■ Définir les termes sensibilité, spécificité, valeur
prédictive positive, valeur prédictive négative, et décrire leur importance pour les professionnels de la santé et leurs patients
▶
■ Expliquer les compromis entre sensibilité et spécificité
▶
■ Décrire l’effet de la prévalence et de l’incidence sur une valeur prédictive positive
▶
■ Calculer et interpréter la sensibilité, la spécificité, et
la valeur prédictive positive à partir des données d’un
échantillon
Un test de laboratoire idéal devrait identifier toutes les personnes malades comme « positives » et toutes les personnes saines comme « négatives » (voir la Figure 6.1).
Figure 6.1 Un test idéal devrait permettre de distinguer les sujets sains des sujets malades
Cependant, beaucoup de paramètres biologiques (hématocrite, glycémie) génèrent des données continues et les valeurs obtenues pour les personnes saines ou les personnes malades peuvent se chevaucher (voir la Figure 6.2).
vrais positifs vrais négatifs
faux négatifs faux positifs
Figure 6.2 Schéma illustrant comment la valeur seuil d’un test peut affecter sa performance
L’efficacité d’ un test de laboratoire pour l’identification des individus sains et des individus malades peut être évaluée à partir des données du tableau 2 x 2 suivant :
Maladie présente Maladie absente
Tests positifs Vrais positifs (VP) (a) Faux positifs (FP) (b) TOTAL POSITIFS Tests négatifs Faux négatifs (FN) (c) Vrais négatifs (VN) (d) TOTAL NÉGATIFS
À partir de ce tableau, il est possible de calculer les valeurs suivantes qui résument les performances du test : Sensibilité Personnes malades dont le test est positif
Ensemble des personnes malades
VP VP + FN
a (a + c) Spécificité Personnes saines dont le test est négatif
Ensemble des personnes saines
Personnes malades dont le test est positif Ensemble des personnes dont le test est positif
VP VP + FP
a (a + b)
55 ÉVALUATION DE L’ExACTITUDE D’UN TEST
U6
Valeur prédictive négative : % de tests négatifs attribuables à des personnes saines
Personnes saines dont le test est négatif Ensemble des personnes dont le test est
négatif
VN VN + FN
d (c + d)
Pour la plupart des tests de laboratoire, les critères les plus importants sont :
▶▶Sensibilité – ce test permet-il de détecter toutes ou la plupart des personnes malades ?
▶▶Spécificité – le résultat du test exclut-il les individus sains ?
▶▶Valeur prédictive positive – quelle est la probabilité que les personnes dont le test est positif soient réellement malades ?
Afin d’améliorer la sensibilité du test, la valeur seuil peut être abaissée lorsque celle-ci est considérée comme anormale, mais ce déplacement aura pour conséquence une augmentation du nombre de résultats faussement positifs. Inversement, la valeur seuil peut être relevée, afin d’améliorer la spécificité du test, mais sa sensibilité sera réduite et la proportion de faux négatifs augmentera.
Lorsque la valeur seuil est fixée, il faut déterminer la proportion de faux positifs et de faux négatifs.
▶▶Pour diminuer la probabilité d’avoir des faux négatifs, dans des situations où il importe d’agir précocement, le seuil doit être fixé à une valeur faible (sensibilité élevée).
▶▶Dans certains cas cependant, un test positif peut entraîner d’autres analyses ou des traitements qui peuvent exposer le patient à un risque. Dans ces cas, la probabilité des faux positifs doit être réduite en relevant le seuil pour améliorer la spécificité du test, même si cela réduit sa sensibilité.
La sensibilité et la spécificité sont indépendantes de la prévalence d’une maladie. Toutefois une valeur prédictive positive est dépendante de la prévalence, comme le montre la Figure 6.3 :
Figure 6.3 Changement de la valeur prédictive positive en fonction de la prévalence
Exemple
Un nouveau test de diagnostic destiné à déterminer la présence de parasites du paludisme a été utilisé pour tous les patients. La performance du test a été évaluée en comparant les résultats avec ceux obtenus par microscopie (technique de référence).
Les résultats obtenus sont présentés dans le tableau suivant :
Résultats de microscopie (technique de référence)
TOTAL
La relation entre la prévalence d’un état pathologique et la valeur prédictive du test correspondant mérite attention. Réfléchissez à ce qui se serait passé si toutes les personnes venant au service de consultation externe avaient été soumises à un dépistage. Il y aurait eu plus de frottis négatifs, indiquant que ces personnes étaient moins affectées par le paludisme que celles soumises au test précédent. On obtiendrait en effet les résultats suivants :
Résultats de microscopie (technique de référence)
TOTAL
La sensibilité et la spécificité restent les mêmes, mais la valeur prédictive positive et la valeur prédictive négative ont changé. Donc, plus la prévalence est élevée, plus élevée est la valeur prédictive positive.
Inversement, plus la prévalence est faible, plus faible est la valeur prédictive positive.
Plusieurs tests sont parfois utilisés successivement afin de maximiser leur sensibilité et leur spécificité. Par exemple, le test ELISA pour le VIH est très sensible mais peu spécifique. Quand on obtient un résultat positif, le test ELISA doit être suivi d’un test de transfert de Western,
57 ÉVALUATION DE L’ExACTITUDE D’UN TEST
U6 qui est plus spécifique. La répétition du test sur une population dans laquelle la prévalence est
plus élevée améliore également la valeur prédictive du test.
Exercices : sensibilité et spécificité
Une étude a été réalisée pour savoir dans quelle mesure les signes cliniques (fièvre + frissons) du paludisme sont corrélés à la positivité des tests de détection du parasite dans un échantillon d’adultes d’une province de forte endémie palustre (prévalence de 2 %) et d’une province de faible endémie palustre (prévalence de 0,2 %). Dans les deux zones, 98 % des personnes dont le diagnostic (test de la goutte épaisse) indique une parasitémie souffrent de fièvre et de frissons, mais 1 % des patients négatifs pour la parasitémie (test de la goutte épaisse) ont également de la fièvre et des frissons.
Exercice 6.1
a. En utilisant le test de la goutte épaisse comme technique de référence, quelle est la sensibilité des symptômes fièvre + frissons pour la détection du paludisme ?
b. Quelle est la spécificité de ces signes ? Exercice 6.2
Soit une population de 100 000 adultes dans la zone de forte endémie palustre indiquée ci-dessus, calculez les paramètres suivants :
a. Le nombre de personnes qui recevront un traitement chaque semaine, en supposant que tous les patients souffrant de fièvre et de frissons seront traités
b. Le nombre de personnes traitées sans nécessité c. La valeur prédictive positive
d. La valeur prédictive négative Exercice 6.3
Expliquez avec vos propres mots, la signification des valeurs prédictives positive et négative que vous avez calculées.
Exercice 6.4
Voyons ce qui arriverait dans des zones de faible prévalence.
Soit une population de 100 000 adultes dans la zone de faible endémie, calculez les paramètres suivants : a. Le nombre de personnes qui recevront un traitement chaque semaine, en supposant que tous les
patients souffrant de fièvre et de frisson seront traités b. Le nombre de personnes qui seront traitées sans nécessité c. La valeur prédictive positive
d. La valeur prédictive négative