L E SYSTÈME DE SANTÉ

Les systèmes de santé représentent non seulement les plus grands secteurs de services  dans de nombreux pays, mais ils constituent aussi un facteur crucial de développement  de  la  cohésion  sociale  et  de  l’inclusion.  Leur  efficacité,  leur  impact  sur  les  finances  publiques, et leur capacité à relever les défis de la recherche médicale, du vieillissement  de  la  population  et  de  l’augmentation  de  l’espérance  de  vie  dépendent  de  politiques  créatives,  à  la  fois  pour  contrôler  l’augmentation  des  coûts  et  pour  obtenir  un  rendement  maximum  sur  les  ressources  investies.  Le  modèle  SDC  propose  des  politiques visant ces résultats. 

De  nombreux  observateurs  ou  commentateurs,  y  compris  en  première  ligne  les  politiciens,  affirment  que  les  problèmes  dans  le  secteur  ou  le  système  de  santé  pourraient être résolus par l’injection de fonds et de ressources additionnels. Dans de  nombreux  pays,  les  élus  sont  sous  pression  pour  augmenter  le  niveau  des  ressources  consacrées au secteur de la santé. Les sociaux‐démocrates concurrentiels ne partagent  pas  a  priori  ces  revendications.  Il  y  a  des  signes  montrant  que  le  niveau  global  des  ressources  dans  le  système  de  santé  ne  peut  augmenter  de  manière  importante  puisqu’elles  représentent  déjà  un  élément  majeur  du  budget  public,  sans  mentionner  les fonds privés. Ainsi, il est difficile d’imaginer et d’affirmer de manière crédible que le 

niveau des ressources peut augmenter, au moins en pourcentage des ressources totales  disponibles (PIB).  

C’est  plutôt  l’organisation  globale  du  système  de  santé  qui  doit  être  réexaminée.  Comme  pour  l’éducation,  une  importante majorité  de  citoyens  serait  certainement  en  accord  avec  le  fait  qu’il  faut  réformer  le  système  de  soins  de  santé.  La  fourniture  de  soins  de  santé  est  le  plus  souvent  basée  sur  un  modèle  de  cogestion  dans  lequel  les  intérêts des politiciens, des fonctionnaires et des travailleurs de la santé, aussi bien les  professionnels  que  ceux  d’autres  groupes,  tous  hautement  et  fortement  protégés  par  leurs puissants syndicats professionnels, passent avant ceux des patients. 

Les difficultés des systèmes de santé dans nos sociétés ne sont en général pas dues à un  manque  de  ressources  investies  dans  les  services  de  santé,  mais  plutôt  à  un  système  inefficace  de  production,  de  distribution  et  de  fourniture  de  biens  et  de  services  de  santé. Une meilleure utilisation des ressources dédiées actuellement à la fourniture de  services de santé aux citoyens permettrait de résoudre une bonne part des problèmes  endémiques des systèmes de santé. Dans le secteur de la santé, comme dans d’autres  secteurs  des  biens  et  des  services  publics  et  sociaux,  une  meilleure  utilisation  des  ressources  signifie  et  requiert  une  division  plus  efficace  des  responsabilités  entre  le  secteur  gouvernemental  et  le  secteur  concurrentiel  (politique  #1)  et  un  recours  systématique aux prix et aux processus concurrentiels (politiques nos 2, 3 et 4) afin de  guider les choix individuels et les investissements sociaux dans le système de santé.  Il  est  nécessaire  de  reconstruire  le  système  différemment.  Dans  un  monde  SDC,  la  structure complète serait organisée d’une manière complètement différente. Les mots  clés  d’un  programme  important,  difficile,  mais  faisable  sont  concurrence,  modularité,  expérimentation,  obligation  de  résultats  et  de  rendement,  à  la  fois  en  termes  d’efficacité  (mesurant  la  proximité  entre  résultats  et  objectifs)  et  efficience  (mesurant  combien de ressources ont été utilisées pour atteindre cet objectif). 

Les hommes politiques dans les pays de l’OCDE font face à une pression croissante pour  améliorer  les  différentes  facettes  des  systèmes  de  santé.  Les  patients  demandent  des  soins  de  santé  qui  répondent  mieux  à  leurs  besoins  et  à  leurs  préférences.  La  problématique importante,  dans la plupart des pays de l’OCDE, des listes d’attente pour  les opérations illustre ce phénomène. La qualité insuffisante des soins de santé, comme  les  files  d’attente  pour  les  salles  d’opération,  les  échecs  à  fournir  les  services  nécessaires, et les erreurs de soins, se traduit par des morts et des invalidités inutiles,  une santé médiocre et un accroissement substantiel des coûts sociaux. Les disparités de 

santé  et  d’accès  aux  soins  entre  les  catégories  de  revenus  ou  d’autres  dimensions  persistent  dans  de  nombreux  pays,  en  dépit  d’un  ensemble  de  politiques  publiques  visant à réduire ces disparités d’accès. 

Répondre aux demandes pour un meilleur système de santé peut accroître la pression  en termes de coût à un moment où les dépenses de santé grimpent déjà à un rythme  rapide,  accroissant  de  manière  constante  la  part  des  ressources  dédiées  aux  soins  de  santé. Pourtant, dépenser plus n’est pas nécessairement un problème, particulièrement  si les bénéfices additionnels dépassent les coûts. Puisque les trois quarts des dépenses  de santé dans les pays de l’OCDE sont financés publiquement, l’augmentation des coûts  accroît  la  pression  exercée  sur  les  gouvernements  à  contenir  ces  coûts  et  les  force  à  détourner  des  ressources  dédiées  à  d’autres  priorités.  De  modestes  cofinancements  peuvent soulager le système de financement public, mais ils ne sont pas magiques, en  partie  parce  que  les  populations  modestes  doivent  être  protégées  afin  d’éviter  les  restrictions et l’accroissement des disparités dans l’accès aux soins qui pourraient être  coûteux à long terme. Une assurance santé concurrentielle peut accroître les possibilités  de choix des consommateurs et la capacité de réaction des systèmes de santé, mais elle  n’apporte  pas  d’aide  en  termes  de  réduction  des  dépenses  à  cause  des  interactions  extraordinairement  complexes  entre  les  traditionnels  secteur  public  et  secteur  privé.  Des interventions gouvernementales bien conçues, en partie grâce à des subventions et  à la régulation, sont cruciales si l’équité dans l’accès et le financement doit être assurée.  En  définitive,  accroître  l’efficacité  et  l’efficience  des  systèmes  de  santé  constitue  la  réponse la plus prometteuse aux pressions pour contenir les coûts tout en augmentant  le rendement. Le modèle SDC est la solution organisationnelle, grâce à l’introduction de  la concurrence, de la modularité et de l’expérimentation, qui permettra une utilisation  plus efficace et plus efficiente des ressources allouées aux soins de santé. 

Débutons  par  l’identification  des  principaux  facteurs  expliquant  l’augmentation  des  dépenses de santé. La première semble être le vieillissement de la population. La raison  pour  laquelle  vieillissement  de  la  population  et  dépenses  sont  liés  n’est  pas  difficile  à  comprendre.  Les  personnes  âgées  nécessitent  plus  de  soins  que  les  jeunes,  particulièrement en fin de vie; différentes études ont montré que les coûts de santé de  la dernière année de vie d’un individu pouvaient être six à sept fois plus élevés que dans  les deux ou les trois années précédentes. Les coûts supérieurs associés au vieillissement  (et  au  décès)  sont  particulièrement  apparents  en  matière  de  médicaments :  les  coûts  moyens  des  hommes  âgés  de  soixante‐cinq  à  soixante‐quatorze  ans  sont  dix‐huit  fois 

plus  importants  que  ceux  des  hommes  âgés  de  quinze  à  vingt‐quatre  ans.  Les  coûts  d’hospitalisation suivent le même profil. 

Toutefois, dans l’ensemble, le vieillissement de la population est seulement un facteur  qui  explique  environ  cinquante  pour  cent  de  l’augmentation  anticipée  des  coûts  de  santé. D’autres facteurs jouent aussi un rôle. Premièrement, les soins de santé sont un  bien supérieur et, par conséquent, un accroissement du revenu ou du PIB favorise une  augmentation des dépenses de santé à tous les âges et dans tous les groupes sociaux.  Deuxièmement,  l’augmentation  des  coûts  des  nouveaux  médicaments  et  traitements,  en grande partie due à l’accroissement des connaissances et des nouvelles technologies,  étend les possibilités de traitement offertes à la population plutôt que de représenter  simplement    des  (meilleurs)  substituts  aux  anciens  médicaments  et  traitements.  Cette  expansion des traitements permet de traiter plus de patients, plus de problèmes, pour  des périodes plus longues et d’obtenir ainsi une population en meilleure santé, mais à  un  coût  significativement  supérieur.  Par  conséquent,  la  consommation  de  nouvelles  technologies dans le secteur de la santé, à la différence d’autres secteurs de l’économie,  est en partie responsable de l’augmentation des coûts plutôt que de leur décroissance.  Le  troisième  facteur  est  d’un  type  différent.  Il  est  en  relation  avec  l’organisation  du  système de santé, qui a été conçue à une période où les structures démographiques et  les  prix  relatifs  des  biens  et  des  services  étaient  différents  et  où  la  population  nécessitant une protection sociale et de santé était relativement plus importante (moins  éduquée, moins informée). Mais les temps ont changé. 

Comme nous l’avons vu plus tôt, la plupart des gouvernements font face à un manque  de  ressources  nécessaires  pour  satisfaire  la  demande  de  la  société  en  soins  de  santé,  forçant  les  secteurs  public  et  non  gouvernemental  à  revoir  leurs  rôles  et  leurs  responsabilités.  La  solution  du  modèle  SDC  nécessite  une  réorganisation  des  responsabilités des différentes parties prenantes du secteur de la santé, ce qui conduira  nécessairement à une redéfinition de l’équilibre entre le secteur gouvernemental et les  entreprises  du  secteur  concurrentiel,  y  compris  le  traditionnel  secteur  non  gouvernemental tel que les ONG, les organisations à but non lucratif, aussi bien que les  organisations de l’économie sociale et communautaire. 

La  participation  d’organisations  non  gouvernementales  ou  du  secteur  concurrentiel  comme fournisseurs de services de santé est très controversée. Cette controverse vient  souvent  du  fait  que  le  terme  « privatisation »,  qui  soulève  des  craintes  dans  certains  cercles,  est  parfois  utilisé  de  manière  incorrecte  pour  ne  décrire  rien  d’autre  que  la 

gestion  déléguée  et  l’approvisionnement  multisource.  En  effet,  la  privatisation  peut  avoir des significations très différentes et elle correspond parfois à la mise aux enchères  des responsabilités gouvernementales. Dans d’autres cas, elle signifie la sous‐traitance  de certains services ou de certaines fonctions vers le secteur concurrentiel dans le but  d’accroître  la  productivité  et  la  flexibilité.  Dans  ce  dernier  cas,  le  secteur  gouvernemental conserve la propriété et la responsabilité de la qualité et de la quantité  des biens et des services offerts, même si ces services sont réalisés sous contrat par des  organisations,  à  but  lucratif  ou  non,  du  secteur  concurrentiel.  Dans  d’autres  cas,  le  terme privatisation est interprété comme équivalant à une augmentation de la charge  financière qui pèse sur les individus. 

Toutes  ces  interprétations  ont  amené  le  débat  dans  la  mauvaise  direction.  Premièrement, il est important de souligner le fait qu’il n’existe pas de système de santé  qui  soit  entièrement  public  ou  entièrement  concurrentiel  dans  le  monde.  Ces  expressions  sont  de  simples  raccourcis.  Par  exemple,  dans  le  seul  système  de  l’OCDE,  celui qui est défini comme privé, à savoir le système américain, est financé à quarante‐ six pour cent par des fonds publics comparativement aux soixante‐quatorze pour cent  des  pays  de  l’OCDE  dans  leur  ensemble.  Si  les  dépenses  directes  personnelles,  en  devises  et  en  nature,  étaient  ajoutées  à  cette  comparaison,  le  pourcentage  des  dépenses  publiques  serait  (très)  inférieur.  Tous  les  systèmes  de  santé  affichent  des  degrés  divers  de  partenariat  entre  le  secteur  gouvernemental  et  le  secteur  concurrentiel.  Il  est  également  important  de  garder  à  l’esprit  que  les  ressources  publiques sont elles‐mêmes concurrentielles : elles viennent de la poche concurrentielle  des  citoyens!  Ainsi,  il  est  préférable  d’abandonner  le  débat  sclérosé  menant  à  une  confrontation sans intérêt entre propriété privée ou publique des installations de soins  de santé et le débat tout aussi inutile entre fourniture privée ou publique des biens et  des  services  de  santé.  Ce  qui  importe  c’est  la  compréhension  adéquate  des  rôles  des  organisations  publiques  ou  gouvernementales  et  concurrentielles  ou  non  gouvernementales  et  de  la  façon  dont  elles  peuvent  être  adaptées  par  différents  moyens  ou  modalités  pour  poursuivre  de  manière  harmonieuse  l’objectif  ultime  d’accroissement du bien‐être de tous les citoyens de la société. 

Quelles sont les politiques à mettre en œuvre afin d’améliorer l’accessibilité et la qualité  des services de santé? La première caractéristique désirable d’un système de santé est  sans doute sa capacité à répondre, de manière adéquate et au moment opportun, aux  besoins  des  individus.  Pour  atteindre  ces  objectifs  d’accessibilité  et  de  qualité,  les 

première ligne intégrée de services de santé accessibles en tout temps; I I)  d’assurer au 

réseau une main‐d’œuvre suffisante, bien qualifiée et bien répartie géographiquement; 

I I I)  de réviser régulièrement et d’élargir le rôle de certains professionnels de la santé;