Les inégalités sociales de santé et la mortalité prématurée qu’elles induisent ne se répartissent pas de façon homogène sur le territoire. Les inégalités territoriales en matière de prévention révèlent aussi la difficulté d’accès aux professionnels de santé, ce qui peut renforcer l’éloignement des interventions de prévention de certaines populations. Pour être efficientes, les politiques de santé publique doivent chercher à mieux identifier ces territoires et y affecter des moyens de prévention renforcés.
L’élargissement géographique des régions a rendu les résultats des analyses épidémiologiques plus « homogènes » entre les régions, mais a masqué les disparités infra-régionales. Seules quelques régions cumulent des hauts niveaux de facteurs de risque ou des incidences de pathologies chroniques élevées et se différencient des autres : il s’agit de l’outre-mer et des Hauts-de-France. Pour les autres, les échelles départementales - et infra-départementales avec la notion de territoires de santé - apparaissent plus précises et pertinentes en termes d’analyse.
Certains indicateurs, comme la prévalence du diabète traité pharmacologiquement et des maladies cardiovasculaires, sont typiques de la carte de ses inégalités territoriales. Ils sont d’ailleurs liés, car nombre de diabétiques développent des maladies cardiovasculaires.
1 - De fortes inégalités dans la répartition territoriale des maladies neuro-cardio- vasculaires
Les maladies NCV se caractérisent par de fortes inégalités sur le plan territorial. Santé publique France a mené une étude au niveau départemental sur la mortalité prématurée de l’ensemble des maladies cardiovasculaires sur la période 2013-2015. Les auteurs de l’étude constatent que la carte de cette mortalité recoupe celles des facteurs de risque évitable45.
Cette surmortalité concerne essentiellement le Nord, le Nord Est et les régions ultramarines. Les chiffres des départements ultra-marins sont très au-dessus de la moyenne nationale (+ 50 % environ) et plusieurs départements de la région des Hauts de France ont des écarts à la moyenne nationale très élevés : le Pas de Calais, l’Aisne, le Nord, comme ceux de la
44 Santé publique France, BEH n° 20-21, « Évaluation coût-efficacité de la prise en charge à 100% du sevrage tabagique par l’assurance maladie », 28 mai 2013 : « Une politique globale incitant tous les fumeurs à arrêter de fumer présente l’avantage d’aider également les personnes les plus dépendantes, lesquelles sont généralement les plus socialement défavorisées et, par voie de conséquence, les plus susceptibles d’échouer. En prenant en compte ces arguments socio-économiques ainsi que les résultats d’efficience favorables de notre étude, la couverture publique des programmes médicaux d’aide à l’arrêt apparaît être une décision politique efficiente pour le maintien de l’équité d’accès aux soins dans notre société ».
45 Santé publique France, BEH n° 24, « Disparités potentielles d’années de vie perdues par mortalité prématurée en France (2013-2015) », 29 septembre 2020.
région Grand Est : les Ardennes, la Meuse et l’Aube. D’autres départements en dehors de ces régions présentent également des taux très défavorables : la Lozère et surtout la Nièvre.
Les difficultés d’accès aux professionnels de santé, et plus largement aux intervenants de prévention, ont été identifiées comme des causes des inégalités tant territoriales que sociales de santé. L’implantation des médecins généralistes apparaît en miroir des inégalités de santé territoriales et sociales. Les travaux d’un géographe de la santé ont identifié 398 cantons prioritaires sur 3 735 (avant la réforme de 2016) présentant à la fois une surmortalité prématurée supérieure à la moyenne nationale et une densité de médecins généralistes inférieure de plus d’un quart à la moyenne nationale. Leur implantation correspond en grande partie à la région des Hauts-de-France, à la Normandie, l’Yonne, l’Aube et la Nièvre46. D’autres études ont démontré que les actes pratiqués dans ces zones sous-denses étaient différents de ceux des zones où les médecins ne manquaient pas ou moins47, elles ont mis en évidence des temps de consultation plus courts et des prescriptions de soins paramédicaux moindres, faute de professionnels non médicaux installés également pour les réaliser. Cette difficulté de pouvoir accéder facilement à un médecin peut ainsi conduire à des pertes de chance en terme de dépistage, à un suivi vaccinal moindre ou à une prévention secondaire moins rigoureuse.
2 - Un constat similaire s’agissant du diabète
Le diabète affecte plus particulièrement les mêmes territoires que les maladies cardiovasculaires, avec quelques différences. Au niveau départemental, la Seine-Saint-Denis présente un taux standardisé 1,5 fois plus élevé que sur l’ensemble du territoire, le Val-d’Oise (1,3 fois), le Pas-de-Calais (1,3 fois), l’Aisne, le Nord et les Ardennes (1,2 fois). La prévalence du diabète était 1,4 fois plus élevée chez les hommes résidant dans les communes métropolitaines les plus défavorisées que chez ceux des communes métropolitaines plus favorisées. Ce ratio était de 1,7 pour les femmes48.
46 Fehap, « Les centres de santé : une géographie rétrospective » Emmanuel Vigneron, 2014.
47 « Comportements et pratiques des médecins : exercer dans les zones les moins dotées, cela fait-il une différence ? », Revue française des affaires sociales, 2019/2 pages 213 à 219.
48 Santé publique France, « Le poids du diabète en France. Situation épidémiologique », novembre 2018.
Carte n° 1 : taux de prévalence du diabète traité pharmacologiquement
Source : Santé publique France, observatoire cartographique Géodes
Dans les départements, régions et territoires d’outre-mer, la situation est bien plus défavorable qu’en métropole : ces départements enregistraient les taux de prévalence standardisées encore plus élevés, notamment en Guyane (9,7 % en 2017), Guadeloupe (10,3 %) et à la Réunion (11,2 %). À structure d’âge égal, les taux sont deux fois plus élevés à la Réunion, 1,8 fois en Guadeloupe et 1,7 fois en Guyane. Ces chiffres sont en outre vraisemblablement sous-estimés car, comme déjà indiqué, de nombreux diabétiques ne sont pas diagnostiqués.
Une situation en outre-mer toujours très dégradée, qui représente un enjeu majeur de prévention.
La Cour des comptes a publié en 2016 un rapport public thématique intitulé « La santé outre-mer : une responsabilité de la République »49. Les constats épidémiologiques et sociaux réalisés n’ont pas connu d’améliorations substantielles depuis, s’agissant des maladies envisagées dans le cadre de cette enquête. Conformément aux recommandations de la Cour, la LMSS de 2016 a modifié la rédaction de l’article L. 1411-11 du code de la santé publique (CSP) pour rendre obligatoire la définition d’une stratégie nationale de santé spécifique à la santé outre-mer, associée à une programmation pluriannuelle des moyens. Au sein de celle-ci, figurent un axe prévention qui vise une meilleure connaissance épidémiologique des pathologies qui affectent les populations ultra-marines, et un autre sur la prévention du diabète et des cancers.
49 Cour des comptes, rapport public thématique, « La santé dans les outre-mer : une responsabilité de la République » mars 2016, disponible sur www.ccomptes.fr.