ce ratio est en cohérence avec les données nationales fournies par les études de la DREES (2003, 2013), où 2% des patients passés aux urgences ont nécessité des soins de réanimation. Mais il existe une forte variance du nombre et du type de patients effectuant un passage dans un SAUV et ceci à différentes échelles temporelles de comparaison. Par exemple, en 2014 la moyenne était de 7.68 entrées quotidiennes, mais pour la même année trois journées n’ont comptabilisé que 2 entrées tandis que cinq journées ont comptabilité plus de 15 entrées.

Le SAUV est composé de trois zones d’activités principales. La première est la salle de déchocage, la zone de prise en charge initiale du patient par l’équipe médicale de l’unité. C’est là où les soins les plus urgents sont faits pour stabiliser le patient et que les premiers examens sont effectués. Il s’agit de la « plate-forme d’atterrissage » des patients les plus graves, qui partiront par la suite soit au bloc opératoire des urgences, soit dans un service de réanimation. C’est un élément important de compréhension de l’activité de l’unité : le déchocage a vocation à stabiliser, temporiser et effectuer des examens avant une intervention ou un transfert, mais rarement à traiter la cause (sur ce rôle du déchocage, ce qu’est un choc au sens médical du terme, voir l’extrait d’un entretien réalisé avec un médecin de l’unité, à l’Encadré 25).

Encadré 25 – Verbatim d’entretiens sur la fonction du déchocage

« Le déchocage c’est une structure d’urgence pour déchoquer c’est-à-dire traiter un état de choc. Par définition un patient en état de choc est dans un état grave, qui doit être de courte durée […] Donc c’est un passage diagnostic et de premier geste de réanimation et de correction d’un état de choc. C’est primordial et préliminaire au traitement de la cause. »

« L’état de choc c’est quoi ? Un état de choc c’est quand tes organes ne sont plus capables de maintenir un niveau suffisant des fonctions vitales. Tu as besoin de suppléer aux fonctions vitales soit

- par la respiration (intuber et ventiler) car ton poumon ou ton cœur ne font plus marcher ton poumon.

- quand tu as besoin de drogues vaso-actives, de noradrénaline, pour suppléer ta fonction circulatoire.

- sur une dysfonction neurologique en endormant et sédatant le patient pour éviter une aggravation.

Tu as plusieurs chocs : cardiogénique, hypovolémique, septique, anaphylactique.

Le choc septique c’est une infection où tu as des troubles de ta mécanique circulatoire et tous tes vaisseaux vont être ouverts et tu n’auras pas assez de tension. Donc tu supplées par de la noradrénaline. »

« Déchoquer c’est agir sur le symptôme dû à l’état de choc et pas la cause. Enfin tu peux aussi traiter la cause mais ce n’est pas le déchocage. Un traumatisme c’est le saignement qui est la cause mais ce n’est pas le déchocage qui va traiter le saignement, tu vas le traiter au bloc opératoire.

Un choc septique par exemple oui tu vas traiter le symptôme du choc d’hypotension par des drogues et tu vas aussi traiter la cause car tu vas aussi mettre des antibiotiques. Mais tu vas aussi aller au bloc pour boucher le trou. L’anesthésie-réanimation ne traite pas la cause généralement.

Donc au déchocage tu as la phase de traitement du choc, de diagnostic et ensuite on va traiter la cause sur la spécialité nécessaire. »

La seconde zone est la Salle de Surveillance Post-Interventionnelle (SSPI) qui « […] a pour objet de contrôler les effets résiduels des médicaments anesthésiques et leur élimination et de faire face, en tenant compte de l’état de santé du patient, aux complications éventuelles liées à l’intervention ou à l’anesthésie »34. Les patients de l’ensemble du pôle des urgences qui sont opérés aux blocs opératoires du pôle de l’Urgence sont ensuite surveillés en SSPI.

La dernière zone d’activité principale regroupe les lits de soins intensifs de l’unité qui permettent de prendre en charge les patients trop instables pour être surveillés dans un service classique et nécessitant une surveillance intense. Cette zone sert donc à temporiser avant un transfert vers l’unité d’hospitalisation adéquate.

En plus de ces trois zones principales d’activité, les internes et les médecins interviennent également au niveau du bloc opératoire du pôle de l’Urgence pour la partie anesthésique et effectuent les consultations pré-anesthésiques des patients du pôle nécessitant une intervention chirurgicale. Il est rare en France d’avoir ce type de fonctionnement avec des anesthésistes-réanimateurs d’un déchocage bien identifié géographiquement et non pas des

34 _{Décret No. 94-1050 du 5 décembre 1994 relatif aux conditions techniques de fonctionnement des} établissements de santé en ce qui concerne la pratique de l’anesthésie

lits dédiés au déchocage dans le service d’urgence ou en SSPI. Cette spécificité est accrue par la gestion avec la même équipe d’anesthésistes-réanimateurs du flux complet des patients en urgence vitale : déchocage, consultations pré-anesthésiques, bloc opératoire des urgences, SSPI, soins intensifs des urgences.