Lésions pseudotumorales Kyste anévrismal [20]

Le kyste anévrismal constitue 6,4 à 7,7 % des tumeurs du pied. Parmi l'ensemble des kystes anévrismaux, 5 à 9 % se localisent au pied. L'incidence du kyste anévrismal au pied est plus faible (4,1 %). Tous les os du pied peuvent être le siège d'un kyste anévrismal, mais l'arrière-pied et les métatarsiens sont les plus fréquemment impliqués. Situés au calcanéus, ils se localisent préférentiellement au niveau de la grande tubérosité, pour le talus dans le corps et souvent intéressent la totalité des métatarsiens [1].

anévrismal est sous-périosté avec une ostéolyse rétromalléolaire ou pré-achilléenne qui érode la face externe de la corticale avec des limites floues ou lobulées et nettes, avec une coque de périoste initialement non visible car non ossifiée, puis fine et discontinue pour finir en une couche si épaisse qu'elle simule une corticale amincie. De cette coque périostée naissent parfois des stries radio-opaques perpendiculaires à la corticale. Dans l'atteinte des métatarsiens, le kyste anévrismal prend son origine de façon excentrique au niveau d'une métaphyse et envahit rapidement toute la diaphyse prenant l'aspect d'une lésion centrale. La lésion s'étend selon un mode expansif provoquant un amincissement et une expansion de la corticale. La matrice ne présente pas de calcifications et la présence d'une sédimentation interne n'est pas fréquente. Au scanner et à l’IRM, des niveaux liquidiens sont observés. Le kyste anévrismal peut être confondu avec les tumeurs à cellules géantes, cependant, les patients atteints d'un kyste anévrismal ont un âge inférieur à ceux des patients atteints d'une tumeur à cellules géantes. C'est pourquoi un aspect agressif de la lésion est plus typique des tumeurs à cellules géantes, tandis qu'une érosion de la corticale externe est plus caractéristique du kyste anévrismal. Un cloisonnement interne est présent dans les deux lésions. Dans le kyste anévrismal, les limites sont nettes et lobulées, tandis que dans les tumeurs à cellules géantes, elles apparaissent plus volontiers mal définies. La croissance du kyste anévrismal engendre l'expansion avec amincissement de la corticale, tandis que pour les tumeurs à cellules géantes, la corticale est criblée ou rompue. Une coque scléreuse périphérique et des niveaux liquidiens sont plus typiques du kyste anévrismal, tandis qu'une fracture pathologique ou un envahissement articulaire sont plus fréquemment observés dans la tumeur à cellules géantes [10]. De plus, le scanner montre que le kyste anévrismal a une densité supérieure à 25 UH (unités Hounsfield), tandis que le kyste osseux est inférieur à 20 UH, les lésions fibreuses supérieures à 70 UH et les lipomes de même intensité que la graisse. Le kyste anévrismal au niveau du pied a une croissance lente, il se développe rapidement dans de rares cas en simulant une néoplasie maligne.

Le traitement électif est le curetage avec utilisation d'adjuvants locaux et de greffes osseuses qui permettent presque toujours d'obtenir la guérison de la lésion même s'il persiste un risque de récidive de 15 %. Au niveau des métatarsiens, des résections à marges amples

survenue de récidives. Au niveau du pied, l'embolisation et la radiothérapie ne sont pas utilisées à cause du haut risque de complications.

Figure 42 : Exemple de kyste anévrismal du talus.

a. Le kyste anévrismal apparaît sur les radiographies par une ostéolyse pure, à limites nettes, qui amincit et souffle la corticale.

b. La résonance magnétique montre très clairement l'extension de la lésion et la présence de niveaux liquidiens qui sont très suggestifs de ce type de lésion.

(Les tumeurs au niveau du pied R. Casadei, A. Raimondi, D. Donati, M. Mercuri Ch : 48)

Kystes osseux essentiel : [30]

L'incidence exacte des kystes osseux du pied n'est pas facile à établir car de telles lésions sont souvent découvertes fortuitement. Elles ne donnent pas de douleurs et ne sont pas opérées. Le kyste osseux du pied prédomine chez l’adolescent. La majorité des cas rapportés se localisent au calcanéus puis aux métatarsiens. Le kyste osseux a un aspect radiologique d'ostéolyse pure, ovalaire, à limites nettes et sclérotiques. Le Scanner et l’IRM montrent une cavité pleine de liquide entourée d'une membrane. La découverte est fortuite lors d'examens radiologiques réalisés pour un traumatisme ou une douleur au pied d'une autre nature. La fracture pathologique est exceptionnelle et on ne met jamais en évidence de tuméfaction. Au niveau des sites calcanéens, le kyste osseux peut difficilement être confondu avec une autre pathologie. En effet, le pseudokyste est une raréfaction osseuse triangulaire, n'étant pas entourée d'une bordure scléreuse à marges plus irrégulières et floues [1-11] et le lipome

osseux du calcanéus, outre ses aspects similaires au kyste osseux, présente un noyau central sclérotique de graisse nécrotique. Le scanner montre une densité typiquement graisseuse plutôt que liquidienne. Le kyste osseux du calcanéus n'a pas une évolution similaire aux autres kystes osseux. Il ne répond pas à la thérapie cortisonique et ne nécessite aucun traitement.

L’atteinte des os métatarsiens se rapproche de celle des os longs avec l’aspect de lyse homogène bien limitée avec une tendance plus accrue d’expansion des corticales et de fractures pathologiques. La localisation métatarsienne répondrait mieux au traitement par corticoïdes locaux (Référence Pr Dendane)

Figure 43 : Kyste osseux essentiel métaphyso diaphysaire proximal du 2 ème métatarsien chez un enfant de 6 ans.

(Photo de Pr Dendane M.A.) Granulome éosinophile [20]

Le granulome éosinophile du pied est exceptionnel, il représente seulement 0,8 % des tumeurs primitives du pied. De plus, seuls 1 à 1,4 % de tous les granulomes éosinophiles se localisent au pied. Ils prédominent chez l'enfant de sexe masculin. Cette lésion provoque toujours une douleur et une tuméfaction évidente. Radiologiquement, il peut simuler une tumeur maligne du fait de la présence d'une ostéolyse infiltrante, très agressive, avec une réaction périostée intense mieux visualisée dans les os tubulaires que dans les os du tarse, à

franchement bénigne par la présence d'une ostéolyse pure, à limites nettes, lobulées, avec une bordure scléreuse, une corticale peu soufflée ou amincie et une matrice non minéralisée [1]. Face à ce type de lésion, il faut toujours considérer la possibilité qu'il y en a d'autres au niveau du squelette constituant ainsi une forme diffuse. Pour cette raison, il est indispensable de toujours réaliser une scintigraphie osseuse « total body » et un contrôle du thorax et des viscères pour exclure des formes systémiques. Le granulome éosinophile a une évolution rapide, ce qui va à l'encontre d'une guérison spontanée. Une simple infiltration de cortisone provoque en 6 à 12 mois l'arrêt de l'évolution, puis la restructuration des foyers d'ostéolyse. Dans les formes diffuses, un traitement cortisonique et antiblastique systémique est nécessaire.

Dysplasie fibreuse [20]

La dysplasie fibreuse du pied est très rare. Elle constitue seulement 1,2 % des tumeurs primitives. Seuls 1,2 à 4,3 % des dysplasies fibreuses monostotiques intéressent le pied. Des cas sporadiques ont été décrits dans tous les os du pied. Parmi les patients avec une dysplasie fibreuse polyostotique, 73 % présentent des lésions des métatarsiens, 61 % des phalanges et 30 % des os du tarse. La lésion peut être découverte accidentellement mais, le plus souvent, le patient a une douleur due aux microfractures, surtout si les néoformations intéressent une structure osseuse portante. En plus de la douleur, une tuméfaction peut être observée et se développe parfois rapidement, simulant une tumeur maligne. Le diagnostic est simple s'il s'associe à d'autres déformations osseuses dans les formes polyostotiques. Des « taches café au lait » de couleur brune sont présentes sur la peau, à contours irréguliers et de formes géographiques. Radiologiquement, la dysplasie fibreuse apparaît comme une ostéolyse avec des corticales amincies et soufflées, à limites nettes. La matrice peut être « en verre dépoli » ou plus sclérotique, franchement lytique parfois cystique, avec des petites calcifications en anneaux similaires aux lésions cartilagineuses. Un allongement et un élargissement des métatarsiens et des phalanges peuvent être observés [1]. La lésion a une croissance lente qui tend à s'arrêter après la puberté et ne sera traitée que si elle est symptomatique à l'âge adulte.