Lésions pseudotumorales

Synovite villonodulaire et pigmentaire [20]

La synovite villonodulaire et pigmentaire est une lésion pseudotumorale provenant de la membrane synoviale des articulations. Cette lésion est due à une croissance anormale de la synoviale qui forme des structures à la fois villeuses et nodulaires avec une hyperpigmentation brune due à des dépôts d'hémosidérine au sein de cette synoviale. Elle peut survenir au niveau de toutes les articulations du pied avec une incidence plus grande à la cheville. Les formes les plus localisées donnent des douleurs locales intermittentes légères à modérées avec une tuméfaction palpable. Les plus diffuses donnent une tuméfaction plus généralisée des tissus mous avec douleur progressive et gêne articulaire mineure comparativement à la tuméfaction. Dans les formes plus agressives ou celles présentes depuis un certain temps, la synovite villonodulaire et pigmentaire peut éroder l'os adjacent engendrant une zone d'ostéolyse corticale aux limites nettes, parfois lobulée, sur le versant externe, délimitée par une bordure scléreuse, bien visible sur les radiographies standard. De plus, un examen radiologique ciblé indique un élargissement de l'interligne articulaire et un épaississement des tissus mous péri-articulaires. Le scanner montre un épaississement irrégulier de la synoviale avec présence de nodules intra- et extra-articulaires dépourvus de calcifications, qui capte intensément le produit de contraste. L'aspect à l’IRM est caractéristique. Une masse hétérogène s'étendant à distance de la cavité articulaire est observée, divisée par des cloisons qui ne sont rien d'autre que les limites des nodules constituant la masse, avec une intensité de signal en T1 similaire ou inférieure à celle du muscle, avec des zones à basse intensité de signal dans toutes les séquences surtout en T2. En T2, des zones d'intensité de signal élevées peuvent être observées, dues à un oedème diffus de l'os adjacent aux zones osseuses érodées et à un épanchement articulaire. Une synovectomie étendue avec curetage des zones osseuses concernées est l'unique traitement efficace. Le résultat est bon même si la mobilité articulaire résiduelle est limitée et l'arthrose précoce. La récidive s'observe dans 15 % des cas même de nombreuses années après l'intervention.

Figure 54 : Aspect IRM d'une synovite villonodulaire.

La synovite villonodulaire et pigmentaire se manifeste sous forme d'une néoformation articulaire produisant des nodules qui peuvent provoquer des érosions superficielles lacunaires

des têtes osseuses avec intensité de signal comparable à celles du muscle en T1. (Les tumeurs au niveau du pied R. Casadei, A. Raimondi, D. Donati, M. Mercuri Ch :48)

Chondromatose synoviale [20]

La chondromatose synoviale n'est pas une vraie tumeur mais une condition pseudotumorale due à une prolifération autolimitante et une métaplasie de la synoviale avec formation de nodules cartilagineux intra-articulaires qui peuvent s'ossifier. Ces lésions surviennent également au niveau de la synoviale des gaines tendineuses du pied. Cliniquement, elle se manifeste par une tuméfaction articulaire ou le long du trajet des tendons jusqu'aux orteils, de consistance dure, mobile sur les plans superficiels et adhérant en profondeur. Des paresthésies périphériques peuvent être présentes par compression des nerfs plantaires. La symptomatologie est habituellement sournoise et la croissance lente. Sur les radiographies, des petits nodules calcifiés ou des ossifications intra-articulaires peuvent être observées dans 75 % des cas. Des érosions osseuses d'importance diverse, peuvent être notées. Au scanner, un épanchement articulaire avec distension capsulaire et nodule calcifié interne est décrit. À l’IRM, une lésion articulaire, lobulée, homogène, d'intensité intermédiaire en T1 et à haute intensité en T2 avec des zones vacuitaires dans toutes les séquences peut être mise en évidence. Le traitement chirurgical consiste en l'exérèse des chondromes mobiles

articulaires et en la synovectomie la plus radicale possible. La récidive est fréquente, mais une réintervention n'est réalisée que dans les cas symptomatiques.

Figure 55 : Aspect IRM d’une chondromatose synoviale talo-calcanéene

(

http://www.bonetumor.org/tumors-foot-and-ankle/synovial-chondromatosis-foot-and-ankle )

Fibromatose plantaire [20]

La fibromatose plantaire est un épaississement multinodulaire du fascia plantaire, plutôt rare, souvent bilatérale (19 %), bénigne, qui se localise au niveau d'une zone non portante, plus fréquemment au niveau de l'arche longitudinale médiale. Elle se caractérise par une prolifération anormale de fibroblastes qui produisent un nodule qui peut atteindre des dimensions allant jusqu'à quelques centimètres. Au départ, le petit nodule est indolore, irrégulier, unique, mais l'augmentation de son volume et l'espace qu'il occupe engendrent une perturbation de la marche. Progressivement, elle prend l'aspect d'une masse multinodulaire, localisée au niveau de l'arche longitudinale médiale de la voûte plantaire. De tels nodules peuvent adhérer à la peau et aux muscles profonds, devenant ainsi fixes et encore plus douloureux. Une douleur franche s'observe dans 30 % des cas. Il n'existe pas de rétraction des tendons fléchisseurs des orteils. Habituellement, elle est observée chez des patients adultes (50 à 60 ans) de sexe masculin, mais certains cas ont été également observés chez des sujets

jeunes. La fibromatose plantaire évolue en trois stades : – une intense prolifération de fibroblastes est observée. – la formation de plusieurs nodules est rencontrée.

– il y a maturation du collagène et apparition d'une rétraction fibreuse.

À l’IRM, on observe une masse d'aspect hétérogène avec intensité de signal égale ou légèrement supérieure à celle du muscle en T1 et en T2. Les images en T2 sont en relation avec son stade évolutif :

– la phase proliférative, riche en cellules, présente une haute intensité de signal.

– la phase d'involution ou de fibrose est caractérisée par une image à basse intensité de signal.

De plus, l'imprégnation en gadolinium est inversement corrélée au stade de fibromatose ; les stades avancés riches en collagène captent moins le produit de contraste par rapport aux stades initiaux, riches en cellules.

Si la lésion devient symptomatique, il peut être fait usage de chaussettes spéciales pour réduire ou éliminer la douleur. Si la lésion est volumineuse et étendue, l'exérèse chirurgicale est préférée par une voie d'abord médiale plantaire en S italique évitant toutes les zones potentiellement soumises à la charge entourant un os proéminent. Il faut éviter un abord médial pour ne pas endommager la vascularisation veineuse plantaire. La récidive est fréquente (50 à 65 % des cas) si le nodule est réséqué de façon inadéquate, c'est pourquoi il est nécessaire de le distinguer de l'aponévrose normale et de procéder à son excision en bloc de façon large. La récidive n'est pas seulement due à l'éventuel tissu fibreux résiduel laissé en place au niveau du site chirurgical, mais aussi par la possibilité qu'une autre partie de l'aponévrose plantaire saine subisse une altération proliférative semblable.