Facteurs extrinsèques, qui dépendent des conditions environnementales, du milieu dans lequel la personne chute et qui peut être défavorable

Tinetti (2003) a complété cette classification à travers les notions complémentaires de facteurs prédisposants et précipitants : les facteurs précipitants font référence aux agents qui interviennent ponctuellement dans le mécanisme de la chute et qui la déclenchent. Ils peuvent être intrinsèques (comme des circonstances pathologiques qui favoriseraient la chute, état de santé de la personne), comportementaux ou extrinsèques. Ils sont mineurs lorsque les facteurs de risque chroniques prédominent. Les facteurs prédisposants – également nommés Terrain – doivent leur nom au fait qu’ils prédisposent à la survenue d’une chute en raison du déséquilibre qu’ils entraînent. La plupart d’entre eux sont issus du cumul de multiples facteurs de risque dits intrinsèques. Ils sont souvent liés à des maladies chroniques ou au vieillissement, comme par exemple les maladies dégénératives corticales (maladie d'Alzheimer) ou sous-corticales (2ème _{grand groupe d'affections neurologiques).}

L’étude de Ganz et coll. (2007) présente l’intérêt de quantifier le risque de nouvelle chute sur la base d’un

"likelihood ratio" : les facteurs de risque les plus associés à la chute récurrente sont la démence, la peur de

tomber, les troubles de l’équilibre ou les antécédents. Selon les données des études prospectives de cohorte analysées par le NICE, l’existence d’une chute antérieure serait en soi un facteur de risque de récidive. En résumé, la chute du sujet âgé est souvent le résultat d’un processus aux facteurs multiples, ce qui la rend si difficile à prédire. Cependant, l’identification de ces facteurs facilite la mise en œuvre de tests d’évaluation du risque de chute.

Le tableau présenté en Annexe 5 recense certains facteurs de risque de chute, les évaluations disponibles pour en certifier la présence chez une personne âgée chuteuse ou non et les interventions actuellement proposées aux patients dans un but de prévention de (re-)chute, reconnues comme efficaces et adaptées (SFGG, 2009)

3.4.2. Evaluation de la posture et de l’équilibre

De nombreuses échelles, tests et algorithmes ont été proposés pour évaluer les capacités d’équilibre et de marche du sujet âgé. Ils sont rarement prédictifs d’un risque de chute car celle-ci est difficile à appréhender par une approche réduite du fait de son caractère polyfactoriel (Tromp et coll. 2001; Tinetti 2003). De plus, leur sensibilité/spécificité est inférieure à 70% (Oliver et coll. 2004) donc ils ne ciblent et ne dépistent pas parfaitement les personnes les plus à risques et leur validité reste à démontrer. Cependant, ces outils sont pertinents pour observer avec une précision sémiologique des anomalies

posturales dans l’objectif d’un diagnostic et d’une prise en charge médicale et réadaptative de qualité. L’évaluation du contrôle postural et de son vieillissement repose actuellement sur deux types d’examens : des tests comportementaux qui évaluent la performance globale du sujet et peuvent servir d’outils de détection (évaluation clinique) et des tests plus « quantitatifs » (évaluation instrumentale).

Evaluation clinique du risque de chute 

Plusieurs recommandations font l’objet d’un consensus professionnel dans la démarche d’évaluation diagnostique d’une personne âgée. Celle-ci se décompose en différentes étapes:

1‐ recours systématique à un interrogatoire (chute l’année précédente ?) 

2‐ recueil de données, évaluation du contexte et des caractéristiques de(s) chute(s) éventuelle(s) (histoire du 

problème  d’équilibre,  conditions  associées  pertinentes,  antécédents  de  chute,  médication,.)  avec  les  problèmes méthodologiques que cela pose au professionnel 

3‐ examen clinique complet (évaluation neuro‐musculo‐squelettique) 

4‐ évaluation  du  contrôle  postural,  des  transferts  fonctionnels  et  des  fonctions  sensori‐motrices.  De 

nombreux  tests  ont  été  développés  comme  le  Berg  Balance  Scale,  Timed  Up  and  Go,  Trunk  Impairment  Scale,  Arm  raising/Forward  Reach,  Step/Tap,  Step‐up,  Weight  shift,  Brunel  balance  assessment,... (Tyson,  2009).  Certains  ont  permis  de  différencier  les  chuteurs  des  non‐chuteurs  (Tinetti,  Stop  Walking  when  Talking,  ou  encore  le  test  unipodal,.) Par  ailleurs,  certains  tests  spécifiques  sont  pertinents  selon  le  problème  identifié  (étude  de  la  fonction  vestibulaire :  manoeuvre  d’Hallpike,  test  de  Romberg ;  du  syndrome  post‐chute :  échelles  FES,  ABC).  D’après  l’expertise  des  cliniciens,  certains  items  doivent  particulièrement susciter l’intérêt: l’équilibre en position assise, l’existence d’une rétropulsion témoignant  d’une  franche  altération  des  aptitudes  posturales;  le  lever  du  fauteuil/retour  assis  qui  met  en  jeu  des  schémas  posturaux  complexes  indispensables  à  l’autonomie;  la  résistance  à  une  légère  poussée  déséquilibrante appliquée en avant/arrière afin d’évaluer la qualité des réactions d’équilibration ou encore  l’aptitude du patient à se relever du sol spontanément.  

Nous souhaitons mettre le projecteur sur le BESTest (Horak et coll. 2009), qui constitue un outil d‘évaluation clinique relativement complet, fiable et validé. Il vise à identifier la contribution de différents mécanismes sous-jacents au contrôle postural, pour mieux comprendre un éventuel déficit fonctionnel. Les concepteurs se basent sur le constat selon lequel il n’existe pas de « système de l’équilibre » mais qu’il repose plutôt sur plusieurs sous-systèmes complexes et indépendants : les contraintes biomécaniques, les limites de stabilité et le sens de la verticalité, les ajustements posturaux anticipateurs et réactifs, l’organisation sensorielle (orientation) et la stabilité au cours de la marche.Ce test repose sur le concept d’interaction cher à Bernstein (1967), appliqué aux résultats de plusieurs travaux mettant en évidence l’effet qu’engendre une contrainte propre à un mécanisme spécifique sur l’équilibre postural. Cet outil présente l’avantage de guider la réhabilitation vers un axe de traitement particulier, ce qui fait souvent défaut aux thérapeutes ; mais l’évaluation cognitive est à améliorer. Sa version simplifiée (le miniBEST présenté en Annexe 6), s’est également montré satisfaisante en termes d’évaluation du risque de chute et de détection de sujets à risque

Evaluation instrumentale 

L’évaluation instrumentale permet de préciser les caractéristiques de l’équilibre en terme de réactions, de référentiel et de stratégies d’équilibration. Néanmoins, ces tests sont en général complexes à mettre en œuvre pour une exploration quotidienne. A côté des plateformes statiques de conception déjà anciennes se sont développées des plateformes dynamiques désormais couplées avec des enregistrements électromyographiques et cinématiques. Les tests quantitatifs se limitent généralement à - l'examen stabilométrique sur plateforme de force qui quantifie les oscillations du sujet au repos

(posturographie statique), ce qui lui confère une valeur prédictive discutable pour l'équilibre dynamique ; ou - à l'Equitest (cf. Figure 23), qui s’il explore avec succès l'équilibre debout dans plusieurs environnements sensoriels présente l’inconvénient d'être un dispositif expérimental lourd, coûteux, éloigné de la réalité et qui ne permet pas de mesurer le mouvement de tout le corps du sujet soumis à une perturbation.

Les tests d’évaluation quantitative du contrôle postural (et/ou de son vieillissement) en condition dynamique sont limités. C'est dire l'intérêt d’être en capacité de mieux caractériser et évaluer les capacités sensori-motrices du sujet âgé mais aussi tout-venant au-vu de l'ampleur que pose le problème du contrôle postural.

Figure 23: Principe du Système Equitest (NeuroCom)

Il permet de mettre en évidence une éventuelle origine sensorielle d’un trouble postural grâce à la manipulation systématique des entrées visuelles, proprioceptives et vestibulaires. Les modifications des paramètres de stabilité sont quantifiées grâce à une plateforme de force.

3.4.3. Interventions pour prévenir la (re-)chute

Après avoir identifié les paramètres laissant présager de futures chutes chez les patients à risques, s’ils paraissent à la fois accessibles à un traitement et susceptibles d’être modifiables et modifiés, la correction d’un facteur de risque (précipitant ou prédisposant) est vivement recommandée. La revue de Ganz et coll. (2007) montre que les interventions multi-factorielles diminuent de 30 à 40% les chutes chez les personnes âgées. L’étude clinique contrôlée de Smulders et coll. (2010) a montré, par un programme de prévention multidisciplinaire, les bienfaits de l’exercice sur des patients souffrant d’ostéoporose et de chutes antérieures (meilleurs confiance en son équilibre, nombre de chutes diminué,.) Il n’existe pas de réponse consensuelle à l’aspect mono vs. multifactoriel de l’intervention, que la chute soit unique ou multiple. Cette absence de consensus provient principalement d’une grande hétérogénéité s’exprimant à différents niveaux : les populations étudiées allant de la personne en bonne santé vivant à domicile aux personnes âgées fragiles institutionnalisées ; les critères de jugement choisis, le temps écoulé entre l’application de l’intervention et la survenue de la première chute ; les interventions elles-mêmes souvent peu décrites ne permettent pas d’identifier si l’effet est dû à la combinaison des composants de l’intervention ou à un effet spécifique de l'un d'entre eux, etc. Concernant les interventions mono-factorielles, certains effets ont été validés sur des PA vivant à

domicile (Gillespie et coll. 2003). Dans ce cas, l’intervention centrée sur la pratique d’une activité physique comportant des exercices posturaux et d’équilibre statique et dynamique profite en particulier aux chuteurs récurrents, mais il reste à préciser la nature exacte et le dosage (durée, intensité, fréquence,.). Au-regard des résultats issus des différentes études, le concept de spécificité propre à l’entraînement sportif nous semble pertinent. En ce sens, un programme de prévention des chutes doit contenir une composante « équilibre », mais comme le pointent Maki et coll. (2008), ils impliquent pour la plupart une modalité de contrôle volontaire/prédictif. Or le contrôle neuronal des mouvements volontaires et des réactions compensatoires évoquées par une perturbation inattendue diffèrent fondamentalement. Mansfield (2007, 2010) ont proposé récemment d’entraîner les réactions compensatoires (telles que la prise d’un pas) à l’aide d’un protocole d’entraînement basé sur des perturbations. Une parenthèse pour souligner ici l’intérêt que suscite actuellement le Taï Chi, cet art martial ancestral d’inspiration taoïste dans le milieu médical occidental (cf. Annexe 7). Soixante essais cliniques sont actuellement répertoriés dans clinical-trials.gov. Beaucoup concernent la prévention des chutes chez les personnes âgées et ont montré son efficacité pour l’amélioration de l’équilibre (Schleider et coll. 2012).

En conclusion de cette partie, nous retiendrons que la détection d’une personne à risque de chute est difficile à établir et les interventions les plus à même de prévenir la survenue d’une nouvelle chute sont variées, même si aucune n’a pour l’instant emporté l’unanimité. La technologie actuelle permet de simuler des perturbations externes couramment rencontrées dans la vie quotidienne, de façon inattendue. Dans ce cadre, notre travail mené sur la « machine à tomber » pourrait apporter une plus- value aux tests cliniques d’évaluation de l’équilibre : ils sont indispensables pour étudier le contrôle postural, mais ne doivent pas seulement être comportementaux. Une analyse quantitative contribuera à mettre en évidence des valeurs prédictives de la (in)stabilité du sujet, afin de détecter des sujets potentiellement à risques (« chuteurs »).