Tant sur le plan de la santé publique que budgétaire, ces trois familles de pathologie font peser une charge importante aussi bien en termes d’années de vie perdues en bonne santé, que de dépenses publiques, dont la croissance dépasse largement celle de l’Ondam sur les dernières années.
Le poids de ces pathologies s’apprécie particulièrement au regard de la mortalité prématurée. Elle est particulièrement élevée chez les hommes en France. Selon la définition de l’Insee (décès avant 65 ans20, cf. annexe 3), 19 % des décès (118 69021 décès sur 619 286) rentrent dans cette définition, dont 42 550 décès chez les femmes et 76 140 chez les hommes, soit 1,7 fois plus de décès prématurés chez les hommes que chez les femmes. En tendance, une légère baisse peut être observée chez les hommes et à l’inverse l’indicateur ne se s’améliore plus chez les femmes (hausse du cancer du poumon, hausse des maladies cardiovasculaires).
Les cancers représentent la première cause de mortalité prématurée (40 % en moyenne : 36 % des décès masculins et 47 % des décès féminins) 22, devant les morts violentes23 (17 %) et les maladies cardiovasculaires (12 %). Les pathologies liées à l’alcool représentent 6 % de ces décès prématurés. Cancers et maladies cardiovasculaires représentent ainsi la moitié de ces décès prématurés et très souvent évitables, car accessibles à des mesures de prévention.
Le poids de ces maladies s’apprécie de manière plus fine au-delà de la mortalité prématurée avec la notion d’années de vie perdues en bonne santé, les maladies chroniques se manifestant de plus en plus par des incapacités fortes. Les travaux du « Global Burden of disease » (GBD) en fournissent un bon indicateur.
18 « Diabète et covid 19 : les leçons de Coronado » , Médecine des maladies métaboliques, tome 15 n° 1 février 2021.
19 « Hospitalisations pour covid 19 au 1er semestre 2020 chez les personnes traitées pharmacologiquement pour un diabète en France », Bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH) covid 19 n° 4, 23 mars 2021.
20 Le Haut Conseil de Santé Publique considère que l’âge de 75 ans devrait être celui permettant de caractériser la mortalité prématurée, néanmoins l’Insee poursuit le calcul avec l’âge de 65 ans et l’OCDE avec celui de 69 ans.
21 Cela représente la population d’une ville comme Besançon.
22 Données Eurostat cités dans « Mortalité prématurée », La santé observée dans les pays de Loire, 8 février 2016, ORS Pays de Loire.
23 Il s’agit des suicides et des accidents de la route. Cela concerne essentiellement la tranche d’âge de 18 à 35 ans.
Un standard international sur les causes de mortalité et le poids des maladies dans le monde : Le « Global Burden of Disease »
Le Global Burden of Disease (GBD) est une étude annuelle internationale qui vise à quantifier les effets sur la santé de plus de 100 maladies et blessures dans huit régions du monde (171 pays), en estimant la morbidité et la mortalité selon l'âge, le sexe et la région géographique. Elle s’appuie sur une collaboration de plus de 1 800 chercheurs de 127 pays. Elle est placée sous la direction de l'investigateur principal Christopher Murray à l'Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) de l'université de Washington. Celle-ci met en ligne depuis 2012 les résultats issus des données transmises par chaque pays. Il s’agit d’un standard international sans équivalent et le seul outil permettant une comparaison internationale reconnu par toutes les autorités publiques en matière de santé publique.
L’étude du GBD permet notamment de mesurer l’impact sur l’espérance de vie en bonne santé (Daly’s24) de chacune des grandes pathologies. En 2019, les cancers représentaient 19,74 % des années de vie en bonne santé potentiellement perdues pour les pays d’Europe de l’Ouest contre 21,28 % pour la France. S’agissant des maladies cardiovasculaires la France est en meilleure situation avec 12,82 % des Daly’s pour la France contre un taux de 16,05 % pour les pays d’Europe de l’Ouest.
La France participe à cette étude internationale depuis le début. Elle travaille également à déployer ces méthodes dans le cadre de l’initiative européenne du « European Burden of Disease Network ». Santé publique France et la Cnam ont noué une convention pour mettre en œuvre les méthodes d’estimation permettant de mesurer le nombre d’années de vie perdues. Il se base sur les données du centre d’épidémiologie sur les causes médicales des décès (CépiDC) en matière de causes médicales de mortalité, dont les dernières disponibles datent de 2016. Les premiers résultats de ces travaux ont été publiés dans le rapport charges et produits pour 2022 publié fin juin 2021, et font apparaitre entre 7,3 millions et 10 millions d’années de vie perdues, selon l’hypothèse retenue en terme d’espérance de vie. Les cancers représentent 35 % de ces années de vie perdues et les maladies de l’appareil circulatoire 18 %. Ces deux causes représentent près de la moitié des années de vie perdues.
L’enjeu pour la France, au regard de ces travaux internationaux, est de décliner au niveau régional et local cette analyse, comme l’agence anglaise Public Health England l’a fait. Ceci constituera un puissant levier de ciblage et donc d’efficience de la politique de prévention.
Les dépenses de l’assurance maladie obligatoire liées à ces trois pathologies représentent un montant de 47 Md€, en progression de 16 % sur la période 2015- 2019. Leur croissance est supérieure à celle de l’Ondam (+ 10 %). Si l’écart entre ces deux taux se maintient dans les années à venir, ces pathologies risquent donc à terme de mobiliser une part croissante de l’évolution annuelle de l’Ondam : la hausse des dépenses liées à ces trois pathologies représentait 33 % de l’évolution annuelle de l’Ondam en 2015, et 41 % en 2019. Il y a donc dans les actions de prévention de ces trois pathologies, un enjeu de maitrise de la trajectoire des dépenses d’assurance maladie de moyen et long terme.
24 Disability adjusted life years : il s’agit de l’espérance de vie corrigée de l’incapacité, à savoir la mesure de l’espérance de vie diminuée du nombre d’années de vie « perdues » à cause de la maladie, du handicap ou d’une mort précoce.
Tableau n° 3 : dépenses d’assurance maladie pour les trois grands groupes de pathologie
en Md€ (tous régimes) 2015 2016 2017 2018 2019 Evol.
19/15
Cancers 16,3 17,1 18,2 19 20,1 23 %
Diabète (I et II) 7,8 7,7 8 8,2 8,6 10 %
Maladies cardiovasculaires 16 16,4 17 17,3 17,9 12 % Total périmètre de l'enquête 40,1 41,2 43,2 44,5 46,6 16 % Montant Ondam (réalisé) 181,8 185,1 190,7 195,2 200,3 10 %
% dans les dépenses de l'Ondam 22 % 22 % 23 % 23 % 23 % Hausse annuelle des dépenses
des 3 pathologies en Md€ 1,1 2 1,3 2,1
Hausse annuelle de l'Ondam 3,3 5,6 4,5 5,1
Part de la hausse annuelle des trois pathologies
dans celle de l'Ondam 33 % 36 % 29 % 41 %
Source : Cnam, rapport Charges et produits cartographie des dépenses pour 2022 – version juillet 2021 (tous régimes) Note : Champ : régime général (y compris sections locales mutualistes) extrapolé à l’ensemble des régimes. Cartographie version juillet 2021 (G8)
La prise en charge des cancers explique la majeure partie (+ 23 %) de cette hausse, avec une progression de 0,6 Md€ à 1 Md€ chaque année sur cette période. Au-delà de la hausse des effectifs dans cette pathologies, les innovations thérapeutiques (comme les immunothérapies, les CAR T Cells25) ont fait croître le coût des prises en charge de 16 %, celui-ci passant de 5 155 € par patient et par an en 2013 à 5 979 € en 201826.
Pour les maladies cardiovasculaires comme pour le diabète, la progression des effectifs explique à elle seule l’essentiel de la croissance des dépenses. Le coût annuel par patient est resté stable pour le diabète et a même baissé de 3 % pour les maladies cardiovasculaires sous l’effet de la baisse des prix de certains médicaments. La tendance haussière devrait se poursuivre dans les prochaines années selon l’assurance maladie : des taux moyens de croissance annuelle des dépenses liées à la prise en charge de ces pathologies compris entre 1,7 % par an pour les cancers, 2,3 % pour le diabète et 2,5 % par an pour les malades cardiovasculaires, sur la période 2018-202327.
25 Les CAR-T cells (pour cellules T porteuses d’un récepteur chimérique) sont des thérapies géniques. Ces nouveaux traitements – utilisés pour le moment en onco-hématologie – sont fabriqués à partir des lymphocytes T du patient qui, une fois modifiés génétiquement et réinjectés, sont capables de reconnaitre et de détruire spécifiquement les cellules cancéreuses. Ils sont administrés en une injection unique (Haute Autorité de santé).
26 Cnam, rapport Charges et produits pour 2021 (juillet 2020).
27 Source : Cnam, Rapport charges et produits pour 2021 (juin 2020).