Anatomie de l'avant-pied

2.1. De l'anatomie du premier rayon

Le 1er métatarsien forme l'un des éléments osseux fondamentaux de l'arche médiale du pied. Articulé en avant avec la phalange proximale de l'hallux, il rencontre en arrière, au niveau de l'articulation de Lisfranc, la surface articulaire distale du 1er cunéiforme. À cet endroit, la base du 1er métatarsien est munie d'une surface articulaire de forme triangulaire à sommet plantaire.

À sa base, le métatarsien reçoit les fibres d'insertion terminales du tendon du muscle long fibulaire.

La surface articulaire distale du 1er métatarsien a la forme d'une trochlée asymétrique et s'articule d'une part, avec la base de la phalange proximale de l'hallux et d'autre part, avec les osselets sésamoïdes médial et latéral.

Les sésamoïdes reçoivent par ailleurs, sur leurs bords abaxiaux, les insertions asymétriques des muscles intrinsèques du pied. Le sésamoïde latéral rassemble en effet sur son bord latéral l'insertion des deux puissants chefs oblique et transverse du muscle adducteur de l'hallux, auxquelles s'ajoute encore le tendon distal du chef latéral du muscle court fléchisseur de l'hallux. De façon analogue mais asymétrique, le sésamoïde médial offre sur son bord médial un point d'insertion au tendon distal du chef médial du muscle court fléchisseur de l'hallux, et à celui, unique et robuste, du muscle abducteur de l'hallux. (Figure 14)

Figure 14 : Insertions des muscles intrinsèques de l'hallux sur l'appareil sésamoïdo-phalangien. Vue plantaire de la colonne articulaire distale du premier rayon droit. La disposition asymétrique des tendons distaux des muscles abducteur (ABH), court fléchisseur (CFH) et adducteur (ADH) de l'hallux sur les osselets sésamoïdes médial (M) et latéral (L) sont de nature

à déséquilibrer l'articulation métatarsophalangienne du premier rayon. Une fois la déstabilisation esquissée, elle peut être accentuée ou pérennisée par la corde tendineuse du

muscle long fléchisseur de l'hallux (LFH). (Illustration de Benoit Lengelé)

2.2. De l'anatomie des rayons latéraux

Les 2e et 3e métatarsiens constituent, côte à côte, un ensemble squelettique rigide doté proximalement de peu de mobilité au niveau de l'articulation de Lisfranc. Les ligaments cunéométatarsiens s'y ajoutent dont le faisceau principal, constituant le ligament plantaire de Lisfranc, s'insère sur la partie distale et plantaire du 1er cunéiforme et se porte obliquement vers la partie plantaire et basale du 2e métatarsien.

Les ligaments cuboïdométatarsiens plantaires et dorsaux offrent par ailleurs davantage de laxité que leurs homologues qui verrouillent les trois premiers rayons. Tous les métatarsiens latéraux, toutefois, sont très solidement reliés entre eux à leur base par des ligaments métatarsiens plantaires, dorsaux et interosseux.

Distalement, les surfaces articulaires couvrant la tête des métatarsiens centraux sont de forme condylaire. Elles s'articulent avec la base de la phalange proximale des orteils qui se prolonge sur son versant plantaire par un puissant fibrocartilage glénoïdien. Appelé plaque

En relation étroite avec le système musculaire intrinsèque longitudinal des muscles lombricaux, interosseux plantaires et interosseux dorsaux, les fibrocartilages glénoïdiens sont en outre reliés l'un à l'autre par le biais du puissant ligament métatarsien transverse profond dorsalement les lames transversales de l'aponévrose distale des extenseurs, et du côté plantaire, les bandelettes sagittales de l'aponévrose plantaire et les poulies fibreuses des tendons fléchisseurs. (Figure 15)

Figure 15 : Eléments anatomiques de la stabilisation axiale et transversale des articulations métatarsophalangiennes des rayons centraux et latéraux.

Vue plantaire des deuxième (O2) et troisième (O3) rayons du pied droit. Transversalement, la stabilité des articulations métatarsophalangiennes est assurée par les ligaments transverses métatarsiens profonds (LTMP), en continuité avec les plaques plantaires (PP) et les poulies A1,

des gaines fibreuses (GF) des tendons des muscles long (LFO) et court fléchisseurs des orteils (CFO). Longitudinalement, elle est renforcée par les faisceaux fibreux des ligaments collatéraux

(LC), par des bandelettes sagittales (BS) issues des bandelettes prétendineuses de l'aponévrose plantaire (BPT) et par des tendons terminaux des muscles lombricaux (L), interosseux dorsaux

(IOD) et interosseux plantaires (IOP). Les expansions aponévrotiques de ces derniers se terminent en dossières (DE) sur les tendons du muscle long extenseur des orteils (LEO) qui

croisent le versant dorsal de chaque articulation. (Illustration de Benoit Lengelé)

2.3. Des muscles interosseux et lombricaux

Figure 16 :Coupe frontale passant par l'avant-pied droit mettant en évidence la disposition spatiale des muscles intrinsèques dans les diverses loges

Délimitées par le cloisonnement des aponévroses dorsales (ADP) et plantaires (AP). La loge plantaire médiale contient les muscles court fléchisseur (CFH), abducteur (ABH) et adducteur de l'hallux (ADH) ainsi que les tendons distaux des muscles long fléchisseur de l'hallux (LFH) et

tibial antérieur (TA). La loge plantaire latérale abrite les muscles court fléchisseur (F5) et abducteur (AB5) du cinquième orteil, ainsi que la terminaison du muscle court fibulaire (CF). La loge plantaire moyenne est occupée par les muscles lombricaux (L), carré plantaire (CP) et court fléchisseur des orteils (CFO) et traversée par les tendons extrinsèques du muscle long fléchisseur des orteils. Les espaces interosseux sont comblés par les interosseux dorsaux (IOD) et

plantaires (IOP). La loge dorsale, enfin, rassemble sur deux plans successifs les tendons extenseurs extrinsèques (LEA, LEH) et le muscle court extenseur des orteils (CEO). (Illustration de Benoit Lengelé)

Figure 17 : Coupe sagittale menée au travers du second espace interossseux du pied gauche. Illustration redessinée d'après Bojsen-Moller et Flagstad.

Vue médiale de synthèse destinée à mettre en évidence la terminaison des fibres longitudinales de l'aponévrose plantaire qui se perdent à la profondeur des téguments et des bandelettes sagittales (BS). Les fibres transversales se rassemblent en surface et en profondeur pour donner

naissance aux ligaments transverses métatarsiens superficiel (LTMS) et profond (LTMP), ainsi qu'au ligament transverse interdigital (LTID). S'y ajoutent les fibres verticales (FV) de l'aponévrose isolant les paquets adipeux, ainsi que la terminaison des tendons extenseurs (LEO,

CEO), fléchisseurs (LFO, CFO) et les dossières des intrinsèques (DIS, IO) identifiées selon le même légendage que dans les figures précédentes.

2.4. De la vascularisation de l'avant-pied

Figure 18 : Vascularisation artérielle du dos du pied droit.

Les artères du dos du pied dérivent toutes de l'artère dorsale du pied (ADP), issue de l'artère tibiale antérieure (ATA). Celle-ci donne naissance à l'artère tarsienne latérale (ATL) et à l'artère arquée (AA) d'où se détachent les artères métatarsiennes dorsales (AMTD) et digitales

dorsales (ADD) des orteils. Le dos des dernières phalanges des orteils est vascularisé par des rameaux dérivant des vaisseaux plantaires issus de l'artère tibiale postérieure (ATP). Le pédicule du muscle court extenseur des orteils (CEO), dérivé de l'artère tarsienne latérale, peut

être levé sur de multiples pivots anastomotiques situés dans chacun des espaces intermétatarsiens.

Vascularisation plantaire

Figure 19 :Vue plantaire de ma vascularisation artérielle de la plante du pied droit détaillant les branches ostéo-articulaires se distribuant à l'hallux et aux rayons latéraux.

L'artère tibiale postérieure (ATP), alimente, par les artères plantaires médiale (APM) et latérale (APL), l'arcade plantaire (AP) dont naissent les artères métatarsiennes plantaires (AMTP) puis

les artères digitales plantaires (ADP). D'ordinaire, l'artère plantaire médiale est grêle et se termine sous la forme d'une branche profonde (BP) qui rejoint l'arcade. Elle présente souvent

une branche cutanée superficielle (BS) et, occasionnellement, détache vers l'artère plantaire latérale une arcade plantaire superficielle (APS) inconstante. Aux deux extrémités des espaces

intermétatarsiens, le réseau plantaire envoie de nombreux rameaux communicants vers le réseau dorsal. Il donne naissance ensuite à de nombreuses branches interosseuses, musculopériostées ou articulaires, qui assurent la vascularisation segmentaire des métatarsiens

et des phalanges, dont le respect chirurgical est d'importance dans la pratique des ostéotomies de l'avant-pied.

2.5. Des nerfs de l'avant-pied

Figure 20 : Vue plantaire du pied droit illustrant le trajet et la distribution des nerfs plantaires. Redessiné d'après Hovelacque. L'innervation de la plante du pied dépend des nerfs plantaires

médial (NPM) et latéral (NPL), branches terminales du nerf tibial (NT). L'anastomose récurrente qui les réunit fréquemment, décrite par Hovelacque (AH), revêt une importance

particulière dans la pathogénie et le traitement chirurgical du pseudonévrome de Morton (Illustration de Benoit Lengelé)