Le transfert définitif ou provisoire de tâches du personnel médical vers le personnel paramédical est un enjeu important du déploiement de la prévention en France en ce qu’elle permet de multiplier ses acteurs.
Nombre d’actes à visée préventive restent en effet réglementairement l’exclusivité des médecins. Depuis une dizaine d’années, un mouvement vise à diffuser des pratiques vers d’autres professionnels de santé.
1 - Accélérer la montée en puissance des nouveaux métiers : les infirmiers de pratique avancée et les assistants médicaux.
Deux catégories nouvelles de personnels de santé peuvent participer davantage qu’aujourd’hui aux actions de prévention :
- l’infirmier en pratique avancée (IPA), outre une compétence élargie en matière de diagnostics et prescription dans certains domaines, est susceptible de jouer un rôle déterminant en matière de prévention secondaire et d’éducation thérapeutique ;
- l’assistant médical devrait avoir un rôle clé dans le recueil des données sociales et physiologiques du patient, son suivi vaccinal, ses rappels, l’insertion du patient dans des campagnes nationales, dans le champ de la prévention primaire.
Le métier d’IPA a été défini dans l’arrêté du 12 août 2019174, autour de six champs d’activités dans pour quatre domaines175. En matière de prévention, ce nouveau métier est compétent pour les trois catégories de prévention, mais les actions à visée préventive que les infirmiers de pratique avancée exercent en pratique relèvent principalement de la prévention secondaire et tertiaire. Celle-ci intervient une fois la pathologie diagnostiquée, en complément de la prise en charge médicale.
La profession d’assistant médical a été créée et autorisée par l’article 67 de la loi du 24 juillet 2019, qui dispose que les assistants médicaux n’exercent pas illégalement la médecine pour les actes réalisés sous l’autorité d’un médecin et pour lesquels ils ont reçu une formation176. L’objectif premier est de redonner du temps aux médecins en les déchargeant de tâches ne relevant pas directement du soin, et qui pourront être effectuées par les assistant médicaux.
L’avenant n° 7 à la convention médicale signé le 20 juin 2019 a précisé le profil de ces assistants (secrétaires médicales, aides-soignants, infirmiers) et leur rôle. Au 19 février 2021, la Cnam recensait près de 1 721 contrats signés, sur les 4 000 annoncés en 2018 : plus de 82 % concernaient des médecins généralistes et plus de 54 % des structures (centre de santé, maison de santé pluri-professionnelle, etc.) opérant dans des zones sous-denses. La Cnam prend en charge ces assistants de façon pérenne et évolutive. Parmi les premiers contrats, le profil des secrétaires médicales était dominant, à 57 %.
Ces professionnels ont vocation, à l’instar de ce qui se fait dans la plupart des pays comparables, à assister le médecin dans un certain nombre de tâches d’accueil du patient, de
174 Arrêté du 12 août 2019 modifiant l'arrêté du 18 juillet 2018 relatif au régime des études en vue du diplôme d'État d'infirmier en pratique avancée.
175 Les quatre domaines sont : 1) pathologies chroniques stabilisées-prévention et poly-pathologies courantes en soins primaires pour huit pathologies dont le diabète, la BPCO, et la maladie d’Alzheimer) oncologie et hémato-oncologie 3) maladie rénale chronique, dialyse, transplantation rénale 4) psychiatrie et santé mentale.
176 Article L. 4161-1 du CSP issu de la loi n° 2019-774 du 24 juillet 2019 (extrait) : « Les dispositions du présent article ne s'appliquent pas aux étudiants en médecine ni aux sages-femmes ni aux pharmaciens biologistes pour l'exercice des actes de biologie médicale, ni aux pharmaciens qui prescrivent des vaccins ou effectuent des vaccinations, ni aux physiciens médicaux, ni aux infirmiers ou garde-malades qui agissent comme aides d'un médecin ou que celui-ci place auprès de ses malades, ni aux détenteurs d'une qualification professionnelle figurant sur une liste fixée par arrêté du ministre chargé de la santé et exerçant, dans la limite de leur formation, l'activité d'assistant médical, ni aux auxiliaires médicaux exerçant en pratique avancée en application de l'article L. 4301-1, ni aux personnes qui accomplissent, dans les conditions prévues par décret en Conseil d'État pris après avis de l'Académie nationale de médecine, les actes professionnels dont la liste est établie par ce même décret ».
préparation de la consultation et d’information du patient. Leur rôle pourrait être décisif dans la facilitation du ciblage des patients en matière de prévention. Le recueil de données sociales (modes de vies, logement, personnes aidantes potentielles, etc.) ou physiologiques (poids, taille, prises de mesures automatisées) dans les systèmes d’information constitue le préalable à la dispensation de conseils adaptés par le médecin, au-delà du gain de temps. Il est envisagé qu’ils aident également au suivi vaccinal des patients et, le cas échéant, effectuent les rappels téléphoniques nécessaires. Sous l’autorité des médecins, ils pourront notamment relayer de façon pertinente des campagnes nationales auprès des patients, assurer le suivi de la bonne réalisation des examens périodiques qui leur sont prescrits et la coordination administrative avec d’autres professionnels (pharmaciens, biologistes, radiologues infirmiers, etc.). Leur mise en place reste encore à ce jour limitée aux zones en sous-densité médicales, (la patientèle concernée était de 1,4 million de personnes début 2021). Le déploiement du dispositif dépendra notamment de la mise en place des organismes de formation délivrant le CQP (certificat de qualification professionnelle).
Le développement de cette nouvelle profession est un élément clé de la mise en œuvre du concept « aller vers » en facilitant les rappels en terme de dépistage, vaccination et inclusion dans les programmes de prévention. Il doit contribuer au changement d’échelle nécessaire dans le déploiement de la prévention en France.
2 - Dépasser le cadre de l’expérimentation pour les protocoles de coopération entre professionnels portant sur la prévention
Les protocoles de coopération entre professionnels de santé permettent également d’augmenter le nombre des acteurs de la prévention. Ce mouvement est amorcé depuis une dizaine d’années, même si le cadre connaît aujourd’hui des évolutions importantes. Le dispositif des protocoles de coopération entre professionnels de santé a été introduit par l’article 51 de la loi du 23 juillet 2009 dite Hôpital, patient, santé, territoire (HPST), essentiellement sur la base de protocoles locaux, autorisés par l’ARS après avis de la HAS. Certains ont été étendus à l’échelle nationale sous certaines conditions. L’article 66 de la loi du 24 juillet 2019 a créé la possibilité supplémentaire de protocoles de coopération d’origine nationale. Un comité national a été créé pour piloter la mise en œuvre du dispositif. Le nouveau cadre juridique abroge le précédent et, par voie de conséquence, les protocoles autorisés régionalement par les directeurs d’agences régionales de santé. Les anciens protocoles régionaux seront eux-mêmes prolongés dans ce cadre rénové avec l’adoption de la proposition de loi « visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification » actuellement en discussion au parlement, qui définit un nouveau cadre pour les protocoles à venir également177. C’est dans ce contexte global que les protocoles dont les activités dérogatoires ont des objectifs de prévention, peuvent n’être appliqués que par les équipes ayant effectué les démarches d’adhésion avant le 31 décembre 2019.
177 Selon ces dispositions à venir, les professionnels de santé organisées en équipe de soins primaires ou en CPTS pourraient élaborer et mettre en œuvre des protocoles de coopération après les avoir intégrés dans leur projet de santé. Le projet est transmis par l’ARS à la HAS. L’ARS ne l’autorise plus a priori, ni la HAS n’émet d’avis préalable à sa mise en œuvre, mais peut en prononcer la suspension.
Selon la DGOS en septembre 2020, plus de onze protocoles de coopérations (cinq en prévention primaire et six en prévention secondaires, aucun en prévention tertiaire – autorisent des professionnels de soins primaires à réaliser des actes en dehors de leur champ de compétence initial. Les services de santé au travail y ont eu recours pour pallier le manque de professionnels médicaux178. La Cour dans son rapport sur les médecins et le personnel de santé scolaire recommande d’y recourir également pour faire face au sous-encadrement des élèves179. Toutefois, ces modifications souffrent d’une généralisation et d’une évaluation insuffisante.
Celle-ci avait été confiée aux ARS annuellement pour chacun de protocoles. La HAS en assurait la synthèse nationale, compétence transférée désormais au comité national des coopérations interprofessionnelles (CNCI) chargé d’assurer le suivi et l’évaluation des protocoles nationaux.
Le cadre juridique et conventionnel de ces nouvelles pratiques et de ces nouveaux métiers est en train d’être redéfini. Une opportunité s’ouvre donc pour mieux diffuser les programmes et les pratiques de prévention. Le rythme de montée en charge, actuellement très lent, et le nombre d’effecteurs concernés seront déterminants pour l’émergence d’une politique de prévention, à la fois à une échelle significative et de manière plus ciblée.